儿科常见病的-鉴别诊断.doc

儿科常见病的 鉴别诊断

支气管肺炎鉴别诊断
　 、急性支气管炎：表现为咳嗽及肺炎症状相似，但一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。线示肺纹理增多、排列紊乱。
　 、急性粟粒性肺结核：表现为咳嗽及肺炎症状相似，，但肺部罗音常不明显。常有结核病接触史、结核菌素试验阳性及线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。
　　、支气管异物合并感染：表现为咳嗽及肺炎症状相似，但有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部线检查可以区别。
、支气管哮喘：表现为咳嗽及肺炎症状相似，但遇到刺激物突然发作的喘息，气促，胸闷，咳嗽，常在夜间或（和）清晨发作、加剧。患儿具有过敏体质和家族过敏史，支气管激发和舒张试验有助于鉴别。
上呼吸道感染鉴别诊断
、过敏性鼻炎：表现流涕、喷嚏及上呼吸道感染症状相似，但过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作及环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，一般不发热，经过数分钟至～痊愈。鼻粘膜苍

白、水肿。、流行性感冒：表现流涕、喷嚏及上呼吸道感染症状相似，但有明显的流感接触史和流行性，全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，眼结膜炎症状明显有助于鉴别。、急性传染病早期：上呼吸道感染常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。 、急性阑尾炎：上感伴腹痛者应及急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。
诊疗计划
、一般治疗：嘱多休息、多饮水、清淡饮食。、病因治疗：抗病毒药物：三氮唑核苷（病毒唑，）。、抗感染治疗：青霉素。、对症治疗：①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；②咽痛：可含服咽喉片。、局部治疗：可用病毒唑滴鼻液，每日 次；病毒性结合膜炎可用阿昔洛韦（ ）滴眼，每 ～ 小时 次。、支持治疗：给予维生素，补液。、进一步检查：咽拭子培养，胸部。动态监测各项生化指

标（包括血浆蛋白、电解质、肾功能、血糖、血气分析等）；严密监测各项生命体征变化（包括血压、脉搏、呼吸、心跳等）；根据监测结果，按需补充血浆或白蛋白、电解质，进一步纠正酸碱平衡失调，调整到稳定水平；积极调节免疫，保护肾功能；在保证内环境稳定的前提下利尿消肿，进一步改善症状，提高患者生活质量；评价各相关脏器功能，维持其相互平衡；积极预防各种并发症，消除加重因素；及时及患者及其家属沟通，取得其理解和积极配合。
急性咽炎鉴别诊断
、及扁桃体炎鉴别：表现为发热、咽痛及扁桃体炎症状相似，但急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重检查可见扁桃体红肿有脓性分泌物予以鉴别。、疱疹性咽峡炎：表现为发热、咽痛及疱疹性咽峡炎炎症状相似，但后者表现为高热、咽痛、流涎、呕吐等、咽部充血、咽腭弓、腭垂、软腭处可见～4mm大小疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡可资鉴别。、咽结合膜热：表现为发热、咽痛及咽结合膜热症状相似，但后者以发热，咽炎，结合膜

炎为特征；可见一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大予以鉴别。
支气管炎鉴别诊断
、支气管肺炎：支气管炎及支气管肺炎都有发热、咳嗽，早期难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸困难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。胸片可鉴别诊断。、支气管哮喘：支气管哮喘及支气管炎都有咳嗽、喘息，但支气管哮喘多见于年长儿，常有过敏史及家族性过敏史，具有反复发生的哮喘病史，哮喘发作及感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，和（或）加重，应用支气管扩张剂能迅速缓解以资鉴别。、毛细支气管炎：毛细支气管炎及支气管炎都有咳嗽，需要鉴别，但毛细支气管炎多见于个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音有助于鉴别。、支气管淋巴结核：二者相同之处都表现为咳嗽，然而支气管淋巴结核可引起顽固性咳嗽及

哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。Ｘ线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润以资鉴别。
毛细支气管炎鉴别诊断
、婴幼儿哮喘：婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上喘息，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。、支气管炎：毛细支气管炎及支气管炎都有咳嗽、喘息症状，需要鉴别，后者一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。支气管肺炎：毛细支气管炎及支气管肺炎都有发热、咳嗽、喘息症状，有必要鉴别，后者有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。
小儿胃炎鉴别诊断
、 消化性溃疡：消化性溃疡及小儿胃炎都表现为腹痛，但消化性溃疡表现为上腹部疼痛具有节律性、周期性，病程长，不难和急性单纯性胃炎鉴别。、急性胰腺炎：急性胃炎时上腹部疼痛伴恶心、呕吐，及急性胰腺炎相似。但急性胰腺炎上腹部疼痛剧烈且常向腰背部放射，甚至可引起休

