某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单.doc

某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单
XX医院麻醉科麻醉术前访视及
风险评估记录单
一般
情况
姓名： 性别：（男/女） 年龄： 岁 科室 ： 床号： 住院号：
术前诊断： 拟行手术：
简
要
病
史
既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他
过敏史：有/无 手术麻醉史：有/无 是否怀孕：是/否
输血史：有/无 是否月经期：是/否 个人史：烟□ 酒□ 其他
治疗用药史：抗凝药 降压药 β-阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他

体

检

一般状况:差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg
Bp mmHg PR 次/分 RR 次/分 T ℃
头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难
口腔：张口 cm ； 牙齿：正常 / 松动( )假牙( )缺牙( )
Mallampati评级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ； 甲颏距离： ﹤6cm 正常
相关病史：有/无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿性关节炎
其他
胸:正常 桶状胸 佝偻胸 腹:一般 大腹 蛙状 脊柱:正常 侧弯 强直 驼背 其他
心肺听诊:正常 杂音(S D 级) 呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他
精神行为:正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍
屏气试验: ＞30秒、＜20秒;
肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退

实
验
室

血Rt: RBC: ×109/L； Hb g/L； Hct %；PLT: ×109/L； WBC: ×109/L
血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查:正常/异常 血糖值：（ ）mmol/L 血K+ （ ）mmol/L
肝功 正常/异常 肾功 正常/异常 电解质 正常/异常 尿Rt 正常/异常 大便Rt 正常/异常
ECG 正常/异常 Xray 正常/异常 甲肝( ) 乙肝( ) 丙肝( ) 抗HIV( ) 梅毒( )
其他检查：

评

估

ASA分级: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
心功能分级: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
高血压分期： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血压正常
肺功能: 正常 异常
预测有无困难气道： 无 可疑 有
计
划
麻醉方式:全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛） 局麻+基础
诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 琥珀胆碱
维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 七氟醚
局麻用药：利多卡因 左布比卡因 罗哌卡因
特殊用药/备药：阿托品 麻黄碱 硝酸甘油 乌拉地尔 异丙肾上腺素
监护计划：ECG NIBP SPO2 ETCO2 IBP CVP 血气电解质 尿量
麻醉管理要点：

其

他
麻醉适应症：经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌

发现问题，及时处理麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁饮 h 禁食 h
术前用药
其他

附件（背面）：
ASA分级
1 正常健康
2 轻度系统性疾病
3 严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力
4 严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
5 不论手术及否，生命难以维持24小时的频死病人
*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”
高血压分期
第一期： 血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现
第二期： 高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者：1）体检、X线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；2）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高
第三期： 高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者：1）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭；3）肾功能衰竭
Mallampati气道分级评定
1级 软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁
2级 软腭、咽峡弓、悬雍垂
3级 软腭、悬雍垂根部
4级 软腭
张口度（是指上下齿间的距离）
正常: ＞4.5㎝
Ⅰ度张口困难: 2.5-3㎝
Ⅱ度张口困难: 1.2-2㎝
Ⅲ度张口困难: ＜1㎝
心功能分级
Ⅰ级Ⅱ级

Ⅲ级
Ⅳ级
屏气试验
30秒以上20-30秒

10-20秒
10秒以内
临 床 表 现
普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短
必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短
不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短

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