谷氨酰胺课件ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,药理营养素 谷氨酰胺,药理营养素,除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素。,氨基酸类：,谷氨酰胺,、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；,脂肪酸类：,-,3,（,鱼油脂肪乳,）、,-,9,(,橄榄油,),等,其他：,Vit E,、膳食纤维等,从营养支持到营养治疗,补充性营养支持,原有营养不良，或丢失量过大,维护性营养支持,病情危重消耗大，或不能进食时间较长（,5d,）,治疗性营养支持,药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛,2009,，北京”讲座,谷氨酰胺,谷氨酰胺是条件必需氨基酸,在细胞外液中,占游离氨基酸的,25%,在细胞内液中，占游离氨基酸的,60%,主要存在于骨骼肌中,空腹血浆谷氨酰胺水平约为,600umolL-1,左右（全血氨基酸的,20,）,Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。,2003,，,11(2),：,82-85,谷氨酰胺的临床研究发展,20,世纪,50,年代，,Hennry Eagle,发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长；,20,世纪,70,年代，美国国立卫生院,Herber Windmuelle,发现,Gln,而不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分；,80,年代，哈佛大学,Brigham and Womens Hospital,发现在应激状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的,Gln,来供机体利用；,90,年代，发现,Gln,对于机体免疫的重大临床意义,21,世纪初，欧洲在危重症研究，,Gln,可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能。,谷氨酰胺的作用机制,谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮的高效运载体；,蛋白质、核酸合成的重要前体；,体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。,Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,谷氨酰胺的重要功能,维护,/,修复肠粘膜屏障功能,（为肠粘膜细胞提供能量，约,70%,）,促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能,减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；,促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应,Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wanget al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543,谷氨酰胺（,Glutemine,）,口服谷氨酰胺的吸收率达,98.5%,；,经肠道补充,14C,标记的谷氨酰胺，,96h,中,14C,的,81%,由呼吸排出，,4%,由肾脏排出,谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨,溃疡治疗剂,谷氨酰胺，日本医药品集，第九版。,Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543,朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。,2003,，,11(2),：,82-85,谷氨酰胺色谱图,谷氨酰胺浓度,-,时间曲线图,（口服,0.25 g/kg,）,The serum concentration-time curves of Gln(umolL-1),朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。,2003,，,11(2),：,82-85,45-75 min,出现峰值,峰浓度,1521312 umol/L,150 min,后降至正常范围,半衰期,6713min,10,GLN pool,Lung,Muscles,Intestine,Liver,Kidneys,MacrophagesLymphocytes,Erythrocytes,应激状态下体内谷氨酰胺的流失,创伤引起器官间谷氨酰胺的流动,肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速,应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降,谷氨酰胺转移到,胃肠道,免疫细胞,肾脏,修复损伤的胃肠道粘膜,促进淋巴细胞增殖,调节酸碱平衡,:,中等手术后,3,天外周血谷氨酰胺浓度可减少,20%,朱明炜，唐大年，韦军民等。,谷氨酰胺双肽对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。,中华老年医学杂志。