克。可伴恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解，而急性胃炎呕吐后腹痛常缓解，腹痛程度也轻。检查血和尿淀粉酶或作腹部Ｂ超更易于鉴别。
小儿肠炎（病毒性）
　、急性细菌性痢疾　小儿肠炎（病毒性）及急性细菌痢疾(急性菌痢)都表现为腹痛、腹泻，后者主要在夏秋季发病，常以畏寒、发热，急骤起病，伴有腹痛、腹泻，排便每天余次，伴里急后重、恶心、呕吐及脱水，粪便呈脓血便或黏液血便。镜检可见大量红白细胞可以鉴别。、食物中毒：小儿肠炎（病毒性）及食物中毒都有腹痛、腹泻、呕吐相同症状，但食物中毒常有进食不洁食物史，往往进食同一食物者同时发病，起病急，一般不发热，先呕吐，后腹泻，多为水样泻，粪常规无炎性改变，粪便培养物致病菌生长予以鉴别。 小儿肠炎（细菌性）
、病毒性肠炎　病毒性胃肠炎及细菌性肠炎均表现为腹痛、腹泻，后者的主要表现为轻度的发热、恶心、呕吐及稀便等症状，粪便常规检查可见大量脂肪球，粪便中可检出轮状病毒。、霍乱及副霍乱：病毒性胃肠炎及霍乱、副霍乱均表现为腹泻，后者的主要表现为　发病急骤，呕吐及腹泻剧烈，粪便及呕吐物为米泔水样，排便量大而无粪质，极易发生脱水、周围循环衰竭、血压下降，严重者出现休克，常

伴腓肠肌痉挛。 、伪膜性肠炎：小儿肠炎（细菌性）及伪膜性肠炎均有腹泻症状，但是后者粪便特点为海水样、有腥臭味，重症者混有假膜，多有诱因，如大手术后大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素、激素等以资鉴别。　
病毒性心肌炎鉴别诊断
、原发性心内膜弹力纤维增生症： 相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。、中毒性心肌炎： 相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但中毒性心肌炎具有严重感染或药物中毒史。如常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转 而逐淅恢复。、风湿性心脏炎  相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。具有风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“”，链球菌激酶效价增高及咽拭子培养阳

性等链球菌感染的证据予以鉴别。
特发性血小板减少性紫癜鉴别诊断：　　
、再生障碍性贫血：相同之处为血小板减少、皮肤出血点，但是再生障碍性贫血表现为发热、贫血、出血三大症状、肝脾淋巴结不肿大，骨髓检查可以区别。、急性白血病：相同之处为血小板减少、皮肤出血点，但是急性白血病表现为发热、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。、过敏性紫癜：相同之处为皮肤出血点，但是过敏性紫癜为对称性出血斑丘疹以下肢为多见，血小板不减少易于鉴别。、红斑性狼疮：累及血液时可表现为血小板减少、出血点，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞()可助鉴别。　
肾病综合症鉴别诊断
.急性肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是急性肾炎起病前有咽部或皮肤链球菌感染史，短期内发生血尿、蛋白尿、少尿、肾功能异常、水肿、高血压等，血尿、血清补体下降，肾活检可鉴别。、狼疮性肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是狼疮性肾炎多见于年轻女性，伴有多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹，血沉显著增快，贫血，血小板减少及球蛋白明显增高，血抗核抗体阳性率可达，补体测定可见、及一致显著下降。、 过敏性紫癜肾
炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是过敏性紫癜肾炎多发生在～岁以上儿童，、岁以下罕见。秋未至春初多见。可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫癜，有关

节及胃肠症状都可帮助诊断。在不典型的病例，仔细询问病史及细致的临床观察，努力发现肾外的表现有助于鉴别。急性肾炎
肾病综合征：相似之处具有水肿、蛋白尿相同表现，但是肾病综合征主要表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，对肾上腺皮质激素敏感以资鉴别。
过敏性紫癜
、特发性血小板减少性紫癜：相似之处均表现为皮肤出血点，但是依据特发性血小板减少性紫癜的出血点形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。、败血症：相似之处均表现为皮肤出血点，但是败血症病人中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性以资鉴别。、风湿性关节炎：二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助于鉴别。、肠套迭、肠梗阻：二者均有剧烈腹痛，但是肠套迭、肠梗阻多见于婴幼儿。表现为阵发性哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。、阑尾炎：二者均可出现脐周及右下腹疼痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。

