心内科常见疾病双向转诊指南.doc

心内科常见疾病双向转诊指南
心内科常见疾病双向转诊指南(试行)
冠心病
一、疾病相关情况
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。
冠心病分类
1.无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或及心肌缺血相关的主观症状。
2.心绞痛型:是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血及缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症
3.心肌梗死型:是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,属冠心病的严重类型。
4.缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。
5.猝死型:目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行PCI治疗，经血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。
2.二级医疗机构上转标准：
接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人，可以先溶栓治疗再转诊。病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至有资质开展直接PCI的三级医院。
3.一级医疗机构上转标准：
接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级或三级医院。
心律失常
一、疾病相关情况

心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率(或)节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病，它可单独发病亦可及心血管病伴发，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。
１.窦性心动过速(窦速)
窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起，但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴)。
２.室上性心动过速(室上速)
室上速可分为广义和狭义的室上速:广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等，狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为＂预激综合征＂。本节主要集中于狭义室上速。
３.房性心动过速(房速)
是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。房速时心率一般多在140-220次/分之间，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，婴幼儿可达300次/分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速，发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性P波此有助于及其他阵发性室上性心动过速相鉴别。
４.心房颤动(房颤)
房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，临床听诊有心律绝对不齐，心电图窦性P 波消失，代之以频率350-600次/分f波，RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤(持续时间＜7天，一般＜48小时，多为自限性)；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤(持续时间＞7天)经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。
５.预激综合征合并房颤及房扑
由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率,患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常，心电图可见快速的旁路下传的宽QRS波，伴有极快的心室率，可超过200次/分，此种房颤或房扑应予电复律。
６.室性期前收缩(室早)
室早是常见的心律失常，典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的QRS波群，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的方向及QRS主波方向相反。
７.宽QRS波心动过速
宽QRS心动过速为频率超过100次/min，QRS宽度超过120ms的心动过速，以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤/房扑，逆向折返性心动过速)。
８.单形性室性心动过速(单形室速)
室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常，单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形在心电图同一导联中一致，T波方向及主波方向相反，节律在120次分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速(发作＞30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止)和非持续单形室速(不符合上述持续室速的定义)。
９.加速室性自主心律
心室率一般在55-110次/min，比较规则，大多为60-80次/min，很少超过100次/min。最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等，少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常人。
10.多形性室性心动过速(多形室速)
多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100-250次/min.常见于器质性心脏病，持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍，根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速(尖端扭转性室速,TdP)、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。
11.心室颤动(室颤)/无脉性室性心动过速(无脉性室速)
室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T波完全消失，细颤波幅＜0.5mV，频率250-500次/分。无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电-机械分离，心排血量为零或接近为零。患者表现为突然意识丧失、抽搐，听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。
12.室速/室颤风暴
