护理查房(产后出血).doc

护理查房(产后出血)
护理业务查房记录
查房性质：三级查房
查房主题:产后出血、失血性休克
主持人：XX
地点：产后区2210房
时间：2016-02-14
参加人员：XX
病案简介：
责任护士XX（自我介绍）
产妇XXX 2210床 住院号 141350 女36岁，因“停经40+5周，入院待产”，于2017年02月07日16:00入院，查体：体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压112/70mmHg，胎心音140次/分；胎膜未破，无宫缩。实验室辅助检查均未见异常。入院诊断：1、孕2产1孕40+5周单活胎头位待产 2、脐带绕颈。于02月08日08:00入产房行计划分娩，予缩宫素2.5u静滴引产，产妇于16:30胎膜自破，羊水清亮。于17:30停滴催产素。于02月09日09:45入产房行计划分娩第2天，予催产素2.5u静滴引产。10:45出现规律宫缩，17:00停滴催产素，17:30宫口开大3cm，于18:31出现寒颤、呼吸困难不适，查体脉搏90次/分、血压126/76mmHg，予床边心电图，急查血常规、凝血四项、电解质四项与c-反应蛋白、肝肾功能，心电图示窦性心动过速，右室传导延迟，同时予地米10mg静推、急请内科会诊。考虑羊水栓塞？于19:06分顺娩单活男婴，脐带绕颈1周，羊水Ⅲ度污染， Apgar评分10分，体重3400g。产后予缩宫素20u静滴，19:09寒颤与呼吸困难症状加重，即刻予盐酸异丙嗪25mg静推，急查心肌酶四项、随机血糖。于19:20查子宫下段收缩欠佳，按压宫底清出暗红色凝血块与血液200ml，立即予按摩子宫，予欣母沛250ug肌注，19:30寒颤与呼吸困难好转，按压宫底并清出暗红色血液与凝血块200ml，予留置尿管。19:50再次按压宫底并清出暗红色血液与凝血块100ml，探查宫颈与软产道无裂伤，子宫下段收缩差，呈袖口状，立即予缩宫素20u静滴，益母草2ml宫颈注射。产时与产后1小时出血900ml，诊断产后出血，于20:22放置宫腔止血球囊压迫止血。20:50开始予输O型RH阳性红悬液，产妇出现昏睡，测血压60/48mmHg、心率139次/分、血氧饱和度96%，立即予补液，再次请内科会诊，考虑失血性休克，立即予多巴胺40mg、间羟胺20mg以8滴/分静滴升压与碳酸氢钠100ml静滴纠酸治疗。21:20测血压137/72mmHg、心率108次/分、血氧饱和度98%，产妇无寒颤与呼吸困难等不适。产后诊断：1、产后出血 2、失血性休克 3、羊水Ⅲ度 4、脐带缠绕 5、孕2产2孕41周LOA顺产单活男婴 6、足月新生儿。于22:13再次急查血常规示血红蛋白66g/L，诊断重度贫血，继续予红细胞悬液静滴；凝血四项回报：纤维蛋白原0.42g/L，予人纤维蛋白原冻干粉针稀释静滴。共输注红细胞悬液8u，新鲜冰冻血浆400ml。产房总出血1510ml。
于02月10日04:10分安返产休区，遵医嘱予告病危、持续心电监护、记24小时出入量，产后护理常规，行防跌倒、防坠床、防脱管、防外渗健康宣教与饮食指导。跌倒评分35分。产妇静滴替硝唑注射液，暂停母乳喂养，指导人工喂养，予乳房按摩、保持泌乳、2-3小时挤奶1次，双乳交替持续30分钟。现产妇产后第1天，子宫收缩好，宫底脐下一横指，宫腔止血球囊固定，引流管通畅；留置尿管固定通畅，乳汁分泌少。24h出血1590ml。
一、护理诊断：
1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。
2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低与手术操作有关。
3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。
4、焦虑、恐惧：与大出血危与生命，担心害怕预后有关。
5、晚期产后出血：与宫腔止血球囊取出有关。
二、护理措施：
1、组织灌注量改变或血容量不足的护理措施：
（1）迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱医嘱给氧；做好输血准备。
（2）合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注与肾功能情况。
（3）密切观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。记录尿量变化。
（4）遵医嘱予缩宫剂，注意缩宫情况，产后阴道流血情况。
2、有感染危险的护理措施：
（1）遵医嘱给予预防性的抗生素。
（2）保持会阴部清洁，每天常规会阴擦洗与尿道口护理，指导产妇勤换内衣裤与卫生垫。
（3）对恶露和尿液的观察，注意其质和量、颜色与气味的变化。
（4）监测生命体征的变化，有异常与时报告医生。
3、活动无耐力的护理措施：
（1）嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理
（2）指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力
（3）遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力
4、焦虑、恐惧的护理措施：
尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的向病人与家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好转，以增加康复的信心配合治疗
5、晚期产后出血的护理措施：
产妇取出宫腔止血球囊后要给予缩宫素持续静滴，密切观察子宫收缩情况，按摩子宫。
需要高责护士解决的问题：应用宫腔止血球囊的产妇，如何判断子宫收缩与阴道出血。