姓名：医范文          入院日期：年月日
性别：男              出院日期：年月日
年龄：岁            住院天数：天
入院情况：患者因“患者腰疼年，右下肢疼痛年，左下肢无力半年，加重 个月。”入院。入院查体： 患者脊柱轻度右侧凸，生理曲度变直，各方向活动轻 度受限， 棘突及右侧椎旁压痛，无放射痛，臀肌无萎缩，坐骨神经干压痛： 左右（），梨状肌紧张试验（），直腿抬高试验：（），四肢肌张力正常，左 大腿综合肌力级，左踝背伸肌力级，余肌力正常。右小腿外侧、小趾足背及外 侧痛觉减退（分），余部位感觉正常。左小腿周径（膝下）较右小腿小。 双肱二、三头肌反射（）。双膝、右踝反射（），左踝反射（）巴氏征（）。 双   侧髌阵挛、踝阵挛未引出。    
 入院诊断：腰椎间盘突出症             
 诊疗经过：入院后给予每周次针刀整复镇痛术及微波治疗仪治疗；并给及理 疗，静脉应用激素、脱水药，患者腰腿疼消失，患者好转出院。
出院诊断：腰椎间盘突出症 出院情况：患者自述腰腿疼消失，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正 常，右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（分），余部位感觉正常。左小腿 周径（膝下）较右小腿小。直腿抬高试验：（），余同入院。
出院医嘱：、注意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能锻炼分钟。
              、个月后门诊复查。  

今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能及呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在及利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率～，浮肿减轻。
孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见Ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（）或抗栓酶（精氨酸酯酶）溶栓治疗。

1991-4-1 主任巡诊记录
　　主管医师汇报病史、检查发现，以及入院小时以来的诊疗经过。
　　孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶万）静滴，每日次，预计疗程天。
　　高主任分析：本病人发 病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率，眼底有血管硬化征象，血沉，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验肾功，作脑电图压颈试验，脑血流图压颈试验。本例发病已～天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；、抗栓酶成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。

高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。
　　目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级，精神状态好转。
黄××主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。

阶段小结的内容包括：
（）      入院日期、小结日期。
（）      患者姓名、性别、年龄。
（）      主拆、入院情况、入院诊断。
（）      诊疗经过、目前情况、目前诊断。
（）      诊疗计划、注意事项。
（）      医师签名。
【示例】
首次病程记录
．．． ：

．病例特点：
（）青年女性，岁，病程个月.
（）临床表现：咳嗽、活动后气促。
（）既往：体健，否认任何病史，无特殊环境毒物接触史。
（）查体：口无发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量爆裂音，>。
（）辅助检查：外院检查结果：年月日血常规： × ,嗜酸性粒细胞计数正常。
年月日肝肾功能正常；、补体、抗抗体、抗、、、蛋白电泳正常。
血气分析：值 ;支原体抗体（）；正常。
年月日及年月日胸片，年月日及年月日：双下肺片状影，病变有加重趋势。
我院检查：年月日血气分析：.
肺功能:限制性通气功能障碍,弥散性功能障碍.
.拟诊讨论:(入院诊断,依据其鉴别诊断)患者影像学表现为双肺弥漫性间质浸润,有咳嗽,气短型呼吸衰竭(呼衰),抗感染治疗无效.间质病变有原因清楚的和不清楚的,分别进行讨论:
（）感染性疾病:普通感染不支持,因为患者应用多种抗生素,病变还在加重.支原体、衣原体感染也不像，这种感染影像学上多为肺内游走性阴影，而且患者中毒症状有明显，目前没有证据。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以目前不能确定为感染性疾病。
（）肿瘤：病变进展很快，要警惕肿瘤的可能。
（）血管炎：目前无全身受累的证据故不能诊断。
（）外源性过敏性肺泡炎：患者有短期渐进性的咳嗽，气短，影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸润，但患者无特殊环境接触史，不支持。
（）结缔组织病：很多结缔组织病都可导致肺间质病变，但目前无证据。
．病例分型：型。
．诊疗计划：
（）完常规检查：三大常规，肝、肾功能。
（）胸部高发分辨。
（）肿瘤：腹部超、盆腔超、肺癌筛选、癌标记物的检查系列。
（）痰找病原学。
（）查免疫指标。
（）氧疗，缓解型呼吸衰竭。
（）必要时行支气管镜或肺活检。
（）目前对症处理为主。
医师签名：×××
日常病程记录
胸穿记录
患者入院后即行胸腔穿刺抽气.于右锁骨中线第肋间,常规皮肤消毒,术者戴消毒手套以普鲁卡因行局部麻醉注射后,用号针头、注射器穿刺抽气，保留针头固定，局部敷盖无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，可见气泡溢出。术中患者无特殊不适，自觉术后胸闷、气促有所减轻。嘱半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用止咳药。
医师签名：×××