室速风暴是指24h内自发的VT/室颤≥２次，并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。
13.缓慢性心律失常
缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理，主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、Ⅱ和Ⅲ度房室阻滞、心脏停搏、电机械分离。注意有些心动过缓(如Ⅲ度房室阻滞)可继发QT间期延长而发生快速性室性心律失常(TdP)，产生心源性脑缺血症状。
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
对在三级医疗机构治疗稳定的缓慢和快速心律失常病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
2.二级医疗机构上转标准：
对于有指征进行射频消融或器械植入(ICD,CRTD等)的病人，应择期转诊到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构。
3.一级医疗机构上转标准：
接诊到缓慢性心律失常病人，应仔细评估病情。如果心动过缓危机病人生命，应先行临时起搏植入，如无条件施行临时起搏植入，应尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗的二级医疗机构，并后续转诊到有资质进行永久起搏器植入的三级医疗机构。
接诊到快速性心律失常病人，应仔细评估病情。如心动过速危及病人生命，应立即抢救(电复律/除颤,药物治疗等)，待病情好转再考虑转诊到二、三级医疗机构。
先天性心脏病
一、疾病相关情况
先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类，轻者无症状，查体时发现。重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓，症状有无及表现还及疾病类型和有无并发症有关。
先天性心脏病的分类：
1.无分流型(无青紫型)：即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流，不产生紫绀.包括主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄以及肺动脉瓣狭窄、单纯性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压等。
2.左向右分流组(潜伏青紫型)：此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力，所以平时血流从左向右分流而不出现青紫。当啼哭、屏气或任何病理情况，致使肺动脉或右心室压力增高，并超过左心压力时，则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫。如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损，以及主动脉窦动脉瘤破入右心或肺动脉等。
3.右向左分流组(青紫型)：该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内的异常交通，右侧心血管腔内的静脉血，通过异常交通分流入左侧心血管腔，大量静脉血注入体循环，故可出现持续性青紫，如法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口和完全性大动脉转位、永存动脉干等。
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
对先天性心脏病患者进行评估后，有适应症者给予相应介入或外科治疗。评估及治疗稳定的先天性心脏病病人可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
2.二级医疗机构上转标准：
接诊先天性心脏病病人，应做出初诊断，尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗。
3.一级医疗机构上转标准：
接诊先天性心脏病病人，应尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗。
高血压危象及顽固性高血压
一、疾病相关情况
高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP＞180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。
高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。
高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症及高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。
顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的３种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要４种降压药物才能使血压达标
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
对在三级医疗机构治疗稳定高血压病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
一些复杂的疑诊为继发性高血压患者需要到三级医院诊断。
2.二级医疗机构上转标准：
可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人。高血压急症和难以控制的顽固性高血压患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级医院。
3.一级医疗机构上转标准：
发现高血压危象患者及顽固性高血压病人，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快转诊至二级、三级医院。
顽固性心力衰竭
一、疾病相关情况
顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后心力衰竭仍难以控制者。典型的病人表现为休息或极轻微活动时，即出现心衰症状，往往需要反复或长时间住院接受治疗。
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
对顽固性心力衰竭患者进行病情评估后，积极处理，给予药物或器械置入治疗。治疗后病情相对稳定的顽固性心力衰竭患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访。
2.二级医疗机构上转标准：
接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到三级医院进行治疗。对于有指征进行器械植入(ICD,CRT/CRTD等)的病人应转诊到有资质开展器械植入的三级医院。
3.一级医疗机构上转标准：
接诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到二、三级医院进行治疗。
严重瓣膜病
一、疾病相关情况
