腰椎滑脱-中医针灸科病历样板.doc

腰椎滑脱-中医针灸科病历样板
入 院 记 录
姓  名：赵某某
职  业：无
性  别：男
工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组
年  龄：40岁
住  址：淮阴区三树镇三坝村河南组
婚  姻：已婚
供 史 者：患者本人（可靠）
出生地：江苏省淮安市
入院日期：2014年12月13日08时30分
民  族：汉族
记录日期：2014年12月13日09时00分
发病节气:
小雪
主 诉:
腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。
现 病 史: 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
既 往 史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。无药物过敏史。
个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚 育 史：
适龄婚配，配偶体健。
家 族 史：
否认有家族性遗传性疾病史。
望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
体 格 检 查
T: 36.3℃
P:70次/分
R:18次/分
BP:120/85mmHg
神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
专 科 检 查
腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存在，病理反射未引出。
            辅助检查:
2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。
入院诊断：
中医：痹症
痛痹
西医：腰椎滑脱
喻建军/孙慧乐
病 程 记 录
2014年12月13日09时00分患者赵某某，男性，40岁，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重半月"于今日由门诊拟"腰椎滑脱"收住入院。
病例特点：
1. 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。2.体检：T：36.3℃ P：70次/分 R：18次/分 BP：120/85mmHg
神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未查。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4-骶1棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。
3.辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。
拟诊讨论：
中医辨证辨病依据：患者因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。"入院，四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴，患者年老体弱，气血不足，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当及痿证相鉴别，因两者的症状主要都在关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主要临床表现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般无痛，痹证则均有疼痛。故两者不难鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.赵某某，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。"收住入院。
2.骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。
3.辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。
初步诊断：
中医：痹证
痛痹
西医：腰椎滑脱
诊疗计划：
1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。
2.完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部B超、心电图、生化、红细胞沉降率、抗O、类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎正侧位。
3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；
4、腰部微波理疗；
5、普通针刺加电针疗法；
6、手法牵引复位治疗；
7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为：
制川乌10 制草乌10 伸筋草15 怀牛膝15
金银花10 黄芪15 茯苓15 当归10
羌活15 苍术10 乳香10 乌梅10
甘草10 党参15 白术30 丹参15
七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。
8、明日请上级医师查房，指导治疗；
9、健康宣教：①告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。②嘱患者按医师指导进行腰背肌功能锻炼。 喻建军/孙慧乐

2014年12月14日08时00分 业务院长董正国查房
今日业务院长董正国查房查房，患者赵某某，男性，40岁，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。"，由门诊拟"腰椎滑脱"收住入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4-骶1棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。血、尿常规无明显异常。生化示：葡萄糖6.66mmol/L尿酸：516umol/L，心电图及彩超未见异常。1、 DX(667)腰椎生理曲度变直，诸椎体边缘变尖毛糙，椎间隙未见明显增宽或变窄，余未见明显异常。提示：腰椎退变。2、MR(540)腰椎生理曲度变直，序列正常。L1-L5椎体边角骨质增生。L3/4、L4/5椎间盘信号减低，并局限性突出，硬膜囊前缘见内凹切迹，椎管内未见明显异常信号。提示：腰3/4、腰4/5椎间盘变性、突出，腰椎退变。业务院长董正国查房查房后指示：1.根据病史、症状、体征及影像学所示，目前诊断明确，结合四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴，素体畏寒喜暖，饮食恶生冷，且既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通，不通则痛，故症见疼痛。2.继续现中药口服、艾灸、针刺、手法复位及微波照射等治疗，以祛湿散寒、通络止痛。
董正国/孙慧乐

2014年12月15日08时00分 主治医师喻建军查房
今日主治医师喻建军查房，患者神志清，精神可，症见腰部、右臀部疼痛、右侧下肢麻木疼痛，走路时，髋关节弹响有所减轻。饮食可、睡眠欠佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继续原治疗方案不变，观察病情。
喻建军/孙慧乐

2014年08月18日08时00分
今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部疼痛、右侧下肢麻木疼痛有所缓解，夜间已经不再疼痛了。余无特殊不适，继续中药熏蒸、艾灸、拔罐、针刺、微波照射等治疗，继观。 喻建军/孙慧乐

2013年12月20日08时00分
今日查房，患者一般状态良好，体温、脉搏、呼吸及血压平稳，大小便正常。患者自诉腰臀部疼痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见：腰椎椎体压痛减轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。继续口服中草药汤剂以补肝肾，通经络。具体用药为：
制川乌10 制草乌10 生地15 怀牛膝30
杜仲15 骨碎补10 补骨脂10 当归15
续断10 没药10 乳香10 石斛15
桑寄生30 鸡血藤30 丹参15 黄柏15
知母15 独活15
七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。
喻建军/孙慧乐

2013年12月23日08时00分
今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛有所好转，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈60°后伸15°、左右侧弯15°；腰4-骶1棘突旁压痛减轻，叩击痛弱阳性，叩顶试验弱阳性；右下肢直腿抬高试验弱阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继续原治疗方案不变，观察病情。 喻建军/孙慧乐

2013年12月25日08时00分
今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛进一步好转，腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动轻度受限；腰4/5棘突旁压痛明显减轻，叩击痛阴性，叩顶试验阴性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。患者要求出院回家静养，请示上级医师后，予以办理出院。嘱患者注意腰部保暖，禁止久立、久行、久蹲、长时间弯腰，适当功能锻炼。一周复查，不适门诊随诊，患者表示理解。 喻建军/孙慧乐

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