肺移植术后护理ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,肺移植的术后护理,向 艳,目录,肺移植现状,肺移植条件,肺移植手术分类,肺移植术后护理,4,1,2,3,概念,肺移植,是指用手术方法将同种异体的健康肺植入体内以取代丧失功能的病肺。手术中需要作肺动脉、肺静脉及气管的吻合,肺移植发展史,国内发展史,国际发展史,肺移植技术成熟,COPD,6.5,年,国际肺移植发展史,1971-1983,存活时间最长,8,个月,第,一例人体肺移植,18,天,1963,1971,1983,2015,国际肺移植现状,国际肺移植现状,3,个月,89%,肺移植术后年限与生存率的关系,5,年,3,年,1,年,10,年,80%,65%,54%,31%,国内肺移植发展史,1979,国内肺移植较国外肺移植起步较早,存活,7,天及,12,天,存活,5,年,10,个月,首次双肺移植,1995,1998,2015,肺移植国内发展现状,肺移植国内发展现状,国内肺移植发展现状,10,年,5,年,3,年,1,年,0%,20,%,40,%,60,%,80,%,100,%,21.2%,48.4%,61.1%,78.1%,毛文君,陈静瑜,.,中国肺移植面临的困难及对策,J.,中华胸部外科电子杂志,2016,3(1):1-6.,肺移植手术指征,根据美国胸外科协会及国际心肺移植协会,建议，肺移植受体,的,一般,指征为：终,末性,良性肺,疾病功能,严重受损、内科药物,和,一般,外科手术,治疗,无效、日常活动严重受,限、预期,寿命,只有,1-2,年、,没有其他,重要脏器功能,衰竭的患者,肺移植手术指征,手术指征,治疗,药物治疗,无效,或者,缺乏,年龄,心肺移植,55,岁,单肺移植,65,岁,双肺移植,60,岁,预期寿命,预期寿命,有限,1-2,年,疾病,临床和生理功能上的严重疾病,营养状态,心理状态,社会心理状态和控制情绪能力满意,良好的营养状态,肺移植手术指征,疾病名称,肺功能,动脉血气,其他,肺气肿,FEV1 55 mm Hg,及,PO2 60 mm Hg,肺动脉高压,肺囊性纤维化,FEV1 55 mm Hg,及,PO2 60 mm Hg,频繁住院,特发性肺纤维化,FVC60%,的预计值；,DLCO60%,的预计值；,在过去,6,月的随访过程中,FVC,或者,DLCO,下降超过,10%,活动后的低氧,内科治疗无效,肺动脉高压,药物控制后肺高压仍,-,级,肺移植供肺指征,年龄,50,岁,吸烟,史,20,包,/,年,持续机械通,气小于一周,胸片显示肺,野清晰,供肺标准,肺移植指征,纤支镜检查,气管内相对,干净,持续机械通,气小于一周,没有解决的心理疾病或者不能配合治疗,.,没有戒烟,；,药物,或者酒精依赖,不能控制的肺部或者肺外,感染,HIV,感染；活动性乙肝,或丙肝,。,过去两年中有恶性肿瘤病史；其他重要脏器的存在严重功能障碍；严重的冠状动脉疾病或者心力衰竭；严重的胸廓或者脊柱畸形,感染,生活习惯,疾病史,心理状态,禁忌症,肺移植手术禁忌症,肺移植手术方式,肺移植手术方式,单肺移植,双肺移植,心肺移植,活体肺叶移植,国际与国内双肺移植与单肺移植数量比较,早期,最主要的并发症,，,也,是围手术期死亡,最为,主要,的原因,肺移植并发症,原发性移植物衰竭的主要原因。在移植术后早期的发生率为,10-15%,吻合口狭窄是最常见,的,并发症,急性排,异,慢性排异,缺血再灌注损伤,气道并发症,排斥反应,感 染,康复锻炼,肺移植术后护理,抗,排异,治疗,护理,抗,感染护理,一般护理,Title in here,康复锻炼,肺移植术后一般护理,一般护理,营养支持,各种管道及监测的去除,呼吸道护理,肺移植术后营养支持,术后,72,小时内,术后早期需限液，一般需少于,3000ml(,但需个体化,),。此期大量运用抗感染及抗排异药物，胃肠道功能紊乱，不过分强调肠内营养,术后,4-6,天,以恢复和保护肠道功能为前提，尽可能兼顾营养需求，入液量可适当放宽,术后,7,天及以后,术后胃肠道并发症（食欲下降、胃排空延迟、腹胀、便秘、腹泻）的发生时间大概出现在术后第,1,周之后。