诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表.doc

诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表
诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表
编号 □□□□
一、基本情况：
1、单位名称：
2、单位电话：
3、单位地址：
4、患者姓名： 被访家长/家属姓名
5、性别： a.男 b.女 □
6、年龄（岁）： □□
7、部门/班级/班组：
8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 □
9、现住址：
10、联系电话：
二、发病及就诊情况：
1、首发症状：
发生时间： 月 日 时（上午/下午） □□月□□日□□时（Am/Pm）
2、初诊时间： 月 日 时（上午/下午） □□月□□日□□时（Am/Pm）
3、就诊医院：
4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）：
b.自行用药（药物名称及剂量）：
c.未治疗
三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）
症状及体征
首发症状(描述):
1、发热 ⑴有 ⑵无 □
体温(最高) ℃
体温(入院时) ℃
2、恶心 ⑴有 ⑵无 □
3、呕吐 ⑴有， 次/天 ⑵无 □
4、腹泻 ⑴有， 次/天 ⑵无 □
5、腹胀 ⑴有 ⑵无 □
6、腹痛 ⑴有 ⑵无 □
7乏力 ⑴有 ⑵无 □
8、寒战 ⑴有 ⑵无 □
9、咳嗽 ⑴有 ⑵无 □
10、流涕 ⑴有 ⑵无 □
11、鼻塞 ⑴有 ⑵无 □
12、咽痛 ⑴有 ⑵无 □
13、口干 ⑴有 ⑵无 □
14、其他症状
四、临床及实验室检验结果：
样品名称及
检验项目
检查时间
月 日 时
检验结果
血常规1

WBC （109/L）中性粒细胞 （%）淋巴细胞 （%）
血常规2

WBC （109/L）中性粒细胞 （%）淋巴细胞 （%）
大便常规

ELISA检测

PCR检测

血清（第1份）

血清（第2次）

其它检查

五、流行病学：
1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无 □
接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 □
最后接触时间：： 月 日 时
密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 □
有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 □
最后接触时间： 月 日 时
有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有 b无 □
有无共用厕所：a有 b无 □
最后接触时间： 月 日 时
2、同住 人，发病 人（不含患者本人）
若有，家庭发病情况为：
姓 名
性 别
年 龄
发病时间
（具体到小时）
接触
方式
及患者
关系
是否接触
呕吐物

注：性别：a.男b.女；
接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；
是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否
3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）
日期

早餐
午餐
晚餐
备注
今天
食物名称
数量

时间

地点

昨天
食物名称
数量

时间

地点

前天
食物名称
数量

时间

地点

4、72小时前饮水史：
饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它 □
5、其它可疑食物摄入情况：
产品名称
产品商标
生产日期/批号
生产厂名
进食时间
进食场所
进食量

6、近1个月内免疫接种情况（学生、幼儿填写）：
疫苗种类（名称）
接种时间
接种地点
疫苗种类（名称）
接种时间
接种地点

7、生活习惯
7.1、饭前便后洗手： 1.是 2.否 □
7.2、喜吃生冷食： 1.是 2.否 □
8、其他情况：

调查者签名：
调查单位：
调查时间： 年 月 日 时
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