高责护士XX查体：（自我介绍）
洗手——生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）——氧管、心电监护、输液器——乳房（双侧乳房质软，无硬结，乳头无皲裂，乳汁分泌量少）——腹部（腹软、宫底平脐下两横指）——会阴部（宫腔引流管固定通畅，留置尿管固定通畅，尿液清）——背部、臀部皮肤——整理、洗手——查新生儿（手脚腕带、胸牌、防盗器）——面色、皮肤、大小便——整理、洗手
解答责任护士的问题：
宫腔球囊止血是针对产后出血患者，利于药物治疗效果不理想时，球囊可以压迫子宫下段以取得更好的止血效果，作为一种暂时性的应急止血手段，可为进一步处理赢得时间，能减少手术率，降低子宫切除率。怎样判断子宫收缩与阴道出血，必须要了解子宫收缩的硬度，双手放在整个腹部，摸到整个子宫轮廓边缘清楚，感觉到子宫肌，子宫壁有明显的硬度，轻轻按压子宫，同时观察宫底和宫体有无收缩。判断阴道出血有两种方法，一是观察计量巾与护理垫有无阴道出血，二是观察引流管内宫腔积血的性质和量。特别注意产妇有无活动性出血与宫腔隐性出血。

需要组长解决的问题：产妇凝血四项回报：纤维蛋白原0.42g/L，予人纤维蛋白原冻干粉针稀释静滴，如何正确应用？
组长XX回答问题：
纤维蛋白原的危急值是≤1.0g/L 、＞8g/L，纤维蛋白原减少的原因有：1.先天性纤维蛋白原减少或缺乏症。2.获得性纤维蛋白原减少症:严重肝脏损伤;肝硬化;弥散性血管内凝血;产后大出血和因大手术、外伤 或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍。与时补充，临床上应用人纤维蛋白原冻干粉针。具体的用法:使用前先将本品与灭菌注射用水预温至30〜37℃，然后按瓶签标示量(25ml)注入预温的灭菌注射用水，置30〜37℃水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解(切忌剧烈振摇以免蛋白变性〉。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注。滴注速度以每分钟60滴左右为宜。用量:应根据病情与临床检验结果包括凝血试验指标和纤维蛋白原水平等来决定给药量。一般首次给药 1-2g如需要可遵照医嘱继续给药。
注意事项
1.本品专供静脉输注。
2.本品溶解后为澄清略带乳光的溶液，允许有少量絮状物或蛋白颗粒存在。为此用于输注的输血器应带有 滤网装置。但如发现有大量或大块不溶物时，不可使用。
3.寒冷季节溶解本品或制品刚从冷处取出温度较低的情况下，应特别注意先使制品和溶解液的温度升高 到30〜37℃，然后进行溶解。温度过低往往会造成溶解困难并导致蛋白变性。
4.本品一旦溶解应尽快使用
5.在治疗消耗性凝血疾病时，需注意只有在肝素的保护与抗凝血酶Ⅲ水平正常的前提下，凝血因子替代疗 法才有效。
6.应在有效期内使用。如配制时发现制剂瓶内已失去真空度，请勿使用。
7.使用本品期间，应严密监测患者凝血指标和纤维蛋白原水平，并根据结果调整本品用量。
8.由于体外活性检测方法的局限性，不同厂家生产的纤维蛋白原可能活性不完全相同，在相互替换时需要 注意用量的调整。
9.本品按标示量复溶后，含有不超过3%的盐酸精氨酸作为稳定剂，大剂量使用时可能存在代谢性酸中毒 的风险，建议在使用前与使用期向进行电解质监测，根据结果调整剂量或停止使用本品。已存在代谢紊 乱的患者应慎用本品。