,2005,，,24,（8,）：,585,588,危重症,患者的,谷氨酰胺,变化,Palmer TEA,Griffiths RD,Jones C.Nutrition 1996;12(5):316-320,means&95%CI,plasma Gln mmol/l,muscle Gln mmol/kg wet wt,Muscle Glutamine,reduced to 27%normal,0,2,4,6,8,10,12,14,Normal,Patients,肌肉,Gln,下降至正常的,25-40%,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,Normal,Patients,血清,Gln,下降至正常的,54%,肌肉蛋白降解,肠粘膜通透性增加,免疫功能受损,体内谷氨酰胺下降的后果,持续分解代谢状态,肠道细菌和毒素移位,免疫机能下降,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害）,内毒素,&,细菌,创伤、感染、大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤,1.5 kg,20,m,2,通过淋巴管或,血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和毒素易位,国内外研究发现：术后,42%,存在周围血肠道菌,DNA,片段,(+),内毒素水平异常发生率 ,肠源性感染是导致,MODS,重要原因,van den Berghe et al.New Eng J Med.2001,梁存河,蒋朱明 等,.,中国临床营养杂志,2001,9,：,147-150,文利平,.,中国医学科学院学报,.2000,，,22:60,朱明炜,韦军民 等,.,中华老年医学杂志，,2005,静脉,Ala-Gln,双肽改善肠屏障,（实验研究）,静脉,Ala-Gln,组大鼠接受,PN7,天，其肠粘膜厚度、上皮绒毛高度显著高于标准,PN,对照组,.,Bai MX,（白满喜）,Jiang ZM,（蒋朱明）,Wilmore,et al.,Effects of Alanyl-Glutamine,on Gut,Barrier Function,Nutrition Vol.12,112,1996,肠粘膜通透性实验：,L,（乳果糖）,/M,（甘露醇）,Bai MX,Jiang ZM,Liu YW et al.Effects of alanyl glutamine on gut,barrier function.Nutrition,1996;12:793,Jiang ZM,Cao JD,Zhu XG et al.Multi-center RCT,JPEN 1999:23:s 62,静脉,Ala-Gln,双肽改善肠屏障,动物实验：,静脉,Ala-Gln,组大鼠乳果糖,/,甘露醇比低于标准对照组,Bai MX,（白满喜）,Jiang ZM,（蒋朱明）,Wilmore,et al.,Effects of Alanyl-Glutamine,on Gut,Barrier Function,Nutrition Vol.12,Nos.112,1996,Gln,减少放疗后大鼠的细菌移位,董光龙，刘小南，张章等。谷氨酰胺双肽对放射性肠炎大鼠结局的影响。肠外与肠内营养杂志，,2009,16(2):105,添加,Gln,的,PN,减轻内毒素血症和减少肠通透性,内毒素血症,肠通透性实验,P0.05,P0.05,RCT,aged,Ala-Gln 0.3g/kg/d),对象：腹部外科手术患者,30,例，,TPN 7,天,朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。,2005,，,24,（,8,）,Gln,维持重症急性胰腺炎肠屏障及免疫功能,1,、与,PN,组和,EN,组相比，,EIN,组,(,免疫营养组,),肠内渗透率、血浆内毒素浓度、细菌移位发生率和强度明显下降，但是，回肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度及正常小肠绒毛百分比增加。,2,、任意,2,组之间,CD3+,、,CD4+,淋巴细胞亚群,CD4+/CD8+,淋巴细胞亚群比率及血清,IgA,和,IgG,存在显著差异，但,IgM,无显著差异。,Zou XP,Chen M,Wei W,et al.Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):554-66.,PN,组（,n=19,）,GLN,组（,n=20,）,术前,术后,1d,术后,7d,术前,术后,1d,术后,7d,IgG,11.7,5.4,11.6,4.8,9.6,6.1,12.4,5.0,11.7,6.1,13.3,5.3*,IgA,2.17,0.78,2.03,0.67,1.94,0.63,2.26,0.92,2.10,0.8,2.88,0.96*,IgM,1.10,0.69,1.05,0.44,0.98,0.52,1.08,0.72,0.98,0.7,1.02,0.74,注：免疫球蛋白结果的单位为,g,L,1,，细胞免疫指标单位为；,2,组比较,t,检验，*,P,0.05,。,添加,Gln,的,PN,改善喉癌患者体液免疫指标,王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。,2006,，,14(4),。,PN,组（,n=19,）,GLN,组（,n=20,）,术前,术后,1d,术后,7d,术前,术后,1d,术后,7d,CD3,48.6,10.2,47.39.2,41.5,12.4,52.8,12.,49.2,13.2,47.7,10*,CD4,37.2,8.9,34.5,10.1,31.6,7.6,36.3,6.9,35.8,8.3,41.7,9.6*,CD8,20.1,5.3,21.5,7.9,20.7,8.1,19.8,6.2,19.9,6.8,21.0,8.1,CD4/CD8,1.67,0.43,1.72,0.32,1.61,0.40,1.71,0.4,1.70,0.36,2.32,0.5*,注：免疫球蛋白结果的单位为,g,L,1,，细胞免疫指标单位为；,2,组比较,t,检验，*,P,0.05,。,添加,Gln,的,PN,改善喉癌患者细胞免疫指标,王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。,2006,，,14(4),。,添加,Gln,可减少机体炎症细胞因子释放,(RCT,，,40,例，术后,6d TPN,Ala-Gln 0.5g/kg/d),CRP,TNF-,董光龙，康振华，刘小南等。谷氨酰胺双肽对全胃切除患者的影响。