行个体化的营养干预，实现流质饮食（含,ONS,营养补充）、半流质饮食、软饭、普食的有序过渡，使患者的营养相关指标维持在较理想的状态,王卫香,魏立,关珂,等,.,肺移植围术期营养支持,10,例报道,J.,实用器官移植电子杂志,2017,5(5):343-346.,肺移植术后呼吸道护理,气,道并发症是导致肺移植 术后高发病率和病死率的重要因素,1,而纤支镜,检查,在肺移植术后起着举足轻重的作用,其操作 简单、安全、创伤性小,通过,观察支气管病变,可及 时发现气道异常并提供病原学、病理学,依据,以及 时对发生的气道并发症进行治疗,;,同时,通过纤支 镜吸痰,可直视,病灶,部位,有选择地吸引清除呼吸 道分泌物,2,2,胥,少汀,郭世绂,.,脊髓损伤基础研究与临床,M.,第,2,版,.,北京,:,人民卫生出版社,2002:969,3Frankel,H L,Hancock D O,Hyslop G,et al.The value of postural teduction in ghe initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia J.Paraplegia,1969,7(3):179,肺移植术后呼吸道护理,纤支镜术中配合,纤支镜术前护理,纤支镜术后护理,浦敏华,黄琴红,王丽霞,.108,例肺移植术后纤维支气管镜应用的观察和护理,J.,实用临床医药杂志,2013,17(20):57.,肺移植术后呼吸道护理,纤支镜术前护理,患者准备,物品准备,心理护理,向清醒患者做好解释,保证 静脉输液的通畅,适当应用镇静剂,。已,开放胃肠道 营养的患者操作前禁食,4,6,h,；运用呼吸机,的操作前常规提高吸氧浓度为,100%,保证各,监护连接在位,时刻,关注患者心率、血 压、呼吸、氧饱和度的变化,对清醒患者，心理,护理是术前护理的,关键,不同程度,的紧张、焦虑、疼痛或不适,易引起咳嗽、恶 心、憋气、躁动,甚至可诱发心血管疾病等严重不 良反应,负压,吸引,装置、,无菌生理盐水、无 菌纱布、换药碗、,75%,酒精、液状石蜡,、,2,%,利多卡因,1,支以 及留取痰培养的收集器、注射器,并常规备好简易 呼吸器及急救药品,肺移植术后呼吸道护理,配合医生操作,密切观察生命体征变化,留取标本,纤支镜术中护理,肺移植术后呼吸道护理,纤支镜术后护理,体位：生命体征平稳后半卧位,饮食：,2h,后可进食,物品处理,吸痰：观察气道是否存在出现,肺移植术后抗感染护理,术后气管插管、鼻胃管、支气管 镜等技术的运用；供体肺携带的,病原体,术后支气 管循环中断引起的上皮细胞完整性被破坏、纤毛功 能受损导致术后早期易并发感染,术后移植肺去神 经化引起咳嗽发射功能,抑制,移植的肺脏与,外界相通，持续受到上呼吸道定植微生物的影响及暴露在外部 的病原体环境,中,肺移植术,后感染高危因素,肺移植术后感染病菌,肺移植,术后早期（,30 d,）,为肺部,感染发生的高峰，抗感染尤为重要和复杂，,发生,感染的来源主要是由供体来源、受体来源或者,院内,感染病原体引起，术后早期病原体中多耐药性,细菌,多见，其次为真菌和,病毒,Afonso Jnior JE,Werebe Ede C,Carraro RM,et al.Lung transplantation J.Einstein(Sao Paulo),2015,13(2):297-304,.,RemundKF,Best M,Egan JJ.Infections relevant to lung transplantation J.Proc Am Thorac Soc,2009,6(1):94-100.,张,晓庆,姜格宁,刘明忠,等,.,肺移植患者术后早期抗感染药物应 用的合理性分析,J.,中国药学杂志,2009,44(24):1944-1946.,肺移植术后感染病菌,感染病菌种类,常见病菌举例,发病高峰期,抗菌药物使用,细菌（最常见）,革兰阴性菌,金黄色葡萄球菌,一周以内,行血培养培育细菌，行敏感试验选择抗生素,真菌,曲霉菌感染,10,天,-2,月内,两性霉素,B,伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素类药物,病毒,巨细胞 