镇静药-肌松药的应用管理和护理.ppt

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text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,.,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,.,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,.,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,.,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,.,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,/10/29,.,*,镇静药 肌松药物,应用管理与护理,哈医大二院,张文鑫,为什么要镇痛镇静？,对未来命运的忧虑,自身严重疾病的影响,环境因素,隐匿性疼痛,强烈的应激环境,ICU,重症患者,2,.Logo,为什么要镇痛镇静？,国外学者的调查表明，离开,ICU,的病人中，约有,50%,的病人对于其在,ICU,中的经历保留有痛苦的记忆，而,70%,以上的病人在,ICU,期间存在着焦虑与躁动。,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意,尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。,3,.Logo,为什么要镇痛镇静？,镇静和镇痛是,ICU,治疗的基础,4,.Logo,镇痛与镇静治疗的目的和意义,Company Logo,1,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。,2,帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在,ICU,治疗期间病痛的记忆。,3,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎,）干扰治疗，保护病人的生命安全。,4,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,5,.Logo,如何选择镇静镇痛药物？方法？,什么是,理想,的镇痛镇静药物？,快速起效,停药后快速恢复,无肝肾副作用（无活性代谢产物）,性价比优,无药物间相互作用,较宽的治疗剂量空间,6,.Logo,常用的镇静药物,7,.Logo,常用镇静药物,安定（,diazepam,）：地西泮,半衰期,20-40,小时 长,危重症患者主要用于控制惊厥,不再作为危重病患者镇静的常规用药,丙二醇刺激性大,注射痛与外周静脉炎,有计划的间断给药易引起镇静过度,8,.Logo,咪唑安定（,midazolam,）：咪达唑仑 （力月西）,血浆清除率高于安定,，,起效快，单次给药,2.5min,起效，作用时间短，持续,30-120min,抗焦虑和顺行性遗忘作用强,对呼吸循环影响小,短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定的,23,倍。,9,.Logo,咪唑安定的特点,优点：,ICU,内可有效镇静,对收缩压影响较小,对不愉快经历的顺行性遗忘,缺点：,镇静蓄积，导致清醒延迟,延迟脱机和拔管,ICU,适应症：,突发躁动不安,长时间镇静,(72hrs),10,.Logo,镇静药物的选择,安定（,diazepam,）：,起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。,咪唑安定（,midazolam,）：,起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人,注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。,过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。,数小时至几天的镇静可发生药物耐受。,11,.Logo,2%丙泊酚-静安.得普利麻,2%,丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点,:,减少脂肪负荷,减少液体负荷,减少抽给药次数,12,.Logo,丙泊酚镇静,优点：,镇静易控，恢复和清醒迅速,较咪唑安定更容易维持满意的镇静,比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料,在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静,缺点：,对血压有轻微影响,甘油三酯升高和注射部位疼痛,推荐：,短时和中等时间的镇静,(72hrs),需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人,13,.Logo,镇静治疗推荐,1.,急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静,2.,当需要快速唤醒时,(,神经系统评估,/,拨管,),，可优选丙泊酚,3.,咪唑安定持续注射超过,48-72h,，则不可预测苏醒和拔管时间,4.,达到设定的镇静深度后，应逐渐减低药物用量，或每天停药一段时间，以防止镇静效果延长,14,.Logo,镇静治疗推荐,5.,使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中,6.,应个体化制定,ICU,病人的镇静目标，及时评估镇静效果。,7.,应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法,15,.Logo,Company Logo,16,.Logo,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,右美托咪啶,(dexmedetomindine,),1.,2,受体激动剂,2.,具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量,3,具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压，暂时性高血压,4.,可唤醒,5.,同时和阿片类药物具有协同作用,6.,可能是激活了脊髓,2c,受体亚型，从而减弱了疼痛信号向中枢的传递,临床试验证明，,D,M,M,能够显著减少阿片类药物的用量,17,.Logo,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,1.,临床剂型：盐酸右美托咪啶,2ml,，,200ug,用法：,0.9%,氯化钠稀释至,50ml,4ug/ml,，静脉泵注,2.,成人剂量：负荷量,1ug/kg,缓慢静注，时间超过,10min,；维持剂量,0.2-0.7ug/kg*h,静脉泵入,3.,不推荐,18,岁以下儿童使用,右美托咪啶,18,.Logo,何谓“肌松药”？