中国临床营养杂志，,2008,16(2):70-73,P0.01,P0.01,Gln,双肽减少腹部术后患者炎性细胞因子释放,（,RCT,20,例，,Aln-Gln 0.5g/kg/d,对比生理盐水，,5d,）,皮质醇,(umol/L),IL-6(ng/L),全竹富，袁志超，黎介寿。丙氨酰,-,谷氨酰胺双肽对腹部术后患者肠道通透性和应激反应的影响。肠外与肠内营养杂志，,2008,，,15,（,6,）：,343,P0.05,P0.05,Gln,可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（,2,）,Effects of dietary glutamine on adhesion molecule expression and oxidative stress in mice with streptozotocin-induced type 1 diabetes.,Clin Nutr.2011;30(1):124-9.,GLn,对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋亡的保护Kalweit,等,2,分别在热应激和氧化应激条件下对各种热休克蛋白（,HSP,）进行定量检测后，认为：,1,、谷氨酰胺在热应激状态下可增加,HSP25,、,32,、,70,的表达，在氧化应激情况下可增加,HSP32,的表达，从而增加小肠细胞在应激时的存活率；,2,、同时可减少诱导细胞凋亡的关键因子,CleaveCASP3,，从而减少细胞的凋亡。,Kalweit A,Stutzman D,Baird C,et al.Glutamine prevents apoptosis in intestinal epithelial cells during heat stress and oxidative injury models.JPEN.2012;36(1):122.,谷氨酰胺可减少心脏手术患者围手术期心肌损伤及围手术期并发症,Weitzel,等,5,给予心脏手术后患者较高剂量谷氨酰胺（,25g,，,bid,）口服，发现血液中肌钙蛋白与,CK-MB,含量明显减少，提示高剂量的谷氨酰胺口服与为添加高剂量的,EN,相比，对于术后的心肌具有一定的保护作用。,Weitzel L,Sufit A,Baird C,et l.A randomized controlled pilot trial of glutamine in patients undergoing cardiac surgery:oral glutamine reduces myocardial injury and perioperative complications.JPEN.2012;36(1):124.,谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（,1,）,检索中国生物医学文献、,Medline,、,EMBASE,、,SCI,数据库、,Cochrane,图书馆,鉴定,RCT,研究质量，,Jadad,质量评分,用,RevMan4.2,软件进行荟萃分析,1074,篇相关文献，,13,个随机对照研究符合全部纳入标准,感染率,:,纳入,10,个研究，显著减少感染有关并发症,术后住院时间,:,纳入,8,个研究，住院时间平均缩短,3.25,天,结论：降低外科患者感染风险,缩短住院时间,蒋朱明，江华。谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。,2006,，,86,（,23,）：,1610,1615,添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症,添加谷氨酰胺可减少住院时间,减少患者死亡率,蒋朱明，江华。谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。,2006,，,86,（,23,）：,1610,1615,谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（,2,）,检索,MEDLINE,、,EMBASE,、,Web of Science,和,Cochrane,对照临床试验注册数据库收集符合条件的研究。,挑选比较,GLN-PN,和标准,PN,对手术患者结果影响的随机对照试验。关注的临床结果包括术后感染并发症的发病率、死亡率、住院时间和费用。,采用,RevMan 4.2,软件进行统计分析。,Wang Y,Jiang ZM,Nolan MT,et al.The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients:a meta-analysis of randomized clinical trials.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):521-9.,添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症,添加谷氨酰胺可减少住院时间,Wang Y,Jiang ZM,Nolan MT,et al.The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients:a meta-analysis of randomized clinical trials.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):521-9.,加拿大临床应用指南,A,级推荐,谷氨酰胺的推荐意见,双肽制剂,国内意见：谷氨酰胺双肽,(,剂量达到或超过,0.5g/kg.d,对结局有改善,),*,对于需要,PN,支持的外科术后患者，推荐在,PN,配方中添加谷氨酰胺双肽,(A),*,接受,PN,支持的危重症患者，,PN,配方中也应包括谷氨酰胺双肽（,A,）,严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可能有益（,B,）,中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南,（,2008,版）,谢 谢,