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咯血的介入治疗流程及规范
咯血的介入治疗流程与规范
24小时咯血量200ml～300ml以上或血细胞比容减少30%可以诊断为大咯血。呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。
病 因
咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血 。
临床表现
咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以与贫血貌。据估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命的症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。
解剖基础
支气管动脉的起始
咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。
右侧支气管动脉起源于：右侧肋间动脉（44.9%）；主动脉降部（30.6%）；主动脉弓（14.3%）；右锁骨下动脉（10.2%）
左侧支气管动脉主要起源于：主动脉降部 （86.5%）；主动脉弓（10.9%）。
此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。
支气管动脉的走形与分布
支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。
另外亦有分支到食管中段、气管与支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。
支气管动脉栓塞术
采用Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行支气管动脉造影确定出血部位、程度，再行治疗性支气管动脉栓塞出血血管。自从1963年Viamonle 成功实施了第一例选择性支气管动脉造影（Selective bronchial arteriography， SBAG），1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血成功。人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果，目前，大多数学者推荐为首选治疗方法。
适应症与禁忌症
适应症
一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血；一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，如支气管扩张症所知的大咯血、肺结核咯血、肺肿瘤咯血、肺部血管畸形咯血等。怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行支气管动脉栓塞治疗。
包括
（1）反复大咯血，胸部病变广泛功能差，无法作肺切除者（大咯血患者大多有长期肺疾患）；
（2）需手术治疗，暂不具备手术条件，必须先控制出血者；
（3）咯血经手术治疗后复发者；
（4）拒绝手术治疗的大咯血病人，
（5）支气管动脉栓塞术后复发咯血者。
禁忌症
（1）严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功能障碍，严重甲亢，体弱，发热和感染者；
（2）肺淤血以与肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者；
（3）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引起脊髓损伤而致截瘫者；
（4）导管在靶血管固定困难或者试注对比剂明显返流者。

介入手术操作常规
术前准备
1. 术前明确出血部位，为准确栓塞提供可靠的资料，胸部摄片与CT尤其是HRCT对出血部位的确定明显优于支气管镜，根据临床检查确定可能的出血部位进行栓塞。
2. 术前有活动性咯血的病人，需保持呼吸道通畅和吸氧
3. 术前可肌注安定10mg
4. 准备好抢救的药物和器械，如吸痰器、面罩、气管插管、气管切开包等，以备急用
5. 血管造影必需的介入器材：如穿刺鞘组、造影导管、碘对比剂
6. 把可能出现的并发症与危险性告诉病人家属，并在手术同意书上签名。
术中操作
支气管动脉术前造影
为栓塞咯血的支气管动脉提供途径，是进行支气管动脉栓塞的先决条件。
可采用5F或6F胃左动脉导管，Cobra导管等，在DSA监控下，将导管插至胸主动脉弓处并成形，拉至胸主动脉相当于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手推非离子型造影数毫升确定为支气管动脉后行支气管动脉造影。右肺病变发生率高于左肺，尤右肺上叶易受侵犯，在活动性咯血期间，结合胸部影像学资料，应用DSA能更清晰地显示出血病灶的部位。造影一方面可显示病灶的直接出血征象（病灶区支气管动脉内造影剂外溢，当出血量≥0.5—1.0ml可显示外溢），动态观察更为明显，为最可靠的定位指标，但显示率不高，为2%--24%。
具体表现为：
（1） 肺实质内有造影剂渗出形成片状或斑点状出血；
（2） 同侧同叶三、四级支气管腔内有造影剂涂抹。
另一方面可显示间接出血征象：
（1） 患侧支气管动脉增粗；
（2） 病灶血管增多、紊乱；
（3） 动脉瘤样改变；
（4） 支气管动脉—肺动脉瘘形成；
（5） 病灶的肺实质内存在较弥散的浓染区.
支气管动脉栓塞
造影情况明确后，将导管头插入支气管动脉，并尽量深入，再手推注入少量对比剂（2~3ml）证实无返流与无脊髓动脉显影后，进行栓塞治疗。
当肺部有慢性病或先天性心脏病史，造成肺动脉血运障碍，气体交换不良时，支气管动脉可增粗，起代偿肺动脉的作用，同时血流快，流量大，利于区别病变部位，插管，药物灌注与栓塞剂进入病变血管。
确定出血部位后，采集一张造影片以备参考，然后将导管伸至所需支气管动脉开口，行栓塞治疗，肺癌所致出血则先行药物灌注化疗后再行支气管动脉栓塞。
（1）选择性支气管动脉插管（Selective bronchial artery embolization, SBAE）与同轴超微导管选择栓塞技术（3F的SP导管），首先可以避免或减少栓塞剂返流引起误栓，其次避开支气管动脉肺门附近发出的食管动脉与其他小分支，支气管动脉脊髓支多数起自肋间支气管动脉，由肋间支发出的行选择性插管，避开肋间动脉就可以避免误栓脊髓动脉。
（2）栓塞剂与栓塞方法的选择
1）明胶海绵采用1㎜大小颗粒进行栓塞，栓子能够进入小的病灶使之栓塞，减少侧支循环的形成，且分布均匀，又能避免液体栓塞剂所致的广泛支气管粘膜坏死。但明胶海绵在一定时间内会被吸收，而使栓塞的血管再通，可采用与末梢栓塞剂鱼肝油酸钠联合应用，鱼肝油酸钠已被证实为一种有效的末梢栓塞剂。栓塞时采用低压流控法注入。注入过程中应避免栓子返流。栓塞程度以大部分病理血管不显影为准，切忌过度栓塞，以免栓塞剂返流而引起其他血管的阻塞。
2）先用明胶海绵颗粒（1㎜x1㎜x1㎜）行末梢栓塞，再用明胶海绵条（1㎜x1㎜x10㎜）行主干栓塞，从而作到栓塞长久，稳定的效果，明胶海绵经高温消毒后变性，在体内停留可达180天 。
3）用明胶海绵和丝线微粒分别加入造影剂混合栓塞，当见到血流缓慢或完全停止时，立即终止栓塞，避免栓塞剂返流。
4）亦有学者用明胶海绵加红霉素联用，报告有较好疗效。
5）国外文献有报道用直径0.3～0.5㎜的PVA联用直径2㎜的PVA，或联用直径2--3㎜的铂金弹簧圈，或与明胶海绵联用，效果较理想，国内关于PVA在大咯血中的应用报道较少.
