急性上消化道出血规范化诊治流程.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性上消化道出血,规范化诊治流程,消化内科,吴李飞,2016,年,7,月,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指,南（20,15,）,中,华医学会消化内镜学分会,急,性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（,2015,）,中,国医师协会急诊医师分会,非,静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（,2015,）,欧,洲胃肠道内窥镜学会,Baveno,VI,共,识报告：,门静脉高压的风险分层和个体化管理（,2015,）,外国肝病科相关专家小组,肝,硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（,2015,）,中,华医学会外科学分会门静脉高压症学组,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（,2015,）,中华医学会肝病学分会,国内外主要指南,主要内容,再评估与病因治疗,紧急评估与处置,临床表现,发病病因,基本概述,消化道出血的部位与原因,上消化道出血,-,食管静脉曲张出血,-,非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,定义：指屈氏韧带以上的消化道,(,食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患,),的急性出血,大量出血是指在数小时内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素,一上消化道出血概述,主要分类,按出血性质分为：急性、慢性,按出血多少分为：,大量出血：短时间内出血,1000ml,以上，出现,循环障碍,征象,显性出血：出血,250-400ml,；,呕血、黑粪,，无循环障碍表现,隐性出血：,50ml,；无呕血，粪便,隐血实验阳性,按出血程度分为：,轻度出血：失血量,1500ml,，即占全身总血量的,30%,以上,急性非静脉曲张性上消化道出血,（,ANVUGH,）,：,80-90%,急,性静脉曲张性上消化道出血,（,AVUGH,）,：,致死率最高,各,种肝,硬,化失代偿期,门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压,二、发病病因,胆胰疾病,急性非静脉曲张性上消化道出血,消化性溃疡,恶性肿瘤,应激性溃疡,服用,NSAIDs,服用阿司匹林及,其他抗血小板药,不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别,病因问诊及细致查体很重要,二、发病病因,三、临床表现,典型症状,上消化道出血,慢性隐性出血,未观察到便血，反复发,作的缺铁贫，粪便潜血实,验阳性,慢性显性出血,肉眼可观察到呕血，伴,或不伴解柏油样便,急性大出血,有呕血，鲜红或暗红色,便血伴循环和重度贫血,低血压、休克,三、临床表现,不典型症状：失血性周围循环衰竭,出血量,400ml,，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等,出血量,700ml,，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等,出血量,1000ml,，可产生休克,三、临床表现,不典型症状,发热：,大量出血后，,24,小时内常出现低热一般,不超过,38,，可持续,3,5,天,机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高,发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在,哪些病人应当考虑急性上消化道出血？,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）,以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,确定消化道出血,诊断：临床表现,+,体征,+,检查,误诊,：,咯,血、口,腔鼻咽出血,假性的呕血与黑便,药物,(,铁剂、铋剂,),，食物（动物血制品、咖啡）等,其他短,时间,内,大出血,出,现周围循环衰竭征,象：,宫外孕；自发性或创伤性肝脾破裂；动脉瘤、夹层破裂等,漏诊：,部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便,少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血,咯血,呕血,病史,肺结核、支扩、心脏病,消化性溃疡病、肝硬化,出血方式,咳出,呕出,出血前症状,常有喉痒、咳嗽、胸闷,恶心、呕吐、上腹不适或痛,血内混有物,气泡及痰,食物及胃液,颜色,鲜红,暗红或咖啡色,血液反应,碱性,酸性,黑便,无,(,咽下后有,),有,呕血与咯血鉴别,急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人,门脉高压病人出血更凶猛（,6%,）,部分没有肝病史的,EVB,病人,上消化道出血病人以消化性溃疡居多,即使有肝病的病人，,70%,为溃疡病出血,轻与重,我们知道吗？,大出血病人的紧急处理应当综合考虑,他们多长时间死亡,即刻,数分钟,数分钟至小时,小时至数天,数天至数月,数月至数十月,心源性猝死,窒息,大出血（内、外）,重症感染,肿瘤,免疫病,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,：,意识状态评估,A,气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降,B,呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度,C,循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间,紧急处置,：,气道保护，机械通气,液体复苏、输血,经验性联合用药：静脉生长抑素,PPI,；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素,二次评估,：,病史、查体、实验室和辅助检查,病情严重程度评估,是否存在活动性出血,预后的评估,药物内镜联合治疗,无反应，大动脉,搏动消失,心肺复苏,病情稳定，门诊住院治疗,介入、外科手术治疗,治疗后再次评估,紧急评估病情稳定,不稳定,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估（即刻完成）,