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神经内科专科疾病分级护理标准

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神经内科

年月 第次修订

目 录

第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级（）
第二章 科室专科疾病分级护理标准
第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准
（脑梗塞脑血栓椎基底动脉供血不足脑供血不足）
第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准
（脑出血蛛网膜下腔出血）
第三节 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准
（病毒性脑炎化脓性脑膜炎）
第四节 面神经炎亨特氏综合征分级护理标准
第五节 癫痫分级护理标准
第六节 重症肌无力分级护理标准
第七节 格林巴利分级护理标准
第八节 帕金森氏症小舞蹈病分级护理标准

第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准
（脑梗塞脑血栓椎基底动脉供血不足脑供血不足）
【特级护理】
一、分级依据
．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者
． 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。
二、观察要点
.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。
.观察有无呼吸困难。
.观察瞳孔变化情况及意识状态。
.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。
. 观察各种管路的引流情况。
三、护理措施
小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。
.每分钟分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。
.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。
.患者若收缩压高于，低于 ，应立即报告医生给予处理。
.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。
.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。
.做好基础护理和生活护理
（）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。
（）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。
（）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。
（）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日次尿道口周围护理，放逆流尿袋天更换一次，及时准确记录尿液情况。
患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。
.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。
.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。
.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。
.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于或低于时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。
.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。
四、记录要点
． 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时
． 记录内容：
（） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
（） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。
() 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）
() 吸氧情况、氧流量
（）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）
（） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）
（） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。
（） 监护患者至少每小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。
.特级护理患者抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班及夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。夜班及白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男，岁，因左侧肢体活动不灵两天于2015-6-12来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入我科，入院后给予改善循环，营养神经等对症治疗。于2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3mm，对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在次分之间，呼吸波动在—次分之间，血压波动在—之间，血氧饱和度波动在之间。持续低流量吸氧。间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针枚，固定良好，输液通畅患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。（双红线）

【一级护理】
一、分级依据
．病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。
．意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。
．年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。
. 智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者
二、观察要点
.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。
.观察有无呼吸困难。
.观察瞳孔变化情况及意识状态。
.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。
. 观察各种管路的引流情况。
. 观察患者心理状态。
. 动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，观察术侧足背动脉搏动情况，术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。
.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用，如出血等。观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降。如遇上述情况，立即通知医生。
三、护理措施
.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。
.每小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。
.每日常规监测生命体征次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。
.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。
.患者若收缩压高于，低于 ，应立即报告医生给予处理。
.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。
.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。
.做好基础护理和生活护理
（）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。
（）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。
（）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。
（）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日次尿道口周围护理。
（）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。
（）躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔姜丽）给予处理。每小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免拖、拉、拽动作。
.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。
.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。
.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。
.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于或低于时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。
.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。
.对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，要加强看护防止走失或意外发生。
. 动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，每分钟观察术侧足背动脉搏动情况一次，并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。如有异常立即通知值班医生。
四、记录要点
． 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时
． 记录内容：
（） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
（） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。
() 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）
() 吸氧情况、氧流量
（）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）
（） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）
（） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。
（） 监护患者至少每小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。

【二级护理】
一、分级依据
．病情趋于稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
．躯体运动、感觉障碍，接受被动康复训练，且自理能力中度依赖的患者。
二、观察要点
.观察体温、脉搏、血压。
．观察意识及生活自理程度。
．观察饮食及睡眠。
．观察大便频次、颜色、性质及量。
观察瘫痪部位及程度。
.观察心理状态。
.观察用药情况。
三、护理措施
.每小时巡视观察病情变化。
.每日常规监测体温，脉搏次次，根据病情随时监测。
.指导患者适当在床旁或有护栏处活动，不穿拖鞋，鞋带固定妥当、不宜过长。卧床时使用床档，注意安全感，防止坠床及跌倒。
.做好基础护理和生活护理，指导患者饮食。
（）晨间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，梳头，刷牙。
（）晚间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，刷牙，会阴护理，足部护理。
（）协助患者大小便，保持皮肤干燥清洁。
（）协助患者进食，预防呛咳发生，勿进辛辣刺激性食物。进食呛咳、吞咽困难患者给予留置管，鼻饲饮食，注意鼻饲液新鲜配置、温度-42℃.观察鼻饲后消化情况。经口进食者，指导其低头吞咽食物，食物配置呈食糜状，进餐后及时清洁口腔。
（）患者食用低盐低脂类食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。
.高热时行物理降温或遵医嘱药物降温，鼓励患者多饮水。
. 根据患者体能情况给予康复训练指导。