1.二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄的病因多为风心病，采用PBMV 或换瓣手术的适应证是相同的，即：①中、重度二尖瓣狭窄且出现左心衰的症状(I类推荐)；②静息肺动脉压＞50mmHg；运动时肺动脉收缩压≥60mmHg (I类推荐)；③如果中、重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状，多数研究结果仍推荐手术(Ⅱa类推荐)：④如果中、重度二尖瓣狭窄出现新发房颤时多数研究结果也推荐手术(Ⅱa类推荐)。相反，轻度二尖瓣狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术，手术为时尚早(Ⅲ类推荐)。要强调的是，出现及瓣膜狭窄有关的症状(即左心衰)是最主要的手术指征(I类推荐,A级证据水平)，另外，PBMV 的以往适应证是中、重度狭窄且瓣膜及瓣下组织病变较轻，不存在中度以上的瓣膜关闭不全，而目前由于技术水平的提高，PBMV 的适应证已扩展到分离术后再狭窄、老年、妊娠、心房颤动、合并其他先天性心脏畸形等患者。
2.二尖瓣反流:
二尖瓣反流的病因很多，包括：①风湿性损害包括瓣膜增厚、变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及腱索融合缩短；②二尖瓣环老年退行性变和瓣环钙化；③缺血性乳头肌功能不全或断裂；④二尖瓣脱垂，病因包括二尖瓣原发性黏液性变、遗传性结缔组织病(如Marian综合征)；⑤感染性心内膜炎破坏瓣叶；⑥肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶前移导致二尖瓣反流；⑦先天性心脏病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂导致反流，或先天性的腱索病变，如腱索过长、断裂缩短和融合；⑧外伤性的腱索断裂。
二尖瓣反流修复或置换术适应证：①重度反流伴有左心衰症状(I类推荐)；②LVEF≤60％，LVESD≥40mm (I类推荐)：
③心脏超声提示重度反流但尚无症状，LVEF＞60％，LVESD＜40mm，或出现房颤时是否应该手术尚有争议(Ⅱ类推荐)；④中度以下的反流无症状，且LVEF＞60％、LVESD＜40mm 不是手术的适应证(Ⅲ类推荐)。
3.主动脉瓣狭窄:
主动脉瓣狭窄可由风湿热的后遗症、先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。钙化性主动脉瓣疾病随年龄增长而增加，年龄每增加10岁，主动脉瓣钙化的危险性增加1倍；男性为女性的2倍；吸烟、高血压、高胆同醇血症均为其危险因素。由于左心室代偿能力较大，即使存在较明显的主动脉瓣狭窄，相当长的时间内患者可无明显症状，直至瓣口重度狭窄才出现临床症状(晕厥、心绞痛或心衰3个症状一旦出现，则预计寿命仅为2-5年)。而对于没有出现临床症状，但心脏彩超检杏明确重度狭窄，并且出现左心室肥厚、增大、主动脉瓣跨瓣压差＞60mmHg的患者，亦应及早治疗，而且在出现临床症状前施行手术期疗效较好，手术死产率较低。对于严重心功能不全或合并严重心律失常、感染性心内膜炎的重症主动脉瓣狭窄的患者，虽然手术危险相对较高，但手术治疗症状改善和远期效果均比非手术治疗好，所以也应该积极手术治疗。主动脉瓣狭窄手术适应证：①重度主动脉瓣狭窄并出现晕蹶、心绞痛或心衰3个症状之一者(Ⅰ类推荐)；②中度主动脉瓣狭窄要进行冠状动脉(冠脉)搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐)；③主动脉瓣狭窄同时LVEF＜50％也应考虑手术(I类推荐)；④重度甚至极重度主动脉瓣狭窄。但是没有上述症状时推荐手术(Ⅱb类堆荐)；⑤中度以下的主动脉瓣狭窄不伴症状时不是手术适应证(Ⅲ类推荐)。
4.主动脉瓣反流:
主动脉瓣反流的病因有：①感染性心内膜炎致主动脉瓣瓣膜穿孔、破损或瓣周脓肿；②外伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶急件脱垂；③主动脉夹层时夹层血肿使主动脉瓣环扩大，一个瓣叶被夹层血肿挤压向下，瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂；④风心病使瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合；⑤先天性畸形包括二叶主动脉瓣和室间隔缺损时由于无冠瓣失去支撑引起主动脉瓣反流；⑥主动脉瓣黏液样变性，或合并主动脉根部中层囊性坏死(可能为先天性原因)；⑦强直性脊柱炎时瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短；⑧主动脉根部扩张引起瓣环扩大，瓣叶舒张期不能对合；⑨梅毒性主动脉炎。
主动脉瓣反流瓣膜置换术适应证：①重度主动脉瓣反流合并左心衰症状，或LVEF＜50％(I类推荐)；②重度主动脉瓣反流并要进行冠脉搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐)，而中度反流时可做可不做(Ⅱa类推荐)；③重度主动脉瓣反流无症状、LVEF＞50％，但是LVEDD＞75 mm、LVESD＞55 mm时，可以考虑手术(Ⅱa类推荐)；④LVEDD＜70mm、LVESD＜50mm、LVEF＞50％而无症状时，不应考虑手术(Ⅲ类推荐)。
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
对在三级医疗机构治疗稳定的瓣膜病病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
2.二级医疗机构上转标准：
对于有指征进行介入治疗及外科手术的瓣膜病病人，应转诊到有资质开展瓣膜病介入以及瓣膜病心脏外科治疗的三级医疗机构。
3.一级医疗机构上转标准：
接诊到严重瓣膜疾病病人应积极处理，如病情难以控制及改善，或危及病人生命，应尽快转诊到二、三级医疗机构心血管专科治疗。
重症心肌炎
一、疾病相关情况
心肌炎患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
对重症心肌炎患者进行病情评估后，积极处理，给予药物或器械置入治疗。治疗后病情稳定的重症心肌炎患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
2.二级医疗机构上转标准：
接诊重症心肌炎患者时，应进行病情评估，如病情难以控制及改善，危及病人生命，或需要器械置入治疗，应尽快转诊到有资质开展器械植入的三级医院进行治疗。
3.一级医疗机构上转标准：
接诊重症心肌炎患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快转诊到二、三级医院治疗。
严重大血管疾病
一、疾病相关情况
大血管疾病是一类很凶险的疾病，发病急，进展快，病死率高。这里所说的大血管主要是指人体的主动脉及肺动脉，可分为狭窄性和扩张性大血管疾病。
二、双向转诊指南
1.三级医疗机构下转标准：
对严重大血管疾病患者进行病情评估后，积极处理，给予药物、介入治疗及外科手术治疗。治疗后病情稳定的严重大血管疾病患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
2.二级医疗机构上转标准：
接诊严重大血管疾病患者时，应评估病情，积极抢救，如病情危及病人生命，应尽快转诊到三级医院心血管专科治疗。对于有指征进行介入治疗及外科手术的大血管病人，应转诊到有资质开展大血管疾病介入以及大血管和心脏外科治疗的三级医院。
3.一级医疗机构上转标准：
接诊严重大血管疾病患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快转诊到二、三级医院治疗。

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