提问
1、羊水栓塞（XX）
羊水栓塞是分娩过程中，羊水与其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝血障碍以与多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症，产妇病死率达80%以上。
羊水栓塞的病人多有下列诱发因素存在：高龄初产，经产妇，宫缩过强，急产，胎膜早破，前置胎盘，子宫破裂，剖宫产等。羊膜腔压力过高，血管开放，胎膜破裂，使羊水进入母血循环。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱发因素，与时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。

2、产后出血的概念（早期、晚期）（XX）
产后出血是产科的严重并发症之一，是造成产妇死亡的最主要原因。产后出血依其时间发生的早晚分为两种：早期产后出血或原发性产后出血，指胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml（顺产）1000ml（剖宫产）；而以胎盘娩出后，产后1-2小时的出血发生最多、最常见，晚期产后出血或继发性的产后出血，是指发生在胎儿娩出24小时后至6周的任何时间的子宫大出血，患者常因出血过多导致严重贫血与休克。

3、输血查对制度（XX）
（1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器与针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
（3）输血时，由两名医护人员（携带病历与交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。
（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。
（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。

4、宫腔止血球囊的护理（XX）
宫腔止血球囊是通过产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压，该压力大于子宫动脉压，注水后的球囊直接作用于子宫中下端，即子宫动脉入口，可有效降低流入到子宫中的血液流量，达到止血的效果。
宫腔止血球囊防脱管的护理
（1）牢固固定导管，使导管各部位衔接紧密
（2）每天早晨跟换一次性引流袋
（3）定时巡视，观察导管衔接部位有无松动
（4）翻身或搬动病人前先妥善固定好导管，以防牵拉时使导管脱出
（5）进行导管护理，更换引流装置时，动作应轻稳，以防用力过猛将导管脱出
放置后的注意事项
（1）继续严密监测生命体征、液体进出量、出血量、宫底位置
（2）持续静滴缩宫素12～24小时
（3）应用广谱抗生素
（4）止血成功后平均留置时间在8～48小时
（5）建议逐步放出球囊的液体，能降低继续出血的风险，预防晚期产后出血。

5、羊水Ⅲ度的新生儿护理（XX）
根据羊水的颜色和性质可以分为3度，1度羊水呈淡绿色、2度羊水呈深绿色，浑浊、3度羊水呈棕黄色，糊状含胎粪
羊水3度新生儿的护理措施：
（1）注意保暖，室温保持24~26c°湿度55%~65%。防止体温过低或过高
（2）侧卧位，保持呼吸道通畅，与时清除口鼻腔分泌物。防止窒息
（3）严密观察面色，呼吸，哭声，皮肤颜色与对外反应。
（4）因产妇病情需要暂行人工喂养，注意喂养方式，防止呛奶。
（5）遵医嘱给予抗生素预防感染。
（6）大小便后与时清理，温水擦试保持干燥，勤换尿片，松紧适宜。
6、新生儿呛奶的急救措施
（1）体位引流将宝宝头和身体侧向一边，用空掌心拍宝宝的后背
（2）用干净的纱块绕在手指上，伸入婴儿口腔将奶水等残渣清理出来或者用吸痰管将口腔与咽部奶汁与其它残渣清理干净
（3）为使呼吸道中异物彻底咳出，应用力刺激婴儿足底使其啼哭
（4）辅助呼吸，2ml/L低流量给氧

6、危急值的报告和处理（XX）
（1）各科室可自行制定本科室的危急值项目。
（2）“危急值”报告重点是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者。
（3）建立“危急值”报告登记本。对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
（4）病区当班护士接检验科危急值报告电话后，应将病人床号、姓名、住院号、检查项目、接电话时间、检验科报告人姓名、电话等记录在“危急值登记本”上。
（5）遵循“谁报告、谁记录”的原则，报告人必需详细记录结果、记录报告时间、接收人与报告人。
（6）科室业务技术管理小组应定期对危急值报告情况进行审核。

10 / 10