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,意识,判断,A.,气道,B.,呼吸,C.,循环,四、急诊评估与处置,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断,Glassgow,评分,8,分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识,判断,眼睛运动,语言,肢体运动,6,按要求活动肢体,5,准确对答,疼痛能定位躲避,4,自主睁眼,文不对题,疼痛躲避运动,3,呼唤时可睁眼,能说断续词语,疼痛刺激肢体屈曲,2,刺痛时可睁眼,能发音，不成词,疼痛刺激肢体强直,1,不睁眼,无语言,无运动,意识状态评分表（,Glassgow,评分）,紧急评估,气道是否通畅，是否丧失气道保护能力,呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良,测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定,A.,气道,B.,呼吸,C.,循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,一旦诊断明确，立即行“,OMI,（,2,分钟内完成）,常规处理,心电、血压、血氧饱和度持续监测,对严重出血的病人，开放多组静脉通路，,配血，液体复苏,意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录,尿量,患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免,误吸,意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗,肝硬化，食道胃底静脉曲张,出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,吸氧,（,Oxygen,O,）,监护,（,Monitoring,M,）,建立静脉通路,（,Intravanous,I,）,紧急处置,急性失血对循环的影响,血 色 素,结 果,7.0,细胞氧供边缘,6.0,诱发心绞痛,5.0,细胞功能障碍,30mmHg,尿量,0.5ml/kg,*,h,2,、液体的种类和输液量：,晶体与胶体均需要，常用：,0.9%NaCl,溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品,多数上消化道出血无需输血，除外以下：,收缩压,30mmHg,Hb70g/L,，血细胞比容,120bpm,，出现晕厥等,注意：对于,缺血性心脏病,，,门脉高压、心肾功能不全,Endoscopy.2015 Oct;47(10):a1-46.Gralnek IM et al,容量复苏,输血策略,输血过多与输血不足同样有害,限制性输血,（,Hb70g/L,时输血，目标,Hb,浓度达,70-90g/L,）,较,开放性输血,（,Hb90g/L,时输血，目标,Hb,浓度达,90-110g/L,）,可改善患者预后，减少再出血率和降低病死率,输注库存血较多时，每输注,600ml,血时需静脉补充,葡萄糖酸钙,10ml,必要时,（,纤维蛋白原,1.5,）,输注血浆,N Engl J Med.2013 Jan 3;368(1):11-21.Villanueva C et al,限制性液体复苏与液体控制,对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血,避免仅用,NS,扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积,对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等,对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测，以指导液体输入量,血容,量,充足的判定和输血目标,血容量指标,收缩压,90-120mmHg,脉搏,40ml/L,血,Na,+,1.5,四肢湿冷、脉细速、谵妄、无尿或少尿,注：休克指数,=,心率,/,收缩,压,潜血阳性,5ml ,黑粪,50ml ,呕血,250ml,头昏、乏力症状,400ml ,休克,1000ml,判断出血是否停止,消化道活动性出血常见表现：,反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色暗红，肠鸣音活跃,周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化,Hb,浓度、,RBC,及,HCT,持续,Ret,持续,补液与尿量足够情况下，,BUN,不下降或再次增高，除肾功能受损外,一般肠道积血,3,日才能排净,下胃管或三腔管，对,幽门以上,判定可靠,判断出血部位及病因,病史与体检,-,早期最重要,内镜,-,中后期为重要,影像学,-,辅助,手术探查,-,诊断,+,治疗,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失,-,溃疡？,伴黄疸、腹水、腹壁,V,曲张,-,肝硬化,-V,？,伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大,-,胆道？,伴吞咽困难,-,返流性食管炎、食管癌？,伴出血倾向,-,血液病？肝病？尿毒症？,中年以上、上腹痛、厌食消瘦,-,胃癌？,上消化道出血的诊断方法,内镜检查：有条件者为,首选诊断,方法,作用：定位定性诊断、内镜下治疗,时机：容量复苏后尽早进行，出血后,24,小时内阳性率,94,ESGE&,中华消化消化内镜学会均推荐,检查前,30-120,分钟临时静脉注射红霉素,250mg,可显著提高内镜可视化，降低二次内镜需要,要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比较容易遗漏病变区域,-,若仍未发现出血病变，应深插内镜至乳头部检查；若发现,2,个以上病变，应判定出血性病灶,内镜检查前风险评估,胃镜检查基本禁忌,严重心肺疾病；,恶性心率失常、心梗活动期及,哮喘、呼吸衰竭不能平卧者,急性重症咽喉疾患内镜不能插入者,腐蚀性食管损伤的急性期,精神失常不能合作者,出血时胃镜检查禁忌,HR120,；,BP90,；,HB0.5ml,适应证：,原因不明的急性消化道出血,临床考虑内镜不能到达病变部位,不能接受急诊内镜，又需明确诊断,出血预后的评估,Rockall,评分,临床上多采用,Rockall,评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估,Blatchford,评分,该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊早期应用,Child-Pugh,分级,Child-Pugh,分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值,Rockall,评分,-,再出血和死亡危险性评估,变量,评 