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肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折

一、查房医嘱
概述
是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，多发生于10岁以下儿童。
入院评估
一、病史询问要点
有手着地受伤史，肘部疼痛剧烈、活动障碍。
二、体格检查要点
1.肘部肿胀突出并处于半屈位。
2．检查局部明显压痛，有骨摩擦音与假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。
3．X线检查可确定骨折。
三、分析门、急诊资料
通常根据病史、症状、体征和x线表现不难确诊。
四、继续检查项目
为明确损伤类型有时行CT检查。
五、门诊医嘱示范
对于怀疑骨折的病人
拍摄肘部正侧位x线斤。
对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人
1．闭合复位石膏固定。
2．对症止痛非甾体类药物。
3．随访固定4～6周，定期拍片复查。
病情分析
一、初步诊断
外伤史；患侧局部肿胀、畸形、压痛，可触与骨折端；X线可发现骨折线即可确定诊断。
二、鉴别诊断
1.对关节脱位
儿童期肘关节脱位很少见，如有发生多是直接暴力。肘后三角可以鉴别，如是脱位，肘后三角消失。
2.肱骨远端骨骺分离
注意观察X线片，有内、外髁的骨折片，而且肱桡关节和尺桡关节排列正常。
三、临床分期或分型
常用分型
1.伸直型肱骨髁上骨折
当跌倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位。
2.屈曲型肱骨髁上骨折
跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。
治疗计划
一、治疗原则
根据病人的骨折特点选择不同的治疗方法。
二、治疗方法
1.保守治疗 受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。
2.手术治疗
1）适应证与禁忌证
适应症：手法复位失败；合并神经血管损伤；开放性骨折。
禁忌症：局部或全身感染。
2)术前准备（全身准备与专科准备
完善术前常规检查，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器评估。
3）手术入路与特点
·病人仰卧位。
·肱骨内下方切口，向肘前方延伸。
·可采用钢板螺钉固定。
4)注意要点
·怀疑血管神经损伤时，术中应探查神经与肱动脉，若为血管痉挛，在骨折复位后大多数可以缓解。若有正中神经、尺神经或桡神经损伤，在进行骨折复位时，应仔细检查神
经，进行松解或修复手术。
5)术前准备
备皮，术前30min麻醉准备期给予抗生素。
三、术前医嘱示范
（一）长期医嘱
﹡骨科护理常规
﹡二级护理
﹡健康教育
﹡普通饮食
（二）临时医嘱
﹡血常规十血型
﹡尿常规
﹡凝血四项
﹡生化C21
﹡乙肝两对半
﹡丙肝抗体
﹡爱滋病病毒抗体
﹡梅毒抗体
﹡申请心电图检查
﹡申请X线检查 胸部正位平片十肘部正、侧位
﹡与家属谈话并签字
术前医嘱
﹡明日上午在臂丛麻醉下行患侧肱骨髁上骨折切开复位内固定术
﹡术晨禁食水
﹡备皮
﹡尿管（明晨术前）
﹡地西泮5mg术前晚口服
﹡抗生素皮试
术后观察与处理
一、一般处理
1.监测生命体征
2.平卧位
3.饮食和输液 术后6h可以进食。
4.抗感染 抗生素预防感染。
二、并发症的预防与处理
观察肢体远端感觉和血运，与时处理血管神经损伤。

三、术后医嘱示范
（一）术后当日长期医嘱
﹡骨科护理常规
﹡一级护理
﹡禁食水(6h后普食)
﹡记尿量
（二）术后当日临时医嘱
﹡心电监护6h (多功能监护仪)
﹡氧气吸入6h（管道氧）
﹡抗生素治疗
﹡复方乳酸林格液500ml iv gtt
﹡生理盐水500ml+维生素C 2．O iv gtt
（三）术后第一天长期医嘱
﹡骨科护理常规
﹡二级护理
﹡普食
（四）术后第一天临时医嘱
﹡血常规
﹡ＳＴ９
出院小结
　　一、预后
ＸＸＸ手术效果良好，目前恢复良好，已经不负重活动。
二、后续治疗
继续功能康复训练，术后1个月门诊随访拍片复查。
三、出院当天医嘱示范
1．长期医嘱：
﹡二级护理
﹡普食
2．临时医嘱：
﹡拆线
﹡换药
﹡明日出院
﹡出院带药
病例教学
病历摘要
男性，8岁。2小时前跌倒手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医。查体：右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，肘前方可与骨折近端，肘后三角关系正常。右手感觉运动正常。
问题
1．诊断与依据。
2．肱骨髁上骨折可能发生哪些合并损伤？
答案
1．学习目的 熟悉肱骨髁上骨折诊断方法。
好发年龄（10岁以下）、典型受伤机制、局部压痛并触与骨折断端、肘后三角关系正常。
2．学习目的 熟悉肱骨髁上骨折最常见合并损伤。
在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。