,骨骼肌松弛药！,作用机制：选择性的作用于神经肌肉接头，与,N,2,胆碱受体结合，暂时阻断了神经，肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作,.,19,.Logo,1.,消除声带活动，顺利完成气管内插管；,2.,满足手术、诊断、治疗对肌松的要求,3.,减弱某些骨骼肌痉挛性疾病的肌肉强直,4.,消除患者自主呼吸与呼吸机的不同步,肌松药使用的目的,20,.Logo,去极化类肌松药,A,非去极化类肌松药,B,肌松药,代表药：,氯化琥珀胆碱（司可林）,目前唯一一个去极化的肌松药,代表药：,筒箭毒碱,哌库溴铵（阿端）,种类繁多,21,.Logo,1,氯化琥珀胆碱（司可林）,静脉注射后：约,20s,出现肌肉震颤，1min,内起效，维持时间仅约,5-10min,。,临床应用,主要用于简短的手术操作，如,气管内插管,以缓解喉痉挛、内窥镜检查、矫形外科操作和电抽搐治疗。,22,.Logo,【,适应症】,主要使用于全身麻醉过程中肌肉松弛，多用于时间较长的手术（,20,30,分钟以上）的麻醉。,2,哌库溴铵（阿端）,23,.Logo,严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症。,应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退、呼吸功能恢复正常。,高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指证表明肌松作用已消退，应进行肌松药的拮抗。,对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药。,肌松药注意事项,24,.Logo,如何选择镇静镇痛药物？方法？,过度镇静的问题,静脉血栓,血压降低,延长机械通气时间,延长,ICU,入住时间,增加治疗费用,25,.Logo,3、如何评估镇痛镇静效果？,26,如何评估镇痛镇静效果？,BIS,（脑电双频指数）,27,如何评估镇痛镇静效果？,BIS,（脑电双频指数）,酒精脱脂贴电极片连接仪器监测,BIS,值的判断标准,28,监测 护理,持续镇静镇痛其实是一个动态的过程,29,监测 护理,病情的观察,镇静剂使用的病人痛觉降低，掩盖症状。,监测,24h,心率，血压，呼吸，心电图，氧和及血气外，加强基础疾病观察，要定时检查病人的局部和全身情况，及时发现。,为避免药物蓄积和药效延长，可实施每日唤醒计划。,30,瞳孔,伤口敷料,引流是否通畅 颜色性质 量,ICP,监测,。,31,监测 护理,呼吸功能监测,密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧和度，酌情监测呼气沫二氧化碳，定期监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自助呼吸潮气量、分钟通气量等。,镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等。,镇痛镇静过深时，病人可能出现呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等。,无创通气病人尤其应该引起注意。,32,波形,报警,。,33,监测 护理,加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察,观察病人神志，在病人清醒期间鼓励其肢体运动和咳痰,在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可用纤维支气管镜协助治疗。,吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，保持呼吸机运转正常。,34,监测 护理,循环功能监测,镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。,镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快。,35,监测 护理,神经肌肉功能,长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓形成的威胁，应积极物理治疗。,苯二氮卓类药物的戒断症状表现为躁动，睡眠障碍，肌肉痉挛，注意力不集中，经常打哈欠，焦虑，恶心，呕吐，出汗，流涕，谵妄等，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而有计划地逐渐减量，控制好药物剂量及注射时间。,36,监测 护理,心理护理,可以通过语言和非语言的方式安慰和鼓励病人，使病人能更好的配合，同时也要给家属一定的心理支持。,37,监测 护理,并发症的护理,被动体位，容易发生压疮、静脉血栓、神经损伤等，每两小时翻身更换体位，肢体保持功能位，定时放松约束带，检查皮肤情况。,38,如何每日唤醒？,每日唤醒,目的,每日唤醒既保证镇痛镇静疗效，又尽可能减少并发症的理想方法。,配合某些必须的治疗,判断患者意识状态,机械通气患者尽早撤机,实施加速康复锻炼,39,如何每日唤醒？,每日唤醒,实施,每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少,3-4,个简单问题，或者病人逐渐表现不适或燥动。,重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平,(Ramsay 34).,40,如何每日唤醒？,每日唤醒可能的禁忌症,需进一步评价每日唤醒的安全性，特别是对于高危人群，如哮喘持续状态、严重,ARDS,、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等情况,人机不协调,应激性高血压,41,Thank You!,5/28/2025,43,.,