分,0,1,2,3,年龄,(,岁),60,6079,80,休克状况,无休克,心动过速,低血压,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变,MalloryWeiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑痣,上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血,积分,5,分为高危，,3,4,分为中危，,0,2,分为低危,Blatchford评分,-,早期评价,评分,6,分为低危，,6,分为中高危,Child-Pugh,分级,-,肝硬化门静脉高压症患者,肝储备功能,项目,分数,1,2,3,胆红素（,umol/L,）,51.3,白蛋白（,g/L,）,35,2835,28,凝血酶原时间（延长秒数）,6,腹水,无,易控制,难控制,肝性脑病,无,1-2,级,3-4,级,A,级,6,分；,B,级,7,9,分；,C,级,1O,分,3,分预后较好，,8,分死亡率高,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗,+,内镜联合治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程,治疗措施三：止血,药物止血,三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底,V,破裂出血的治疗）,内镜下止血,介入治疗（中下消化道）,手术止血,药物止血,促进凝血与抗纤溶：,止血芳酸、止血敏、,6-,氨基已酸、凝血酶、立止血,-,疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,收缩血管：,安络血，去甲肾上腺素,收缩胃肠道血管：,减少血流量可达,42%,垂体后叶素、生长抑素及其类似物,（施他宁、善得定,奥曲肽）,口服或胃内灌注止血药,口服或胃内灌注止血药,去甲肾上腺素胃内灌注或口服,使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡,口服：,8mg+100ml,生理盐水，每次,50ml,，应用,2,到,3,次,灌洗：,8mg+100ml,生理盐水，每次,50ml,，,30,分钟后抽出，,1,2,次无效换药,凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白,500,1000U,，口服或灌注，,Q6-4h,，用量根据出血量及频率而定,绝对不能注射,云南白药,三腔二囊管压迫止血,暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件,可有效控制出血，止血率达,80,90,但复发率高达,50%,以上，并发症多,局部粘膜糜烂、穿孔,吸入性肺炎,气管阻塞窒息等,三腔二囊管压迫止血,有研究认为，入院接受,12h,三腔二囊管压迫止血及常规药物治疗，,24,小时内进行内镜下结扎,/,组织胶止血,安全有效,Zhang D et al.,Hepatogastroenterology,2015,62(137):77-81.,内镜下止血（一）,喷洒止血药：,去甲肾上腺素,(4,8mg+NS100ml),凝血酶,(1000,2000U+NS10,20ml),等局部注入药物止血：,（,1,）收缩血管：,肾上腺素,1mg,稀释为,10ml,，每次注射,0.5-2.0ml,，总量,20ml,无水酒精：每点,0.1-0.2ml,，总量,1,2ml,（,2,）使蛋白凝固：,硬化剂：,5,鱼甘油酸钠，,0.5-1%,乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次,2,3ml,内镜下止血（二）,热,凝止血,高频电凝、,APC,、热探头、微波,机械止血：各类止血夹，O,TSC,吻合夹系统,内镜下,食管静脉曲张,硬化治疗,(EIS),内镜下,食管静脉曲张,套扎治疗,(EVL),内镜下胃底静脉曲张组织胶粘合剂治疗,各类止血夹,TTSC,夹：小范围出血,OTSC,夹：,较大管径的血管破裂出血或其他原因引起的难治性出血,尖齿型夹,长尖齿型夹,圆齿型夹,OTSC,吻合夹,-,止血示意图,OTSC,吻合夹止血效果,较大管径的,动脉出血,2mm,较大管径的动脉出血,2mm,弥漫性溃疡出血面积,2cm,十二指肠球后溃疡出血,胃小弯上部的溃疡出,血,推荐：OTSC一线治疗,食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症,=,正在进行临床试验,食管静脉曲张破裂出血急诊硬化止血,食管静脉曲张活动出血,硬化治疗后即刻止血,内镜下食管静脉曲张套扎治疗,胃底静脉曲张破裂出血急诊注射组织胶止血,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗,+,内镜联合治疗,治疗后再评估,病情稳定，门诊或住院治疗,介入、外科手术治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程,介入治疗,适应症：出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血,主要方法：选择性血管造影及栓塞（,TAE,）、经颈静脉肝内门 体静脉支架分流术（,TIPS,）,TIPS,对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达,90%,99%,，但远期（年）疗效不确定,影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞,外科手术,尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约,20,的患者出血不能控制,外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，切除病灶,但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比,并不能改善生存率,主要手术方法,远端脾肾静脉分流术,胃冠状静脉分流术,端侧脾肾静脉分流术,恻恻门腔静脉分流术,下腔静脉、肠系膜静脉,H,式吻合术,分流手术,非选择性分流,选择性（胃脾区）分流,断流手术：贲门周围血管离断术,预后估计,高龄患者,65,岁,合并严重疾病,本次出血量大或短期内反复出血,食管胃底静脉破裂出血伴肝衰竭,消化性溃疡,Forrest Ia,型,要点总结,及时诊断，明确病因,动态评估，再出血风险预测,综合治疗（病因、并发症）,谢谢聆听,