两例腺垂体功能减退.ppt

两例腺垂体功能减退,患者的病例讨论,定义,治疗,病例讨论,病例介绍,目录,1,2,3,4,垂体前叶,（腺垂体）,垂体后叶,（神经垂体）,生长激素,(GH),催乳素,(PRL),促黑素,促甲状腺激素,(TSH),促肾上腺皮质激素,(ACTH),促性腺激素（,FSH,和,LH,）、睾酮（,T),下丘脑的视上核和室旁核制造的抗利尿激素和催产素，通过下丘脑与垂体之间的神经纤维被送到神经垂体贮存起来，当身体需要时就释放到血液中。,介绍,1,腺垂体功能减退：,腺垂体前叶激素分泌减少，,导致单个激素减少或多种激素缺乏。（性腺，甲状腺，肾上腺）,可原发于垂体疾病或继发于下丘脑病变。,成年男性腺垂体功能减退又称西蒙病,生育期妇女因产后腺垂体缺血性坏死致腺垂体功能减退称席汉综合征,腺垂体,垂体前叶,促性腺激素,症状：女性闭经、不育；,男性性欲减退,观察指标：,F2(,雌二醇）,绝经期,73.4322.96pmol/L,卵泡期,88.08418.30pmol/L,黄体期,293.601101.90pmol/L,T(,睾酮）,T,2.61nmol/L,促肾上腺皮质激素,症状：食欲减退、无力、消瘦、血压偏低,观察指标：,体质量（身高,-105,）,10%,、,血压（,90/60120/80mmHg,）,血离子：,血钠,135155mmol/L,血钾,3.55.5mmol/L,血氯,98108mmol/L,血钙,2.102.60mmol/L,促甲状腺激素,症状：怕冷、便秘、健忘，皮肤细薄水肿、眉发稀少,观察指标：,FT3(,游离三碘甲状原氨酸）,3.16.8pmol/L,FT4,（游离甲状腺素）,12.022.0pmol/L,介绍,Step 4,Step 3,Step 2,Step 1,高热量，高蛋白，高维生素饮食,糖皮质激素,甲状腺激素,根据需要补充性激素,治疗,2,Page,7,性腺,双击添加标题文字,双击添加标题文字,甲状腺,肾上腺皮质,有生育需求的患者补充性激素,男性：十一酸睾酮,女性：,40,岁给予尼尔雌醇,黄体酮,40,岁雌激素,糖皮质激素治疗两周后服用甲状腺激素小剂量开始左甲状腺素钠片（,12.525ug/d,）,逐步加量；伴有冠心病的患者从极小剂量开始，以免诱发心绞痛,低钠血症明显者氢化可的松首选，泼尼松或甲泼尼龙次之。当遇到发热、感染可加大剂量至,23,倍，一旦稳定保持维持量,介绍,病例,患者，男，,59,岁，,病例号：,1209774,患者，女，,38,岁,病例号：,1249660,反复纳差乏力,1,年，加重伴恶心,5,天,患者近,1,年无明显诱因出现乏力、纳差，伴面色苍白，,2015,年,1,月至我院就诊，查钠,:110.2 mmol/L;,氯,:75.3 mmol/L,；,血红蛋白,:98 g/L,；甲功,FT,4,48.60pmol/L;FT,3,:2.26pmol/L;,TSH:4.20mIU/L,；上中腹平扫：右侧胸腔少量积液。心包少量积液。,ACTH:15.90 pg/ml,；皮质醇（,8AM,）：,2.18 g/dl,。垂体,MR,示空蝶鞍征。肾上腺,CT,平扫示右侧肾上腺细小。诊断为腺垂体功能减退症，,5,天前患者感乏力加重，进食明显减少，伴恶心呕吐后今为进一步诊治，以,“,腺垂体功能减退,”,收住我科,病例,1,现病史,主诉,体格检查：,血压,90/60mmhg,。（上午六点）,血压,100/60mmhg,（下午两点）,体温,36.4,心率,74,次,/,分。,全身皮肤发白，干燥，头发、眉毛稀疏。,既往史：,既往有,“,肺结核,”,病史20,年,。否认有,“,高血压病,”,、,“,糖尿病,”,、,“,冠心病史,”,。否认有,“,肝炎,”,等传染性疾病史。否认药物过敏、食物中毒史。否认手术、外伤史及输血史。