呼吸机如何科学撤离ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,呼吸机如何科学撤离,主要内容,撤机失败的原因,撤机筛查试验,自主呼吸试验(SBT),气道评估,寻找SBT失败的原因,术后机械通气患者的撤机,长期机械通气(PMV)的撤机,撤机失败的原因,机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括:,神经系统因素,呼吸系统因素,代谢因素,心血管因素,心理因素,神经系统因素:,位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）,也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）,代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常,呼吸系统因素：,呼吸肌方面,包括,废用性肌萎缩,严重的神经性肌病,神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等,呼吸负荷增加,常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：,严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加,代谢因素：,营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素,营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,摄食过度使CO,2,产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率,电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压,心血管因素:,对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括:,自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加,膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加,胸腔负压增加左心室后负荷,心理因素:,恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素,呼吸机撤离,推荐意见10,对机械通气大于24 h 不能撤机的患者,应尽快寻找原因。(B 级),撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4 项内容：,导致机械通气的病因好转或被祛除,氧合指标,血流动力学稳定,有自主呼吸的能力,导致机械通气的病因好转或被祛除,氧合指标:,PaO,2,FiO,2,150300 mmHg;,PEEP58 cmH,2,O；FiO,2,0.40；pH 7.25；,对于COPD 患者：,pH 7.30,FiO,2,50 mmHg,血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压,不需要血管活性药物治疗,或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 510,gkg,-1,min,-1,）,有自主呼吸的能力,临床医师的经验影响撤机的过程及结果,临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率,再插管使患者的VAP增加8 倍，死亡风险增加6 12 倍,不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险,不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是4%23%，在精神和NS疾病患者中可高达33%,呼吸机撤离,推荐意见11,实施机械通气的原因被除后,应开始进行撤机筛查试验。(A 级),自主呼吸试验(SBT),符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机,需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT,包括,3 min T管试验,CPAP 5 cmH,2,OPSV试验,实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况,超出,下列指标时应中止SBT，转为机械通气：,浅快呼吸指数（RVR）8 次/min 或35 次/min；,心率 140 次/min 或变化 4 ml/kg；,SaO,2,0.90,3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管,通过SBT 30120min 的患者至少有77%可以成功撤机,导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP 伺服阀不敏感触发不良这些医源性因素,常用的耐受SBT 标准,标 准,描 述,SBT 成功的客观指标,动脉血气指标:,FiO,2,0.40,SpO,2,0.850.90；,PaO,2,5060 mmHg；,pH 7.32；PaCO,2,增加10 mmHg,血流动力学指标稳定：,HR 90 mmHg、血压改变 2 h/次或更长）,在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管,呼吸机撤离,推荐意见13,对通过SBT 的患者应评估,气道通畅程度和保护能力。(B 级),寻找SBT失败的原因,SBT失败后应立即寻找原因,，常见原因有：,镇痛、镇静剂使用不足,血容量不足,支气管痉挛,心肌缺血,当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1 次SBT,没有必要1 d 内多次反复的进行SBT,呼吸系统异常很少在数小时内恢复,因此,1 d 内频繁的SBT 对患者没有帮助。,研究表明,SBT 的失败原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不可能迅速恢复,SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平,保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大缩短训练的时间,NPPV可以避免气管插管也可帮助有创通气的撤离,呼吸机撤离,推荐意见14,若SBT 失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。,(A 级),术后机械通气患者的撤机,术后患者24 h 内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题,适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气的时间,手术后患者的呼吸驱动力不够时,可应用A/CV 模式,对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机,呼吸机撤离,推荐意见15,术后机械通气患者应使用,镇痛、镇静治疗方案。(A 级),长期机械通气(PMV)的撤机,除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败3个月者即为PMV,PMV 患者很少采用每日SBT，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT 步骤,撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳,呼吸机撤离,推荐意见16,PMV 患者应采用,逐步降低机械通气水平和,逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级),Thanks for your attention!,