．．．：
下午杨××主治医师看过患者，认为患者气管左移，右肺叩诊呈鼓音，呼吸音仍消失。胸透：右侧气胸。穿刺抽出气体，自发性气胸已确定。但患者仍有气促、胸闷，气管左移，右肺呼吸音仍消失，建议作胸腔插管闭式引流。杨××主治医师施行手术，于右侧腋前线第肋间，常规消毒皮肤，局麻后切开皮肤，分离皮下组织，插入直径套管针，拔去针心，用硅胶管插入胸膜腔中，退出套管，固定硅胶管于胸壁，并将其另一端接水封瓶玻璃管，可见气泡溢出。缝合皮肤，局部敷盖无菌纱布。术毕患者呼吸平稳，自觉舒服。
昂昂 医师签名：×××
．．．
昨夜患者呼吸平稳，胸闷、气促消失，入睡良好，稍咳。予氨茶碱口服，略有恶心感，食纳欠佳进食稀饭,大便结.查:无发绀及气捉,呼吸次,气管居中,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,对称,右肺基底部可闻少许湿啰音.心率次,律齐.插管部位伤口干燥,无渗出,水封瓶已更换无菌盐水.
医师签名: ×××
临床病例讨论记录
【内容及要求】
临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的的临床病例讨论会等，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。须另立专页作详细记录，附在病程记录之后。内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，最后为记录者签名。
【格式】
时间：×年×月×日
地点：
参加人员：（全名及职称）
主持人：（实际主持人，职称）
病例报告人：×××
患者病历简要：（姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断）
发言人：
×××：（全名及职称）
×××：（全名及职称）
总结意见：（主持人的总结意见）
．
．
记录者：×××
【示例】
时间：
地点:四病室医师办公室
参加人员:李启教授、石林副教授、周权主治医师、张兰住院医师，全体四病室医师及实习同学。
主持人：石林副教授。
病例报告人：张兰住院医师。
病例简要：患者初晓，男，岁，住院号：。
入院诊断为慢性结肠炎（应包括简要病历报告）。
发言人：
周权主治医师：该患者系老年男性,有长期腹泻史,体查主要为消瘦,无其他阳性发现，腹泻原因可能有：①炎症；②消化道肿瘤。
石林副教授:该患者有肺结核病史，故腹泻应考虑是否由肠结核引起，但目前证据不足,可做小肠钡餐和或钡灌肠检查,若无异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检查。
李启教授：该患者应考虑肠肝癌，消化道肿瘤不能排除，患者增高，更应警惕肝癌，目前可用抗结核药物做治疗试验，同时追踪变化，做肝脏检查和胃肠钡餐、结肠镜检查。
总结意见：
．断目前考虑：（）肠结核；（）消化道肿瘤。
．处理：（）先用抗结核药物做诊断情形治疗。（）踪。
（）做肝脏，胃肠钡餐、结肠镜检查。

记录者：×××

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转科及接收记录

【内容及要求】
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转人科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接收记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外可在病程记录内接着写，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后小时内守成，要另立专页。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。
接收记录内容包括入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等。转入后不足小时死亡者，书写接收记录、抢救经过（上级医师查房）、小时内接收死亡记录（参照小时内入院死亡记录）。
【示例】
转科记录
．．．．
周××，女，岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。

