尘肺病合并初治菌阴肺结核临床路径.doc

尘肺病合并初治菌阴肺结核临床路径
职业性尘肺病合并初治菌阴肺结核
临床路径
（2016年版）

一、尘肺合并初治菌阴肺结核临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为职业性尘肺病（ICD-10：J64xx01）。
依据《职业病分类和目录》尘肺病包括以下13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及依据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《尘肺病理诊断标准（GBZ25-2014）》可以诊断的其他尘肺病。并有职业病诊断机构明确诊断的病人。
2.第一诊断为初治菌阴肺结核。
3.需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，方可确认为进入本路径的对象。
（二）诊断依据。
1.职业性尘肺病的诊断依据：
（1）可靠的生产性矿物性粉尘接触史，包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。
（2）技术质量合格的X线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸片的表现为主要依据。原则上两张以上间隔时间超过半年的动态胸片方可作出确诊。
（3）结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，支持尘肺病的诊断。
（4）参考临床表现：患者可有（或无）不同程度的咳嗽、咳痰、气短和活动后憋气等主诉。患者可伴有（或无）阳性的肺部体征，如紫绀、杵状指、肺部干湿性啰音等体征。
（5）参考实验室检查：可有（或无）不同程度的低氧血症，呼吸衰竭、肺功能损伤等。
（6）需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤等，方可确诊。
2.根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
（1）临床症状：可出现发热多为低热）、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。
（2）体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。
（3）影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
（4）细菌学检查：痰涂片及痰培养阴性。
（5）抗结核治疗有效。
（6） 临床可排除其它非结核性肺部疾患。
（7）痰结核分枝杆菌分子生物学检测阳性。
（8）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性或血清抗结核抗体阳性。
（9）肺外组织病理检查证实结核病变。
（10） 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
（11）BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。
既往未经抗结核治疗或抗结核治疗时间少于1个月、肺内有病变且痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阴性，同时具备1～9项中3项或10～11项中任何一项可诊断为初治菌阴肺结核。
3.职业性尘肺病诊断程度的划分：
（1）尘肺壹期：有下列表现之一者：
①有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区;
②接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区,同时出现胸膜斑;
③接触石棉粉尘,小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。
（2）尘肺贰期：有下列表现之一者：
①有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；②有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区;
③接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面;
④接触石棉粉尘,有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。
（3）尘肺叁期：有下列表现之一者：
①有大阴影出现，长径不小于20mm，短径不小于10mm；
②有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；
③有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。
④接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。
（三）治疗方案的选择。
根据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年），根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.药物治疗：
（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。
（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（3）特殊患者（如儿童老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：J64xx01尘肺病编码，包括《职业病分类和目录》内所涉及的13中尘肺病。
2.第二诊断必须符合初治菌阴肺结核。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、血尿酸；
（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；
（5）胸片检查；
（6）视力及视野检测；
（7）心电图。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）支气管镜检查；
（2）痰分子生物学检测；
（3）结核菌素皮肤试验；
（4）γ-干扰素释放试验；
（5）胸部CT检查（需及其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；
（6）血清抗结核抗体检测；
（7）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；
（8）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（9）相关免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（10）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。
1.出现严重的抗结核药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

二、尘肺合并初治菌阴肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为职业性尘肺病（ICD-10：J64xx01），包括《职业病分类和目录》内所涉及的13种尘肺病。第二诊断为初治菌阴肺结核。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及进行体格检查
□ 初步评估病情
□ 完成病历书写
□ 完善必要检查
□ 根据病情对症、支持治疗
□ 上级医师查房，制定诊疗计划
□ 确定抗结核治疗方案，签署化疗知情同意书，开始抗结核治疗
□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症治疗
□ 根据患者病情调整、制定合理化疗方案
□ 观察药品不良反应
□ 住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 尘肺合并肺结核护理常规
□ Ⅱ-Ⅲ级护理
□ 普食
□ 抗结核药物治疗
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、粪便常规
□ 肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉、C反应蛋白
□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养
□ 胸片及胸部CT检查
□ 支气管镜检查
□ 结核菌素皮肤试验
□ 血清抗结核抗体检测
□ 痰结核分枝杆菌分子生物学检测
□ 心电图、腹部超声检查
□ 视力、视野检测
□ 既往基础用药
□ 对症治疗
□ 进行其他相关检查
长期医嘱：
□ 尘肺合并肺结核护理常规
□ Ⅱ-Ⅲ级护理
□ 普食
□ 抗结核药物治疗
临时医嘱：
□ 既往基础用药
□ 对症治疗
□ 抗结核治疗7-14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）
□ 异常指标复查

护理
工作
□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍
□ 入院护理评估
□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成
□ 指导留痰
□ 静脉取血
□ 入院健康宣教
□ 心理护理
□ 通知营养科新患者饮食
□ 完成护理记录书写
□ 执行医嘱，用药指导
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 检验、检查前的宣教
□ 做好住院期间的健康宣教
□ 正确落实各项治疗性护理措施
□ 观察治疗效果及药品反应
□ 护理安全措施到位
□ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理

病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
出院前1-3天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗的不良反应
□ 确定出院日期及治疗方案
□ 出院前一天开具出院医嘱
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结
□ 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）
□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项
□ 预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 尘肺合并肺结核护理常规
□ Ⅱ-Ⅲ级护理
□ 普食
□ 抗结核药物治疗

临时医嘱：
□ 复查肝肾功能、血尿常规（必要时）
□ 痰抗酸杆菌涂片检查
□ 根据需要，复查相关检查项目
出院医嘱：
□ 开具出院带药
□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片或CT等
□ 注意药品不良反应
□ 病情变化随时就诊

主要
护理
工作
□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效及药品不良反应
□ 恢复期生活和心理护理
□ 出院准备指导
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师
签名

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