麻醉信息系统应用.doc

麻醉信息系统应用
麻醉信息系统应用.txt﹃根网线''尽赚了多少人的青春い有时候感动的就是身边微不足道的小事。﹎破碎不是最残酷的 最残酷的是踩着这些碎片却假装不疼痛 固执的寻找﹎将来就算我遇见再怎么完美的人,都有一个缺点,他不是你,_____下辈子要做男生，娶一个像我这样的女生。 麻醉医生不仅越来越重视信息资源的开发及利用，同时也越来越依赖信息化带来的便利。然而，在注重麻醉信息资源的开发过程中，人们却忽略了对信息质量的管理。目前，从维护信息资源质量的角度看，不论是规章制度、软件设计、管理流程还是数据监控等诸多方面都缺乏统一、规范、有效的手段。如果麻醉信息的质量问题得不到重视并缺乏行之有效的解决办法，将会制约AIMS的进一步发展，影响麻醉质量管理的落实，也会对HIS整体质量环境产生不良影响。
　　一麻醉信息
　　1.麻醉信息的概念
　　麻醉信息的主要内容是以病人在围手术期及麻醉相关的所有医疗信息为核心，同时涉及麻醉工作流程中人员、手术、物品等相关内容。按信息流发生的顺序，我们可以把麻醉信息分为术前信息，如病人术前状态和相关病史资料、麻醉手术耐受性的评估和麻醉计划。术中信息，如麻醉手术过程中的生理数据和临床事件等。术后信息，包括：术后复苏的评估、麻醉总结等。也可根据麻醉科手术室内的不同对象所产生的信息流分为病人信息、员工信息、手术信息和物品信息。信息流对电子记录方法是至关重要的，在麻醉科，自病人进入手术室起，麻醉信息也随之而来。
　　2.AIMS的概念
　　AIMS是一个以数学形式获取围手术期相关信息的计算机系统。其中，术中麻醉相关信息的麻醉自动记录(Auto-matedAnesthesiaRecord，AAR)是其重要组成部分。AAR首先由杜克大学医学中心麻醉系于1972年开始研究，于1980年用于临床。AIMS收集每一例要进行麻醉处理病人的信息，其信息的主要部分来自术中。AAR的应用改变了纸笔记录手术病人术中信息的传统方式。
　　3.信息管理的概念
　　“信息管理”自20世纪70年代提出至今存在多种不同的解释目前人们公认的信息管理概念可以总结如下：信息管理是为实现组织目标，满足组织的要求，解决组织的环境问题而对信息资源进行开发、规划、控制、集成、利用的一种战略管理。同时，认为信息管理的发展分为3个时期：以图书馆工作为基础的传统管理时期，以信息系统为特征的技术管理时期和信息资源管理为特征的资源管理时期。
　　4.麻醉信息管理的首要问题
　　尽管AAR可以自动记录进行麻醉处理病人的大部分信息，这主要包括临床监测数据和检测数据。但对由手工输入数据信息的管理却没有引起足够的重视。核查制度的匮乏影响信息质量，数据采集过程中没有建立起相应的规章制度和核查监控机制，数据录入错误情况时有发生。因此，如何保证围手术期病人数据的准确性关键在于数据源的准确无误。对于AIMS主要表现在麻醉过程中如何能有效地控制和监督各种麻醉数据的录入。
　　二麻醉信息管理中的问题
　　1.管理制度相对落后
　　尽管2002年国家卫生部对医院信息化建设制定了相应的规范《医院信息系统基本功能规范》(以下简称《规范》)，但在软件开发设计时国家或行业没有相对完善及统一的规定和标准，对一些涉及法律问题的内容更是缺乏详细的实施细则，这样就使得AIMS在临床使用过程中出现了标准不统一、操作不规范、管理不严格等缺陷。
　　2.软件设计存在误区
　　目前临床使用的AIMS都没有重视对人工录入数据的限制，更谈不上对各种录入数据的智能化识别。系统本身的不完善影响信息质量，系统缺乏信息自动核查、纠错功能，造成数据前后矛盾。如何能真正实现麻醉过程的真实记录是AIMS今后研究的重点内容。
　　3.信息标准化没有得到重视
　　标准化是信息交换的前提，信息标准化是实现医院信息化的重要条件。对于AIMS同样要解决相关标准化的问题，特别是及手术相关的医疗术语及编码标准。如在实施麻醉过程中，麻醉医生对药物、事件、干预、处理等多方面的描述没有统一的标准，这直接影响了信息数据的准确性、医疗质量的管理、信息数据的交换等诸多方面。
　　4.AIMS及管理流程脱节
　　当前临床使用的AIMS只是完成了对麻醉信息的采集、存储、传输的功能，而这只是管理信息系统的基本功能，缺乏对人流、物流、财流的综合管理的功能，没有实现其管理功能。一个好的管理信息系统应该能够帮助管理者对流程进行管理及控制。目前AIMS都是面向功能型，只是用网络代替手术相关科室间以往纸和笔式的信息交换和传输，没有实现以信息流驱动流程，即采用工作流管理，实现信息及流程的密切融合。
　　5.数据监管不健全