患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测（μ），摄率小时，小时，经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗个月，病情控制，自行停药，停药后半年复发，今年月出现心房颤动。
入院体检：℃， 次,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。
实验室检查：（）:摄率小时小时;()肝、肾功能，电解质均正常；（）血胆固醇;()兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;()心电图示心房颤动。
入院后经甲巯咪唑治疗个月，病情已控制。心率～次,心律绝对不齐，体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已及本人及家属交代，患者家属表示理解。
转科诊断：.甲状腺功能亢进
. 毒性弥漫性甲状腺肿大
．持续性心房颤动
医师签名：×××
×年×月×日
接收记录：
周××，女，岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测，摄率小时，小时，经甲巯咪唑治疗个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年月出现心房颤动，静脉注射毛花苷（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律。月日又出现心房颤动，并持续至今。因及摄率仍高，收入内科诊治。经甲巯咪唑治疗个月病情控制，心率减慢至～次，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，食欲正常。由于患病已年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已及家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能出现的并发症，及家属表示理解并已签字。
体检：℃， 次 ,发育营养正常，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心限性黏液水肿，无杵状指、趾。手指震颤阳性。
外科情况：颈部对称运动自如，无抵抗，甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱ度肿大，质地柔软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。
转科诊断：.甲状腺功能亢进
. 毒性弥漫性甲状腺肿大
．持续性心房颤动
拟行手术：甲状腺次全切除术
医师签名：×××
×年×月×日

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交接班记录
【内容及要求】
．            交班记录为入院后至医师交班前的病情小结，要求简要，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。本记录紧接病程记录书写，不另立新页。一般患者，经管周以内而交班者，可不另写记录，有关事宜在病程记录中写明，但危重患者任何时候交班，均应有交班记录。由交班的住院医师、进修医师或实习医师书写。若住院医师、实习医师同日交班，可由实习医师书写，住院医师修改、签名。不同日则各级医师应分别书写。实习医师所管患者在交班时每个患者均应有交班记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。其主要内容如下：
（）患者入院后至交班前已经确诊的疾病及诊断依据或尚未肯定诊断的原因。
（）小结前一阶段的治疗情况及效果。
（）对下一阶段尚需进行的检查项目及治疗的建议，上级医师或本人计划进行而未来得及完成的诊疗操作及其他事项。
．            接班记录应在病程记录上紧接交班记录书写，不另立新页。由接班的住院医师、进修医师或实习医师书写，于接班后小时内完成。在书写接班记录前应参阅交班记录及温习了解病史和诊疗情况，并进行体格检查。要注意简明扼要。
【示例】
交班记录
．．．：
张×××，女，岁，因劳累后心悸、气促年，发热天，不能平卧天，于年月日上午时急诊抬送入院。
入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅵ级；②支气管肺炎；③慢性扁桃体炎。入院时体查发现：℃，次 次。端坐体位。嘴唇发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径×,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧第肋间锁骨中线外处最明显，无抬举感，心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大，心率次 ,节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，心尖区可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，永搏短绌。肝脏右肋缘下、剑突下 处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水肿。血常规： ×。
入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心及支持治疗，患者病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。
目前诊断：同入院时诊断。
建议：
．            继续抗凝、护心及支持治疗。
．            间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。
．            复查胸片及腹部超。
．            患者情绪低落，应注意鼓励和安慰，对其进行开导。
                                                  医师签名：×××
交班记录
．．．：
张××，女，岁，因劳累后心悸、气促年，发热天，不能平卧天，于年月日上午时急诊抬送入院。入院时体查发现：℃， 次 次。端坐位。嘴唇发绀，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径×,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧第肋间锁骨中线外处最明显，无抬举感，心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大。心率次,节律绝对不整齐，心音强弱绝对一致，心尖区可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，脉搏短绌。肝脏右肋缘下、剑突下处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水肿。血常规： ×。
入院诊断：①风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤、心功能Ⅳ级；②支气管肺炎；③慢性扁桃体炎。
诊疗经过：入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心及支持治疗，患者病情好转，体温病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。接班时体查：℃,能平卧，嘴唇无发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。颈静脉不充盈，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率次，节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，脉率次。心尖区可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肝脏右肋缘下、剑突下 处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。
目前诊断：同入院时诊断。
接班诊疗计划事项：
．            继续抗凝、护心及支待治疗。
．            间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。
．            复查胸片及腹部超。
                                                  医师签名：×××
出院记录
【内容及要求】
出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。
其内容及要求如下：
．入院、出院日期，住院天数。
．入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。
．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
．出院诊断。
．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
．出院记录在出院后小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、、、线号等。
【示例】
入院日期：
出院日期：
住院天数：天
入院诊断：.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能级
．风湿活跃
患者林祥，男，岁。因关节疼痛年，劳累后心悸、气促年，加重个月入院。年前始感双膝关节疼痛。近年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线外处，可触及舒张期震颤。心率次,律齐，亢进。心尖区可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，>。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下，剑突下处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉。
住院经过：住院后胸部线摄片（线号）未左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率次，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下处可扪及，双下肢无水肿。血沉。
出院诊断：.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能Ⅲ级
．风湿活跃
出院医嘱：.全体个月。
．避免体力劳动。
．避免感冒，限制钠盐摄入。
．出院带药：地高辛 ×；
维生素 ×；硝酸异山梨醇酯（消心痛） ×
肠溶阿司匹林 ×；
.定期复查。（一个月后或病情变化）
                                         医师签名：×××