,个人史：无,家族史：无,诊断：腺垂体功能减退症,实验室检查：,日期,FT4,FT3,TSH,ACTH,皮质醇,2015-1,8.60 pmol/L,2.26 pmol/L,4.20mIU/L,15.90 pg/ml,2.18 g/dl,2016-1,8.59 pmol/L,1.88 pmol/L,3.60 mIU/L,5.00 pg/ml,药 物 名 称,规格,用量,用法,开立时间,停止时间,氢化可的松,50mg*10,50mg,Ivgtt,，,q12h,2016-05-30,2016-06-02,左甲状腺素钠,50ug*100,50ug,Po,，,qd,2016-05-30,2016-06-04,氢化泼尼松,10mg*10,10mg,Ivgtt,，,qd,2016-06-02,2016-06-06,左氧氟沙星,0.1g*4,支,0.4g,Ivgtt,，,qd,2016-06-04,2016-06-06,左甲状腺素钠,50ug*100,75ug,Po,，,qd,2016-06-04,2016-06-06,地塞米松,5mg*10,支,1mg,Ivgtt,，,qd,2016-06-06,2016-06-08,头孢西丁,2g*,瓶,4g,Ivgtt,，,qd,2016-06-06,2016-06-08,地西泮注射液,10mg*10,支,10mg,Im,，,st,2016-06-06,2016-06-06,头孢噻肟舒巴坦,2.25g*10,支,4.5g,Ivgtt,，,q12h,2016-06-08,2016-06-13,醋酸泼尼松片,5mg*100,片,7.5mg,Po,，,qd,2016-06-08,2016-06-10,一,二,三,四,肺部感染加用头孢西丁,出现精神障碍，将氢化泼尼松改为地塞米松,头孢西丁改为利福霉素,五,症状好转后改为强的松口服治疗,氢化可的松治疗，氢化泼尼松治疗,患者,1,治疗过程,3,患者,3,年前无明显诱因下出现乏力，面色苍白，怕冷，,伴阴毛、腋毛脱落，受凉及劳累后乏力加重,患者在当地医院就诊，查,“,甲状腺功能（具体不详）,”,予,“,左甲状腺素钠,”,替代治疗（,50ug,每天,1,次），,患者感症状改善不明显，半年前自行停药；,2,周前患者感上述症状加重，遂至当地医院就诊，,查,“,FT4 0.53ng/dl,，,TSH 10.2uIU/ml,；垂体磁共振示空泡蝶鞍,”,，今为进一步诊治，拟诊,“,腺垂体功能减退,”,收住我科,病例,2,现病史,主诉,反复乏力、怕冷、胃胀,3,年余，加重,2,周,。,体格检查：,血压,85/60mmhg,。（上午十点）,体温36.5,心率,74,次,/,分。,全身皮肤发白，干燥，头发、眉毛稍稀疏。,既往史：子宫切除术史。,否认,“,高血压、糖尿病、冠心病,”,，,否认肝炎结核病史，否认药物过敏史,个人史：无,家族史：无,诊断 ：,产后垂体功能减退症,项目,日期,FT4,FT3,TSH,ACTH,皮质醇,2016-8-15,5.37,pmol/L,2.21pmol/L,9.20mIU/L,6.25 pg/ml,0,：,00am,20.20,8,：,00am,1.00 g/dl,0,：,00am,1.73,8,：,00am,药 物 名 称,规格,用量,用法,开立时间,停止时间,血塞通注射液,200mg/,支,400mg,Ivgtt,，,qd,2016-08-15,2016-08-19,丹红注射液,10ml/,支,20ml,Ivgtt,，,qd,2016-08-15,2016-08-19,强的松,5mg*100,片,5mg,Po,，,qd,2016-08-16,2016-08-19,左甲状腺素钠片,25ug*100,片,12.5ug,Po,，,qd,2016-08-16,2016-08-19,泮托拉唑,60mg/,支,60mg,Ivgtt,，,qd,2016-08-17,2016-08-19,多潘立酮,1,片,Po,，,tid,2016-08-17,2016-08-19,复方嗜酸乳杆菌片,2,片,Po,，tid,2016-08-17,2016-08-19,康复新液,10ml*10,支,10ml,Po,，,tid,2016-08-17,2016-08-19,一,二,三,胃肠道不适,泼尼松,左甲状腺钠,患者,2,治疗过程,3,护胃治疗,讨论,治疗方案有何不同,1,出现精神障碍如何治疗,3,治疗过程中存在的问题,2,激素治疗出现不良反应原因,4,病例,1,患者男性,61,岁，,无生育需求，可不进行性激素的补充,病例,2,患者女性,38,岁,子宫切除病史，无需补充性激素,患者治疗过程中出现精神障碍,原因？,患者由短效中效长效逐步过渡。,患者治疗过程中平稳,一直使用中效糖皮质激素,相同点,不同点,此处添加内容,此处添加内容,此处添加内容,糖皮质激素：,患者入院均伴有乏力，血压低,患者,1,选择氢化可的松,50mg,/q12h,患者,2,选择泼尼松,5mg,/d,患者,1,血钠偏低，,2015,年,1,月查,110.2mmol/L,6,月,7,日查,134mmol/L,患者,2,血钠正常,8,月,15,日查,142.9mmol/L,甲状腺激素,患者,1,：,5,月,30,日与糖皮质激素同时使用，左甲状腺素钠片,50ug,，,5,日后加量至,75ug,。,患者,2,：,8,月,16,日与糖皮质激素同时使用，左甲状腺素钠,12.5ug,，未加量,性激素,未进行补充,激素替代治疗,治疗,2,治疗过程中存在的问题,问题一、患者,1,在使用氢化泼尼松的同时，使用头孢类抗生素。,氢化泼尼松的辅料中含有乙醇，与头孢类合用易发生双硫仑反应，建议改用抗生素。,问题二、患者在使用激素替代治疗时，均将糖皮质激素与甲状腺激素同时使用,建议糖皮质激素替代治疗,12,周后，使用甲状腺激素，考虑住院时间的长短，可改为,34,天。,问题三、患者,2,，既往有子宫切除病史。进行性激素五项价检查,建议入院后详细询问病史。,一,精神障碍,如何治疗,轻症对症治疗,重症抗精神药物治疗,激素减量至最小替代量,观察,四,患者,1,6,月,6,日情绪亢奋，将激素改为地塞米松,1mg,测随机血糖,1.1mmol/L,能量补给,使用地西泮,10mg,控制症状,好转,激素改为强的松,5mg,该患者出现精神障碍可能有两个原因：,1,、由于长期使用糖皮质激素，出现精神障碍。,2,、患者入院时未检测皮质醇水平，仅根据临床症状经验治疗，给予氢化可的松剂量偏大。对于糖皮质激素使用后出现的精神障碍。,因患者无法口服进食，选择地塞米松静脉滴注。地塞米松属于长效糖皮质激素，只有糖皮质激素的作用。没有盐皮质激素作用。,目前糖皮质激素只有三种注射剂，氢化可的松，氢化泼尼松与地塞米松。,6,月,6,日将氢化泼尼松改为地塞米松，抗休克作用更强。,6,月,8,日患者情况好转，将地塞米松改为中效的强的松，,根据糖皮质激素应用指导原则，醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半衰期短，需多次服药，对,ACTH,的抑制不够持久稳定，随着年龄、体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使用。,成年患者可选地塞米松（或泼尼松）治疗，服药时间以每晚睡前为佳，以期最大程度抑制,ACTH,，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提前。,经验用药，仅根据临床症状未结合血浆皮质醇，促肾上腺皮质激素作用指标,一,二,三,糖皮质激素需分次服用，患者记忆力减退，用错药量忘记服用。,未能持续使用,原因,4,谢谢！,