（刘振字 李亚东）

三、出院指导
肘关节脱位是肘部常见的损伤，多发于青少年。
单纯性肘关节脱位经手法复位，石膏固定2～3周，功能锻炼后，功能恢复满意。对于陈旧性肘关节脱位、复杂性肘关节脱位伴有骨折、不宜采用手法复位的肘关节脱位，需经手术切开复位内固定，术后石膏托固定3～6周，通过一段时间的功能锻炼，绝大多数患肢功能恢复满意。但也有少数是由于遭受多方向复杂外力作用，造成某些复杂类型的肘关节脱位和骨折，给治疗带来一定的困难，部分病人可出现不同程度的骨化性肌炎，关节活动受限。

■ 出院后应在家休息还是可以工作
◎ 单纯性肘关节脱位和脱位伴有简单骨折的肘关节损伤的病人，经手法复位后，用石膏托固定2～3周，在此期间可在家休息，也可做一些轻便工作。
◎ 复杂的肘关节骨折脱位的病人，经手术治疗，石膏托固定3～6周，出院后可在家休息，积极进行功能锻炼。再根据肘关节损伤程度和功能恢复情况，决定是否恢复原来的工作。

■ 出院后如何用药
◎ 单纯性肘关节脱位的病人无需服药。
◎ 复杂的肘关节脱位伴骨折的病人，可适当服用活血化瘀的中药或西药，如三七总甙片、麝香接骨丹、维生素B1等。

■ 出院后是否需要复查
◎ 单纯性肘关节脱位的病人，石膏固定3天和1周后各复查1次。
◎ 复杂的肘关节脱位骨折的病人，术后1周、4周、6周应到医院复查，了解复位情况，指导功能锻炼方法与评定效果。

■ 一般护理与自救
◎ 单纯性肘关节脱位伴简单骨折的病人，用石膏固定，抬起患肢，将患肢屈曲功能位悬吊在胸前，如出现患肢疼痛肿胀，手指麻木感，应到医院检查原因。
◎ 复杂的肘关节骨折脱位的病人，患肢出现持续性疼痛肿胀、麻木、手指末梢皮肤颜色变深、桡动脉搏动减弱或消失应立即到医院检查是否有压迫，查明原因，解除病因，避免不必要的损伤。
◎ 到医院检查之前不要随意去除外固定物，防止因移位而给复位带来困难。

■ 饮食与营养
肘关节脱位的病人不必忌食。损伤开始几天，因损伤或疼痛影响食欲，可少量多次给予软食、水果等，待机体基本恢复正常后可进行正常饮食，注意蛋白质和钙的补充。

■ 生活起居与情绪
◎ 单纯性肘关节脱位的病人，功能恢复良好，不必担心。
◎ 复杂的肘关节脱位伴骨折的病人，要树立信心，积极配合功能锻炼，保持乐观心态。
◎ 应尽量用患肢做事，使患肢的功能恢复到最佳状态。

■ 休息与锻炼
肘关节脱位的治疗手段为复位、固定和功能锻炼。功能锻炼是治疗的手段之一，也是取得良好疗效的保证。功能锻炼的基本原则是：促进血液回流，消除水肿；加强肌肉的舒缩运动，防止肌肉萎缩；促进关节的伸屈运动，防止关节粘连。以上运动方法，适用于整个功能康复期的全过程，只是在力量、次数和强度上有所不同，需要在医生的指导下，循序渐进。
◎ 肘关节脱位后即行肩关节、掌指关节和指间关节的活动。肩关节的活动有上举、旋转。
◎ 去石膏后进行肘关节活动锻炼，这将是很痛苦的过程，尤 其对于复杂的肘关节脱位伴骨折的病人。同时这也是一个很重要的过程，直接关系到疾病的预后。病人可用自己的健肢帮助患肢进行运动，也可用运动器械协助运动，如用吊环或用患肢拎水桶的方法以帮助肘关节伸直。
◎ 后期如肘关节活动不理想，可在麻醉下行手法松解。
◎ 可辅以红外线照射、中草药浸泡、理疗等治疗方法，促进功能康复。

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