转院病历
【内容及要求】
住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。
转院记录内容包括：
．一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址 （电话）、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区等。
．入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。
．转院的原因及必要的说明。
．患者或其家属意见
．最后诊断。
．主管医师签名。
．科主任签名。
【示例】
患者刘某某，女，岁，已婚，汉族，农民，长沙县人，湖南省重型机械厂工人。因转移性右下腹痛小时于年月日时急诊入院。患者于年月日时始感中上腹阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，下午时许疼痛转移至右下腹，呈持续性绞痛，时来我院急诊，以急性阑尾炎收住院。既往体健。自去年月后无前无端猜疑丈夫有外遇，时常尾随其后跟踪监视，凡丈夫及异性交往即认为是“谈情说爱”，为此经常及丈夫口角。半年后患者情绪低落，坐卧不宁，觉得活着没意思，曾割腕自杀未遂。近半月来生活疏懒，不修边幅，常彻夜不眠。周前在省精神病院就诊，诊断为“精神分裂症，偏执型”。
入院时体查：℃，心肺正常，腹平，右下腹固定压痛，麦氏征（），轻度肌紧张，肠鸣音正常。血常规检查×， , 。胸透、腹透均正常。入院诊断为急性阑尾炎，入院后立即于持续硬膜外麻下行阑尾切除术，术中见阑尾明显充血、水肿，阑尾尖端附有脓苔。手术经过顺利，术后恢复良好，切口愈合等级甲，病理报告为急生化脓性阑尾炎。因患者精神症状继续进展，且我院未设精神科，经该院某某副主任医师会诊后，认为有转院指征。征求患者家属意见，同意转湖南省精神病医院治疗。
最后诊断：.急性化脓性阑尾炎（术后）
．精神分裂症（偏执型）
医师签名：×××
科主任签名：×××

再次或多次住院病历
【要求】
．患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时应书写再次或多次入院记录，并在患者入院后小时内完。
．第二次住同一医院书写再入院记录，第三次以上住同一医院应写明第几次住院，如第三、第四次住院相同。
．患者本次住院的住院号及第一次住院相同。
．患者的一般资料，每次入院都需重写，不能写“见第一次入院记录”。
．主诉应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
．书写现病史时，首先应对本次住院前历次住院经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。住院次数多时，在小结再次住院经过时，重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况。以往的住院仅交代住院次数及住院日期及何种原因住院即可，如第四次入院记录重点小结第三次住院及出院后情况，并对于第一、第二次住院可交待第一、第二次因何原因何时住本院。
．既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。
．再次或多次入院记录可由住院医师、进修医师书写。也可以由实习医师书写后，由上级医师或教师修改，个别修改可由老师签名认可，修改过多，影响病历整洁时应重抄后，带教老师签名认可方归入病历中。
格式】

姓名： 出生地：
性别： 民族：
年龄： 职业：
婚姻： 住址：
入院日期： 记录日期：
病史陈述者：
主诉：
现病史：.上次（多次）住院情况；.本次住院情况。
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可见第一次入院记录；有变化时需记录，如出现药物过敏，手术、外伤、输血、绝经等，可补充记录。
体格检查：方式同入院记录。
实验室特殊检查结果：

入院诊断：
．
．
．
医师签名：×××

【示例】
姓名：彭某某 出生地：湖南省望城县坪塘镇
性别：男 民族：汉
年龄：岁 职业：公务员
婚姻：已婚 住址：长沙市政府宿舍区栋号
入院日期：时 记录日期：.
病史陈述者：患者本人
主诉：双下肢浮肿，水尿天。第二次住入本院。
现病史：患者于年月日因双下肢浮肿，蛋白尿半月第一次住本院。诊断为原发性肾病综合征，系膜增殖型肾炎。经用泼尼松