（3）栓塞术后常规造影
栓塞剂注入后再注射造影剂证实所有供血支气管动脉大部分栓塞完全，退管于动脉鞘中，注入适量肝素钠盐水后，导管鞘与导管同时退出，压迫止血穿刺点，防止出血。
一般支气管动脉栓塞术对大咯血的止血率约达95%，复发率约10%。提高疗效的关键是对病灶的支气管动脉供血情况的详细了解。首次治疗时，要注意病变区多支血管供血的情况，尽可能栓塞所有供血动脉的支气管动脉，方能达到长期止血的目的。
术后处理
1. 术后平卧返回病房，24h卧床休息，监测生命体征。注意观察咯血情况和无下肢麻木乏力等脊髓损伤的表现
2. 常规应用止血药与抗感染
3. 吸氧，保持呼吸道通畅
4. 辅助治疗
心功能
抗生素治疗
化疗或抗癌治疗
贫血患者补血，以达到满意效果。
原发病治疗
注意事项
在支气管动脉未见明确出血血管时，应在异位起源支气管动脉与肺外侧支动脉寻找出血部位。并建议临床拟作支气管动脉栓塞时术前应尽量不用或少用血管收缩剂，因可能导致出血动脉找不到或找不全。
但需注意，盲目追求将导管插至几乎接近出血部位，不但没有必要，而且会引起前向的血流减少，增加栓塞剂返流的危险性。
在介入栓塞术中过程中应：
（1）尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞；
（2）每次动脉栓塞时应与时造影。随时调整导管头的位置；
（3）在支气管动脉——肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采用明胶海绵条栓塞则较安全。　
（4）栓塞支气管动脉后应行靶血管造影，充分显示血管栓塞后的显影情况，如支气管动脉造影时显示中断，证明栓塞成功，否则采取补救措施或更换栓塞剂再行栓塞，直至将靶血管完全栓塞为止；
（5）注意导管头深入靶血管的位置与靶血管有无脊髓动脉分支，严防栓塞剂造成脊髓损伤；
（6）术后应用抗生素治疗3天，同时嘱患者轻咳，防止栓塞剂脱落。
疗 效 评 价
①基本治愈或即刻止血。治疗后，连续3个月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后，立即完全停止。即时止血成功应以术后24小时出血停止为准。
②显效：咯血复发，但咯血总量小于100ml或较治疗前减少90%以上。
③无效：咯血较治疗前无明显改善。
术后复发咯血
定义为痰中带凝血块或咯出鲜血，有两个高峰期，第一个高峰期为支气管动脉栓塞术后1---2个月，其主要原因为：原有病变血管未完全栓塞；栓塞物质被吸收。第二个高峰期为支气管动脉栓塞术后1～2年，主要原因为原有病变进展，出现新的出血灶和/或侧支循环形成。而术后2—3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。
术后再咯血
术后再咯血的原因：
1） 栓塞后的支气管动脉再通
2） 肺动脉或异位血管供血（如肋间动脉，胸廓内动脉分支供血）
并发症与防治
（1）支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔，栓塞剂逆流入主动脉；
（2）发热，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛，吞咽疼痛或困难，肩背痛，穿刺部位血肿，对症处理一周内基本能缓解；
（3）而脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤坏死，食道—支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓塞等严重并发症，应尽量避免。一些作者认为如果有大的脊髓动脉起源于支气管动脉，则应视为支气管动脉栓塞的绝对禁忌症。
其预防一是要提高插管技术，注意识别有无支气管动脉与脊髓动脉共干；二是造影时最好用非离子型造影剂，且量不宜过大，脊髓损伤可在术后数小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常，功能障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤，主要是由于造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变，多数可在数天后逐渐恢复正常，因误栓所致其逆转机会相对较小，有可能造成永久性截瘫。一但发生脊髓损伤表现，处理原则是扩血管，脱水，激素治疗，改善神经营养，脑脊液灌洗；
（4）栓塞后数月内再咯血，是因栓塞不彻底或栓塞剂吸收造成部分再通或侧支血管再生所致，可经重复造影证实后再行栓塞术，必要时择期外科手术治疗；
（5）造影剂过敏等。

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