多重耐药菌感染管理文档.ppt

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Organism,，,MDR主要是指对临床使用的,三类或三类以上,抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,三类是指青霉素、头孢菌素、-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种。,6,参考欧洲,CDC,和美国,CDC,的多重耐药定义,什么是一类？,青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类,如何定义为对一类药物耐药？,对其中任何一种耐药定义为该类耐药,耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？,仅指获得性耐药，包括中介,Clinical Microbiology and Infection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x,7,定义多重耐药,MDR,：,对三类或更多抗菌药物获得性不敏感（对每类中至少一种不敏感）,泛耐药,XDR,：,对除了,12,类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类获得性不敏感,全耐药,PDR,：,对所有抗菌药物种类均获得性不敏感,Clinical Microbiology and Infection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x,8,定植与感染,定植,是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成症状和体征（未导致感染），一般不需要抗感染治疗。,感染则是局部培养出病原微生物，同时伴有感染症状，需要抗感染治疗方可痊愈。,有些微生物最初是定植，条件合适时，会转为感染条件致病菌）。,9,定植与感染,定植和感染的区分是一个,动态,过程，应依据患者的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判断。,多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医院感染预防控制上都需要重视并采用,相同的处理方法,。,10,二、,MDRO,传播与流行机制,多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。,当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。,内源性定植（感染）通过,病原体,在患者体内的移位而实现传播。,外源性定植（感染）则以,接触感染,为主，尤其是以医院工作人员,手,为,主要传播媒介,，其次为各种,侵入性操作,。,11,呼吸道,定植,肺部,感染,血源性,感染,尿路,感染,伤口的,定植,和,感染,皮肤的,定植,感染部位,12,痰,污染环境,排泄物,皮屑,飞沫,定植者,飞沫传播,易感者,工作人员的手,传播方式,污染的设备,13,MDRO,传播与流行机制,特点：复杂性、难治性,传播方式：,以,接触传播,为主、飞沫传播,-体现在（我国）,：,1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加,2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为,11.7%,，而一般感染病死率为,5.4%,；,3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；,4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。-,形势严峻,14,三、耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加：通过医护人员,尤其手的接触,，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至,社区,进行传播,15,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%,为医院工作人员的手,20-25%是抗菌药物的选择压力,20-25%是社区获得性病原菌,20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,16,手易被细菌污染,医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。,每进行一个操作,可能增加,100-1000,个细菌,某位护士的手印培养,24,小时后,17,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDRs,在MDRs感染率高的科室住院,高龄患者,高危手术,免疫抑制剂应用,插管或侵入性操作,长期住院患者,使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物,呼吸机应用,18,G,+,球,菌,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球,菌）,MRCNS,（,耐甲氧西林凝固酶阴性,葡萄球菌）,VRSA,耐万古霉素的金葡菌,VRE,（,耐万古霉素肠球菌）,常见多重耐药菌,19,G,-,杆,菌,肠杆菌科,：,ESBLs,（,超广谱,内酰