【三级护理】
一、分级依据
.即将出院的患者。
.进行主动性康复训练，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
二、观察要点
.观察体温，脉搏，血压。
.观察康复训练后肢体功能恢复情况。
.观察进食情况。
三、护理措施
.每小时巡视观察病情变化。
.每日测体温，脉搏次。
.指导患者活动，注意安全，防止跌倒。
.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。
.进行主动性康复训练，以生活技巧类为主，易学易懂，保证患者达到最大生活自理程度。
. 出院指导及健康宣教。患者注意出院后预防性药物的使用周期，复查项目及时间，疾病复发的自我检查，有异常情况及时复诊。

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第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准
（脑出血蛛网膜下腔出血）
【特级护理】
一、分级依据
．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。
．病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。
．突发脑疝，实施抢救性治疗的患者。
二、观察要点
. 严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。
. 观察有无呼吸困难。
. 观察瞳孔变化情况及意识状态。
. 观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。
. 观察各种管路的引流情况。
. 观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。
．观察皮肤状况。
三、护理措施
小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。
.每分钟分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。
.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。
.患者若收缩压高于，低于 ，应立即报告医生给予处理。
.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。发生呕吐时，可使用口咽通气道保持气道通畅，及时清理呕吐物。
.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。
.做好基础护理和生活护理
（）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。
（）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。
（）按需协助患者叩背排痰，可使用口咽通气道保持气道通畅，及时清理痰液。
（）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日次尿道口周围护理，放逆流尿袋天更换一次，及时准确记录尿液情况。
（）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。
（）长期卧床患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔姜丽）给予处理。
（）卧床患者每小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免剧烈晃动头部。
.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。

.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。
.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。
.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于或低于时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。
.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。
四、记录要点
.书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时
.记录内容：
（） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
（） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。
() 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）
() 吸氧情况、氧流量
（）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）
（） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）
（） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。
（） 监护患者至少每小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。
.特级护理患者抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班及夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。夜班及白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结，

【一级护理】
一、分级依据
．病情不稳定，有再出血风险的患者。
．意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。
．年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。
二、观察要点
.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。
.观察有无呼吸困难。
.观察瞳孔变化情况及意识状态。
.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。
. 观察各种管路的引流情况。
. 观察头痛程度，睡眠状况及使用镇痛药物的效果。
.观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。
. 观察患者心理状态。
三、护理措施
.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。
.每小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。
.每日常规监测生命体征次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。
.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等症状应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。
.患者若收缩压高于，低于 ，应立即报告医生给予处理。
.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。
.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。
.做好基础护理和生活护理
晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。
（）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。
（）协助患者每两小时翻身、按需叩背排痰，躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔姜丽）给予处理。更换床单或衣物时，注意避免剧烈晃动头部。
（）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日次尿道口周围护理，防逆流尿袋天更换一次。
（）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。
.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。
.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。
.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。
.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于或低于时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。
.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。
.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。
四、记录要点
．书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时
．记录内容：
（） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
（） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。
() 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）
() 吸氧情况、氧流量
（）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）
（） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）
（） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。
（） 监护患者至少每小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。

【二级护理】
一、分级依据
．病情趋于稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
．躯体运动、感觉障碍，接受被动康复训练，且自理能力中度依赖的患者。
二、观察要点
.观察体温、脉搏、血压。
．观察意识及生活自理程度。
．观察头痛程度，饮食及睡眠。
．观察大便频次、颜色、性质及量。
.观察瘫痪部位及程度。
.观察心理状态。
.观察用药情况。
三、护理措施
.每小时巡视观察病情变化。
.每日常规监测体温，脉搏次次，根据病情随时监测。
.指导患者适当在床旁或有护栏处活动，不穿拖鞋，鞋带固定妥当、不宜过长。卧床时使用床档，注意安全感，防止坠床及跌倒。
.做好基础护理和生活护理，指导患者饮食。
（晨间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，梳头，刷牙。
（）晚间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，刷牙，会阴护理，足部护理。
（）协助患者大小便，保持皮肤干燥清洁。
（）协助患者进食，预防呛咳发生，勿进辛辣刺激性食物。进食呛咳、吞咽困难患者给予留置管，鼻饲饮食，注意鼻饲液新鲜配置、温度-42℃.观察鼻饲后消化情况。经口进食者，指导其低头吞咽食物，食物配置呈食糜状，进餐后及时清洁口腔。
（）患者食用低盐低脂类食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。
.高热时行物理降温或遵医嘱药物降温，鼓励患者多饮水。
. 根据患者体能情况给予康复训练指导。

