胆囊疾病的超声诊断讲解学习.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆道,Biliary Tract,胆囊,Gallbladder,胆管 Bile Duct,解剖概要,一、胆囊,位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形,长约712cm，宽34cm，前后径约3cm,容量3550ml,胆囊分：胆囊底,胆囊体,胆囊颈,二、胆管,肝内胆管（毛细血管胆管、小叶间胆,管、左右肝管）,肝外胆管（肝总管、胆总管）,肝外胆管,肝总管：长约34cm，直径0.40.6cm,胆总管：长约48cm,直径约0.50.8cm，,管壁厚23mm,分段：十二指肠上段,十二指肠后段,十二指肠下段（胰腺段）：较窄，结石容易停留,十二指肠壁内段：于乏特壶腹处与胰管汇合,超声检查方法：,仪器选择：一般选用凸阵探头,频率为3.0或3.5MHz,肥胖者用2.5MHz,病人准备：,检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物,检查前，禁食8小时，若有胃肠造影或内窥镜检查，应先行超声检查后进行上述检查,检查体位：,仰卧位：最常用,右前斜位（左侧卧位）：减少胃肠气体干扰，,使胆管从门脉右前位旋转至门脉正前,方，提高肝外胆管显示率,胸膝位：观察胆囊颈部结石移动的最佳体位,坐位或站位,扫查方法：,连续追踪法,探头加压法,体位法,饮水法,脂餐法,扫查方法：,至少从三个切面显示：,右季肋部第69肋间隙声束朝向胆囊，典型图象包括：胆囊长轴切面，门静脉右干及分支。,左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊、下腔静脉长轴图象，肋间检查某些胆囊图象折叠，难以测量真正的最大长度时，可选此切面。同时便于寻找肝总管，与胆总管的最大长度，观察胆道壁的结构。,右肋下与剑突间半横位检查。此切面声束朝向右肩，胆囊与十二指肠均可见，特别适用于肋间不易显示的胆囊；声束指向第一肝门，门脉主干左右支及胆总管的横切面可见。,正常声像图:,胆囊：,纵切呈梨形,囊腔内无回声，后方回声增强，,为典型的囊性结构,长径一般不超过9cm,前后径不超,过3cm，壁厚3mm,胆囊壁可呈现高、弱、高三层回声带,肝正中裂下段显示为胆囊颈部连接门静脉右支根部间,的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志。,肝内胆管：,内径2mm，若有扩张，则呈平行管征,“工”字形结构，可供识别肝管和门脉,肝外胆管：,超声显像将肝外胆管划分为上下两段：,上段自肝门发出与门脉伴行,下段与下腔静脉伴行并延伸入胰头背外侧,纵断图像：门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆,管，位于右肝动脉之前的肝外胆管即肝总管，与,门脉形成双管结构，内径门静脉的1/3。,横断图象：肝外胆管有时与肝动脉、门静脉共同显示,为三个圆形的官腔结构，即“米老鼠征”。门静脉是,“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右 耳”。,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,病因,：1.胆囊管梗阻,2.细菌感染,3.创伤、化学刺激,病理,：1.单纯性胆囊炎,2.化脓性胆囊炎,3.坏疽性胆囊炎,检查内容：,胆囊各径线是否增大。,胆囊壁是否增厚，呈双层。,胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂,浮，细点状沉淀物是否随体位变化。,探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。,胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆,囊周围积液。,慢性胆囊炎,Chronic Cholecystitis,病理,临床表现：,消化道症状,右上腹隐痛,体检胆囊区压痛,检查内容：,胆囊增大或缩小的程度。,胆囊壁增厚、回声增高。,胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化。,胆囊收缩功能是否降低或消失。,胆囊结石,Cholelithiasis,临床表现:,症状：右上腹隐痛,胆绞痛,继发胆总管结石,体征：一般无症状，B超检查,梗阻：Murphy征阳性.,影像学检查:,B超：首选,口服胆囊造影和静脉胆道造影,CT,检查内容:,胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。,结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。,结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。,典型的胆囊结石的三大主要征象：,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团,伴有声影,移动阳性：与胆囊内新生物鉴别有意义,胆囊结石的声像图分型：,I型（典型结石）：具有三大主征,II型（填满型）：当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后方伴声影，简称“囊壁、结石声影三合征（WES）”,IIIa型（小结石型）：声影不明显,IIIb型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变而移动,注意,：,有时填满型结石,因看不到胆囊腔易,误以为气体,注意事项:,充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的“WES”征有下列情况：（1）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。