胺酶,）,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等,AmpC（染色体介导I型内酰胺酶,亦称,诱导酶或,C类头孢菌素酶)：,阴沟肠杆菌,、弗劳地枸橼酸杆,菌等,非发酵菌属（多重耐药）：,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、,嗜麦芽窄食单胞菌,常见多重耐药菌,20,其他杆菌,MDRTB,结核分枝杆菌,常见多重耐药菌,21,泛耐药的鲍曼不动杆菌（,X,）,泛耐药的铜绿假单胞菌（,X,）,常见泛耐药菌,、,22,四、卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括,1)MRSA,（耐甲氧西林金葡菌）,2)VRE,（耐万古霉素肠球菌）,3),产,ESBLs,（超广谱,-,内酰胺酶）肠杆菌科菌,4),CRE,：,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（如产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）,5),耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌,(CR-AB),、,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),6),多重耐药结核分枝杆菌,23,MRSA,（耐甲氧西林金葡菌）,MRSA,报告单提示苯唑西林耐药，停止使用所有,-,内酰胺类药。,用药选择：,一般情况：根据病情参考药敏结果,重症（全身感染）：万古霉素,注意消毒隔离（空气、水、呼吸机,）,24,VRE(,耐万古霉素的肠球菌,),耐万古霉素的肠球菌,(VRE),的耐药性由多种基因引起，目前已知,4,种，即,vanA,、,vanB,、,vanC,和,vanD,。,含,vanA,的肠球菌对万古霉素替考拉宁高度耐药；,含,vanB,的肠球菌对万古霉素中等水平耐药，但对替考拉宁敏感；,含,vanC,的肠球菌对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感。,vanA,、,vanB,为诱导型基因，第三代头孢菌素类,(,如头孢他啶,),、氨基糖苷类、万古霉素可诱发，常见于粪肠球菌和屎肠球菌。,25,由质粒介导的,2be,类,-,内酰胺酶,除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环,-,内酰胺类氨曲南,被,-,内酰胺酶抑制剂如克拉维酸,(CA),所抑制,产,ESBLs,细菌是院内感染的主要致病菌之一,传播途径：质粒传播、传递可跨越种间,预防措施：洗手、隔离、停三代头孢,产ESBLs（超广谱,-,内酰胺酶）细菌,extended-spectrum,-lactamases,ESBLs,26,产,ESBLs,菌株的耐药特点,细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（,14,代）和单酰胺类（,氨曲南）,抗生素耐药，而对,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）,和,头霉烯类（头孢西丁、头孢米诺）,较为敏感.,27,对产生不同,-,内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样,产,ESBLs,：,碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选,头孢吡肟相当部分稳定,高产,AmpC,（,诱导酶）,酶：,首选头孢吡肟、碳青霉烯类,产碳青霉烯类酶,(,主要是金属酶）：,一般避开,-,内酰胺类抗生素,28,如何开展多重耐药菌的监测？,常规临床标本中,MDRO,的监测,抗菌谱,基于临床标本的发生率监测,分子生物学监测,无症状患者的主动筛查,：,主动筛查重点科室病人的定植情况,环境微生物监测,29,30,革,兰阴性菌分布（华西）,革兰阴性菌中分离量前,4,位分别是大肠埃希菌（,28.0%,）、铜绿假单胞菌（,18.3%,）、肺炎克雷伯菌（,14.1%,）和鲍曼不动杆菌（,10.2%,）,74859,株革兰阴性菌分布,2025/5/30 周五,31,多重耐药菌的目标性监测和报告,临床科室：,接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于,24,小时,内报院感科。,医院感染突发事件：短时间发生,5,例,以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。,32,微生物室：,任何多重耐药菌实验室培养阳性的患者,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,碳青霉烯类耐药的,鲍曼不动杆菌（,CRAB,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,泛耐铜绿假单胞菌（,PDR-PA,）,碳青霉烯类耐药？,耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（,CRE,）,ESBLs,微生物实验室使用标准的实验方法判断目标,MDRO,的耐药性和新出现的,MDRO,33,医院感染管理科,院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况；,到科室督导多重耐药菌预防与控制工作，,对发现的问题进行反馈、指导,。