【三级护理】
一、分级依据
.即将出院的患者。
.进行主动性康复训练，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
二、观察要点
.观察体温，脉搏，血压。
.观察康复训练后肢体功能恢复情况。
.观察进食情况。
三、护理措施
.每小时巡视观察病情变化。
.每日测体温，脉搏次。
.指导患者活动，注意安全，防止跌倒。
.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。
.进行主动性康复训练，以生活技巧类为主，易学易懂，保证患者达到最大生活自理程度。
. 出院指导及健康宣教。患者注意出院后降压药物的使用、血压的自我检测，有病情变化随诊。

第三节 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准
（病毒性脑炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎）
【特级护理】
一、分级依据
．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者
．病情危重，抽搐，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。
二、观察要点
.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。
.观察有无喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状。
.观察瞳孔变化情况及意识状态。
.观察有无尿潴留。
. 观察各种管路的引流情况。
. 观察抽搐发作情况持续时间，抽搐后患者精神状态。
三、护理措施
小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。
.每分钟分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。
.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，避免舌咬伤。
.患者若发生喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状，立即通知医生，准备好抢救用物。
.有传染性疾病患者呕吐物或排泄物做好消毒隔离。
.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或头部置冰袋，或降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。
.做好基础护理和生活护理
（）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。
（）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。
（）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。
（）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日次尿道口周围护理，放逆流尿袋天更换一次，及时准确记录尿液情况。
（）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。
.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。
.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。
.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。
.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。
.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。
.使用冬眠合剂时，杜冷丁可以先去脑外科借，借条标注借用科室、药物名称和数量，医生签名。大型抢救需要大量抢救用药或我科室没有的药品时，可电话联系药房，说明情况，借用药品的种类和数量，写好借条，安排人员取药。所借药品及时归还，毒麻药品用后留下安瓶。
四、记录要点
．书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时
．记录内容：
（） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
（） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。
() 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）
() 吸氧情况、氧流量
（）特殊用药的剂量、速度、余液量（非常规静点、静注类药品），精二类药物使用种类剂量、频次。
（） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）
（） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。
（） 监护患者至少每小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。
.特级护理患者抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班及夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。夜班及白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男，岁，因发热天，突然出现抽搐伴意识不清，于 2015-6-12来我院就诊，急诊以“脑炎”收入我科，入院后给予抗炎、抗病毒等对症治疗。于2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3mm，对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在次分之间，呼吸波动在—次分之间，血压波动在—之间，血氧饱和度波动在之间。持续低流量吸氧。间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针枚，固定良好，输液通畅。患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。（双红线）

【一级护理】
一、分级依据
．病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。
．意识障碍，躁动的病人。
．意识清楚，躁动，暂时智能障碍，自理能力重度依赖的患者。
二、观察要点
.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。
.观察有无喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状。
.观察瞳孔变化情况及意识状态。
.观察有无尿潴留。
. 观察各种管路的引流情况。
. 观察抽搐发作情况持续时间，抽搐后患者精神状态。
三、护理措施
.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。
.每小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。
.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，避免舌咬伤。
.患者若发生喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状，立即通知医生，准备好抢救用物。
.有传染性疾病患者呕吐物或排泄物做好消毒隔离。
.每日常规监测生命体征次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。
.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。
.做好基础护理和生活护理
（）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。
（）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。
（）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。
（）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日次尿道口周围护理。
（）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。
.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。
.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。
.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。
.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。
.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。
.对于暂时智能障碍、不能配合治疗的患者，要给及立即，做好生活护理。
四、记录要点
．书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时
．记录内容：
（） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律
（） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。
() 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）
() 吸氧情况、氧流量
（）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）
（） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）
（） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。
（） 监护患者至少每小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。

【二级护理】
一、分级依据
．病情趋于稳定，暂时性智能障碍，且自理能力轻度依赖的患者。

二、观察要点
.观察体温、脉搏。
．观察生活自理程度。
．观察饮食及睡眠。
．观察大便频次、颜色、性质及量。
．观察心理状态。
.观察用药情况。
三、护理措施
.每小时巡视观察病情变化。
.每日常规监测体温，脉搏次次，根据病情随时监测。
.防止患者走失，协助完成日常生活活动。

【三级护理】
一、分级依据
.即将出院的患者。
二、观察要点
.观察体温，脉搏。
.观察进食情况。
．观察心理状态。
三、护理措施
.每小时巡视观察病情变化。
.每日测体温，脉搏次。
.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起