心血管系统急危重症护理常规.doc

心血管系统急危重症护理常规
心血管系统急危重症护理常规
第一节 急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)的严重类型。
1. 紧急处理
（1）病人绝对卧床，保持环境安静，限制探视，减少干扰。
（2）持续鼻导管或面罩给氧，氧流量4~6L/分，病情稳定可改成1~3L/分，逐渐间歇吸氧。
（3）监测：持续监测心电图血压和呼吸的变化，除颤器随时处于备用状态。
（4）建立静脉通道，保持给药途径通畅。
（5）镇痛：尽快解除病人疼痛，可根据医嘱肌内注射哌替啶50~100mg或皮下注射吗啡5~10mg，必要时1~2小时后再注射1次，以后每4~6小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。
2. 再灌注治疗的护理
迅速准确执行溶栓疗法，用药前注意出血倾向，溶栓后严密观察再通指标。
3. 病情观察
（1）持续观察心电图、血压和呼吸的变化，必要时监测肺毛细血管压和静脉压。
（2）尽早发现病情变化
①心律失常：常见为室性心律失常，以发病24小时内最为多见，密切观察心电图有无频发室性期前收缩(>5次/分)，成对出现或短阵室性心动过速，多源性或落在前一次的易损期（R-on-T）等心室颤动的先兆。
②休克：如疼痛缓解而收缩压低于10.7kPa（80mmHg），病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、烦躁不安、尿量减少(20ml/小时)，甚至晕厥，为休克的表现。
③ 心力衰竭：病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀等，重者出现肺水肿。
4. 药物护理
（1）溶栓疗法严格掌握禁忌症、适应症，密切观察出血倾向。
（2）控制休克使用血管活性药物，注意补充血容量，控制输液速度。
（3）在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂，易发生室性心律失常。
5. 饮食护理
在最初2~3天以流质为主，以后根据病情逐渐改为半流质。保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻药。
6. 心理护理
耐心对病人进行必要的解释和鼓励，使其积极配合治疗，减轻恐惧及焦虑感。
第二节 严重心律失常
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度及激动次序的异常。一般根据临床表现和辅助检查来确定危险度，将心律失常分为良性、恶性和潜在恶性。恶性心律失常也称致死性心律失常，发作时症状明显，对血流动力学影响明显，治疗效果不好或不明显或来不及治疗，预后较差。常见的恶性心律失常包括心室扑动及颤动、室性心动过速、高度房室传到阻滞（包括二度II型和三度房室传导阻滞）、窦性停搏和窦性静止。这组病人多有器质性心脏病
1. 协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。
2. 吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。
3. 建立静脉通路，根据医嘱合理用药。
1) 严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。
2) 严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。
3) 必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药。
4. 床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。
5. 如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。
6. 饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。
7. 做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床歇息，以减少心肌耗氧量和交感神经的刺激。
第三节 高血压危象
高血压危象因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。在高血压早期及晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状以及伴有动脉痉挛（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。
1. 按急诊抢救病人一般护理常规
2. 半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。
3. 建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物。
⑴ 迅速降压：一般采用硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔(压宁定)静脉给药，
将血压控制在160/100mmHg较为安全，不必急于将血压完全降至正常。
⑵ 控制抽搐：躁动、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥那等镇静药肌内注
射。
⑶ 降低颅内压：给予脱水药甘露醇和利尿药呋塞米静脉注射，以减轻
脑水肿。
4. 病情观察：动态监护血压及心电图，每15~30分钟测量生命体征1次，密切观察神志、血压、心率变化，观察头痛、呕吐症状有无改善，观察药物的疗效、不良反应，随时调整药物剂量，记录24小时尿量。
5. 做好心理护理和生活护理，去除紧张情绪，避免诱发因素。
6. 防止并发症：防止脑出血、眼底出血、心力衰竭、肾衰竭，做好对症处理。
7. 健康指导：保持情绪稳定，饮食宜清淡，禁食刺激性食物，限制钠盐的摄入（<6g/天），保持大便通畅，排便时避免过度用力。

第四节 急性心力衰竭
急性心力衰竭（AHF）系指由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为急性肺水肿，属严重的急危重症，病人表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率打30~40次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、大汗，听诊双肺满布湿啰音，心率≥100次/分。抢救是否及时合理及预后密切相关。
1. 体位：取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷。
2. 吸氧：高流量鼻导管吸氧或面罩给氧，6~8L/分，并予以30%~50%乙醇湿化吸入。严重肺水肿病人可行气道正压通气或行气管插管机械通气。
3. 迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。
⑴ 吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、
神志障碍、慢性肺部疾病是禁用。
⑵ 速效利尿药：应严格记录出入量。
⑶ 血管扩张药：可选用硝普钠、硝酸甘油，防止低血压发生，维持收
缩压在100mmHg左右。硝普钠应现配现用，避光滴注（最好使用微量泵或输液泵控制速度）。
⑷ 洋地黄类药物：静脉注射时需要稀释推注速度宜缓慢。
⑸ 氨茶碱：对解除支气管痉挛特别有效。
4. 保持呼吸道通畅：观察病人咳嗽咳痰情况，协助病人排痰。
5. 病情监测：严密监测血压、呼吸频率及深度、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。
6. 心理护理：抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任和安全感
7. 做好基础护理及日常护理。
第五节 主动脉夹层
主动脉夹层系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。本病起病凶险，病死率极高。临床特点为突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。
1. 按急诊抢救病人一般护理常规。
2. 休息和活动：急性期绝对卧床休息，减少探视，保持安静。
3. 饮食护理：进食低盐、低脂、清单、易消化的饮食。
4. 严格控制血压和心率：持续心电监护，遵医嘱使用扩血管药物和β
受体阻滞药物，尽快达到目标降压，即收缩压降至100~120mmHg，心率控制在60~70次/分。
5. 病情观察和护理
⑴ 疼痛的观察和护理：密切观察疼痛的部位和性质，对诊断明确者应
遵医嘱使用强止痛药，同时观察治疗效果并及时向医生报告。
⑵ 神经系统的观察和护理：观察病人神志、四肢活动有无障碍、发绀
疼痛等，如有异常及时向医生报告。
⑶ 泌尿系统观察和护理：遵医嘱记录尿量，观察病人有无少尿、无尿、
血尿，如有异常及时向医生报告。
6. 吸氧：特别对合并有休克、呼吸困难者，应保证充足的氧气供应。
7. 手术和介入治疗护理：I型和II型主动脉夹层病人应尽快行手术治疗，III型主动脉夹层病人可行介入治疗。对于外科手术和介入治疗的病人，护士均应做好围手术期的护理。
8. 基础护理
⑴ 保持大便通畅，必要时给予缓泻药。
⑵ 避免咳嗽，必要时给予镇咳药。
⑶ 避免一切精神刺激，所有治疗护理集中进行。
9. 心理护理：应帮助病人提高对其潜在危险性的理解程度，鼓励病人改变高危行为，密切配合医护人员指导，避免夹层撕裂。

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