,34,多重耐药菌发病率的监测,基于临床标本的结果,计算某科室或部门某特定,MDRO,的发生情况,例,/1000,病人日,例,/100,入院病人,例,/,月,优点：,可监控,MDRO,感染的趋势，及时发现暴发,评估防控措施的效果,监控临床消毒隔离措施的执行情况,2025/5/30 周五,35,百分率,千日感染率,分子：符合病例定义的新确认的,MDRO,患者数,（包括定植和院内感染）,某病房中监测的病例限定：,MDRO,分离自转入该病房,48,小时及更久后进行的培养，无感染史、且患者在转入病房时非处于潜伏期,分母：一定时间内被调查的医疗机构或病房的平均每日住院人数，通常以每,1000,患者住院日计算,计算,MDRO,发生率,36,五、,卫生部关于,MDRO,相关文件,卫生部办公厅,关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知,卫办医政发,2011,5,号,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（一）重视多重耐药菌医院感染管理。,（二）加强重点环节管理。,（三）加大人员培训力度。,二、强化预防与控制措施,（一）加强医务人员手卫生。,（二）严格实施隔离措施。,（三）遵守无菌技术操作规程。,（四）加强清洁和消毒工作。,三、合理使用抗菌药物,四、建立和完善对多重耐药菌的监测,（一）加强多重耐药菌监测工作。,（二）提高临床微生物实验室的检测能力。,37,“,三级乙等,”,医院达标,三个核心条款,*,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,版）,*,4.20.5.1,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进,*,4.20.5.2,有,多部门共同参与,的多重耐药菌管理合作机制。,*,4.20.5.3,有预防多重耐药感染措施培训。,38,六、预防和控制多重耐药菌的传播,抗菌药物导向性管理,（药剂科）,Antimicrobial Stewardship,少用,治疗感染而非定植或污染,分离到多重耐药菌,感染抗菌药物使用,结合临床表现和前期治疗效果判断,39,2.,标准预防,多重耐药菌感染,/,定植患者：培养不一定能找出,MDRO,针对所有病人都应采取的一套预防措施,严格手卫生、戴口罩帽子、必要时戴手套、穿隔离衣、防护镜,严格无菌技术,防护用品,备床旁,40,首选单间隔离,，,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间（,集中隔离,）。,病房不足时才考虑进行,床旁隔离,，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（不能单间隔离的要安置在病室的一端，并于其他病人有实际隔离屏障,-,屏风）,感染者较多时，应保护性隔离未感染者。,3,、,患者的隔离,：41,患者的隔离,-,标识,进行床边隔离时，,床边悬挂,蓝色接触隔离标识。,以提醒医务人员、家属及清洁工。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，,MDRO,感染病人安排在,最后,。,MDRO,患者必须纳入晨交班内容。（,多重耐药菌患者床号、姓名、多重耐药菌的名称）,白板有标识。（腕带、病历）,42,43,44,床头卡,蓝色接触隔离标识,45,对产,ESBL,菌株定植,/,感染都进行接触隔离？,产,ESBL,菌株很常见，接触隔离所有定植,/,感染者可操作性差，科室登记表不登记,产,ESBL,菌株,不进行接触隔离，约,1.5%,的医院内感染传播率,关键还在于手卫生,46,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，,都应先电话通知相关科室，,以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。,在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。,接收部门,的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。（检查前：戴手套、戴口帽、必要时穿隔离衣、一次性治疗巾；检查后：手卫生、清洁消毒）,47,4.,手卫生,接触多重耐药菌感染,/,定植者时戴手套,48,提高手卫生依从性可以降低,MDRO,手卫生依从性越高，,MDRO,越低,国外有研究表明，通过加强手卫生可降低,30,的医院感染,49,5.,消毒,医用物品表面,环境,用含有效氯,1000 mg/L,的消毒剂,每班,消毒一次床单元，执行人和监控人签名,抹布、拖布、消毒盆桶专用,50,6.,医用物品专人专用,51,医用物品,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温,表、输液架）等应专用。,其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用,1000mg/l,有效氯溶液消毒。,52,7,、,控制病人流动限制探视、减少人员出入、医护人员相对固定,8,、,标本密闭容器运送,53,9.,医疗废物妥善处理,脚踏式有盖垃圾桶,生活垃圾、,医疗废物,双层袋,或防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒,54,10,、,感染者或携带者,病人标本连续,2,次,复检阴性，症状消失或治愈,方可解除隔离，解除隔离时、转科、出院后应对房间进行彻底终末消毒。,55,常见多重耐药菌预防与控制措施,56,产,57,58,