病毒（,cytomegalovirus,，,CMV,）,1-3,个月,需行血,CMV-IgM,、,CMV-IgG,、,CMV-pp65,抗原抗体定 量检测,刘学松,陈思蓓,刘晓青,等,.,肺移植术后感染的评估与救治,J.,中华重症医学电子杂志,2018,4(1):82-86.,预防感染的管理措施,肺移植术,后,抗,感染措施,严格,洗手制度,强化,医护人员预防感染的,意识,加强,对勤杂人员的,管理,监护室病房管理,肺移植术,后,抗,感染措施,保持,病室温度适宜,保持,1CU,环境洁净,定期,空气消毒，每日紫外线照射,1,2,次，每次不少于,1h,建立病区良好的,秩序，减少和控,制,ICU,室内人员流动,人工气道感染的管理,肺移植术,后,抗,感染措施,翻身,叩背排,痰及雾化治疗,正确,的吸疲,技术及适时,吸痰,口腔,护理,血管内导管感染的预防,肺移植术,后,抗,感染措施,保持,穿刺点皮肤的无菌状态,加强,无菌技术，每一操作步骤均,应,符合无菌操作规程,导管,留置时间不宜过长病情允,许,时，应尽早拔除血管内插管,胸腔引流管的上行感染,肺移植术,后,抗,感染措施,选用,口径较大的引流管以,保持引流,通畅,。,严格,遵守无菌操作原剐,胸腔,引流管的胸壁,出口到,引流,瓶,夜,面的,落差不,50cm,引流管内不得,有,渗液或,血凝块,滞留,肺移植术后抗排斥治疗,慢性排,异：是,肺移植术后影响病人长期生存最为主要的因素。慢性排异病理学上主要分为慢性血管排异和慢性气道排异，慢性血管排异是慢性排异相对较少的表现形式，表现为肺血管的硬化。慢性气道排异是相对,常见的一,种情况，组织学上表现为闭塞性细支气管炎（,OB,）,急性排,异：是,淋巴细胞主导的血管和气道周围的炎症反应，通常在,肺移植 术,后前几个月发生概率最高，随着时间的推移而概率慢慢降低,肺移植,术,后抗排斥方法分类,化学类免疫抑制药,血浆置换,其他：如脾,切除、放射照射,移植物等,糖皮质激素,甲泼尼龙，强的松,抑制核转录因子,KB,的活性,诱发和加重感染，或导致肾上腺皮质功能紊乱,细胞毒类药物,硫唑嘌呤片，环磷酰胺,抑制免疫器官中,DNA,、,RNA,及蛋白质合成，从而抑制淋巴细胞增殖反应,骨髓抑制和药物性肝炎,钙调蛋白抑制剂,环孢素,A,，,他克莫司,抑制,T,淋巴细胞的活化与增殖,心血管、肾脏和中枢神经系统,脾脏萎缩,抑制细胞因子增殖反应药物,雷帕霉素,抑制,T,细胞及,B,细胞增殖,高胆固醇血症和高甘油三酯血症、感染、血液系统损害。,干扰代谢药物,霉酚酸酯，,咪唑立宾,抑制核苷酸合成,胃肠反应、血液系统障碍和过敏症状,抗排异药物分类,肺移植术,后康复训练,运动,与呼吸肌锻炼,家庭,综合干预,健康教育及心理干预,运动,与呼吸肌锻炼,上肢功能锻炼：上肢运动训练可,增加,前臂运动能力，,减少,通气需求,下肢功能锻炼：,主要,包括踩单车锻炼、原地踏步锻炼及行走锻炼,等,其他肌肉,功能,锻炼：如胸大肌等,呼吸功,能锻炼,:,缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、呼吸体操、呼吸功能辅助器,训练,，每项锻炼,3,次,/d,，,每次,10-20,分钟,李平东,黄丹霞,宫玉翠,.,以肺康复指南为指导的肺移植术后康复研究现状,J.,中华护理杂志,2012,47(8):755-757.,肺移植患者家庭干预,鼓励患者在参与肺康复计划指导的,同时，也,进行家庭,运动,计划。家庭运动计划包括：在开始指导训练计划的第,1,2,周内,开始，如果在家庭运动计划中遇到任何困难，也可以在,指导课,中讨论和解决,。,在,进行家庭康复,时，指导,患者在身体不适时,(,如感冒，肺部感染,),或用餐后,1,2h,内,不要,做运动。如患者出现气促，不明原因性胸部、颈部或手臂痛 时，需立刻停止,运动,Thank You!,