（2）胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。（3）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。,胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易,误诊为泥沙样结石。,当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。,胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不,大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫,米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。,位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结,石。,胆囊结石,充满型胆囊结石,胆囊息肉,多为良性，多分为两类:,肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺癌,非肿瘤性息肉样病变如炎性息肉，,胆固醇息肉等,超和可予诊断，特别是超,检查的诊断率很高,检查内容:,胆囊壁有无占位性病变突入胆囊腔内、单发或多发、表面多较光滑。,占位性病变形态包括，点状、小结节状、小类球体、乳头状或桑椹状。,重视小隆起性病变的大小、回声强度，是否随体位改变而移动。,胆囊息肉,胆囊癌,Carcinoma of Gallbladder,是胆道系统中常见的恶性肿瘤男,女发病率比为：.98发病年龄,平均.6岁，高峰年龄为岁,病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉，,胆囊腺肌性增生等,临床表现：,腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛有时可,出现绞痛，有时可伴恶心呕吐,黄疸：由于癌组织脱落或出血引起胆道梗,阻时出现黄疸，出现黄疸前可有胆,绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可,消退或由于癌组织浸润，淋巴结,转移，压迫肝内外胆管出现黄疸，,并逐渐加重可有低热，当胆道发,生阻塞继发感染时可有高热,声像图表现：,分五型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、,实块型,小结节型：早期，约12.5cm,呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内,基底较宽，表面不平整,好发于胆囊颈部,合并多量结石易漏,蕈伞型：基地宽，边缘不整齐,弱回声或中等回声团块,肿块周边常可见胆泥形成的点状回声,常为多发，可连成一片,厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表面不规则,早期仅轻度增厚与慢性胆囊炎不易,鉴别,混合型：胆囊壁不规则增厚，并且伴有乳头状或蕈,伞状 突起物,为蕈伞型和厚壁型的混合表现,此型多见,实块型：胆囊肿大，液性腔消失,弱回声或实质不均质肿块,胆囊壁浆膜不清，与肝脏分界不清,晚期可侵犯胆管致梗阻性黄疸,实块型胆囊癌,混合型胆囊癌,肝内胆管结石,检查内容:,观察肝内胆管内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。,是否伴有声影、结石大小、是否多发。,典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石。结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张,多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。,肝内胆管结石,胆管癌,系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外,胆管癌,病因：不明可能与下列因素有关,）,胆管结石,）,原发性硬化性胆管炎,）,先天性胆管扩张症,）,其他，如肝吸虫感染，慢性炎性肠病等,病理：,大体形态,）,乳头状癌,）,结节状硬化癌,）,弥漫性癌,组织类型,）,腺癌，最常见,）,鳞状细胞癌,）,类癌,扩散方式：,沿胆管壁向上或下浸润扩散,淋巴转移,血行转移,临床表现症状：,本病早期无典型症状,当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时可出现进行性加深的，无痛性黄疸，少数可呈波动性，但不会降至正常,常伴有皮肤瘙痒，尿色深黄，粪便呈白陶土色等,剑下和右上腹隐痛，胀痛或绞痛，向腰背部放散，伴恶心，呕吐，食欲不振，消瘦，乏力等,有时有胆管炎症状,声像图表现：,可归结为两大类：,在扩张的胆管远端显示出软组织肿块,扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞,分型：乳头型,团块型,截断型或狭窄型,第一类多为乳头型和团块型，第二类可分为狭窄型和截断型,乳头型,：呈乳头状高回声，边缘不齐，无声影,团块型,：呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐,截断型或狭窄型,：控制的胆管远端突然被截断或呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域往往呈现为较致密的高回声点，边界不清。,肝外胆管癌一般无声影，当胆管癌自肝门侵及肝内胆管，可出现多发性声影,超声所见胆管癌的间接征象：,病灶以上胆道系统明显扩张,肝脏弥漫性肿大,肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶,肝门部胆管癌,