　　信息化的灵魂在于信息，准确的信息将会推动医院信息化进程的实现，因此，信息的质量至关重要。然而，目前的AIMS只限于完成对各种数据包括原始数据的采集、整理、存储和对终端数据的分析统计至于对原始数据采集过程中会出现什么质量问题并没有引起高度的重视，缺乏严格的监督机制，使得AIMS在临床使用过程中产生许多错误的、不完整的、非标准化的、重复的信息，即所谓的“垃圾数据”。
　　6.信息资源利用率不高
　　目前由于软件设计者缺乏相关的医学知识及临床实践经验，软件的设计主要模拟传统的手工记录麻醉过程的模式，缺乏创新意识，没有充分利用网络优势开发相关的信息资源及利用信息驱动工作流程。
　　三麻醉信息采集质量的控制
　　信息的采集点就是信息的发生点，麻醉信息的来源包括：(1)HIS的信息资料；(2)AAR实时采集的数据；(3)麻醉医生输入的数据。麻醉信息质量管理的主要环节就是对麻醉过程中麻醉医生录入数据的管理。其主要方式有：
　　1.环节质量控制
　　开展麻醉信息录入环节质量管理，在提高人员素质、完善AIMS设计的同时，要建立健全各项规章制度和措施，在“理顺数据流程，层层分工负责”的基础上，加强环节质量监控，确保信息质量。
　　2.终末质量控制
　　在建立规范、统一的麻醉电子病历模式的基础上，采用三级检诊的模式，对已完成的麻醉记录由上一级医生核查、修改、补充，最终再由上一级医生提交归档。对于部分不能通过环节质量控制的缺陷数据，采用终末数据统一核查方法和病历检查方式，对数据进行有效监控，保证数据质量的完整性、真实性。
　　3.实时质量控制
　　通过建立麻醉医嘱制度，推行标准化的麻醉医嘱，实现麻醉收费的自动记录过程。同时，通过建立麻醉过程及麻醉收费的关联，对麻醉信息进行动态实时质量监控，发现问题及时反馈，纠正偏差，保证动态信息质量。
　　4.系统质量控制
　　完善系统的核查监控及纠错功能。包括逐步建立麻醉信息录入的限制条件，实现对录入过程的自动控制；建立麻醉信息相关的逻辑数据库，实现逻辑控制；对发现质量偏差或超出标准的，通过智能分析判断，设置警报提示，实现智能控制。
　　四麻醉信息质量管理体系的建立
　　1.质量管理制度化
　　《规范》第一章第六条规定：“医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。在建设医院信息系统前，医院必须首先规范自身的管理制度及运行模式。医院信息系统建立的过程，应是医院自身规范管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制的过程”。因此，完善、有效的制度是保证信息质量的基础和前提。基于AIMS的临床实践，研究和总结麻醉信息管理系统中的薄弱环节，按照“以人为本”、“以病人为中心”的原则从软件技术和管理角度论证、分析，提出建立基于HIS和AIMS的麻醉质量管理体系的需求，建立和制定相关的AIMS的管理规定和实施细则。这些规定要紧密结合临床，在保证麻醉数据完整、安全、真实的前提下，既不能影响系统的功能开发和应用，也不能增加麻醉医生的工作量。
　　2.数据录入标准化
　　将麻醉医嘱引入AIMS中，建立并完善麻醉医嘱的标准化。这主要包括：将HIS中的临床医嘱模式嵌入AIMS中、按照麻醉医嘱制度的规定将麻醉医生在实施麻醉过程中的行为按照医嘱的形式体现出来、对及麻醉相关的医疗术语按照有关规定标准化并编入数据公共库。
　　3.信息监督智能化
　　《规范》第二章第一条规定：“医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的良好管理是医院信息系统成功的关键。数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠”。第九章第四条《手术、麻醉管理分系统》运行要求：“手术、麻醉的实施手术、麻醉的实施事关病人健康，必须保证相关信息在录入及传输过程中的真实性，并在手术即将实施前仔细核实”。麻醉信息以围手术期手术信息为主要信息流，我们可以按照工程控制论的概念，建立麻醉工作流程模式，在临床实践中不断模拟、优化，使之最终成为AIMS中的核心内容。在麻醉工作流程的基础上，利用HIS及网络优势，加强对麻醉数据的智能监控，包括从软件设计上完善手术申请、术前准备的检查、麻醉风险评估、术中各种数据的录入监管及麻醉相关的各种电子表格的填写、术后电子表格的归档等一系列环节的智能监控功能。
　　4.软件设计合理化
　　在麻醉工作流程优化、稳定的基础上，对AIMS进行功能扩展，程序按照国际和国内的通用标准进行模块化扩展，如麻醉处方的电子化管理、手术器械物品的软件开发、麻醉医嘱及麻醉收费的链接，真正实现麻醉过程的电子化管理。
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