支气管哮喘的相关诊断及治疗临床病例培训学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮,(Xiao),喘的诊断及鉴别诊断,第一页，共八十二页。,哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞,等多种炎症,(Zheng),细胞参与的,慢性气道炎症,，这种炎症使易,感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气,道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或,咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广,泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经,治疗缓解。,支气管哮,(Xiao),喘的定义,（,1994,年，,1998,年）,第二页，共八十二页。,第三页，共八十二页。,第四页，共八十二页。,哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞,等多,(Duo),种炎症细胞参与的,慢性气道炎症,，这种炎症使易,感者对各种激发因子具有,气道高反应性,，并可引起气,道缩窄，表现为,反复发作,的喘息、气促、胸闷和或,咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广,泛而多变的,呼气流速受限,，多数患者可,自行缓解或经,治疗缓解。,支,Zhi),气管哮喘的定义,（,1994,年，,1998,年）,第五页，共八十二页。,支气,(Qi),管哮喘的定义,（,2002,年,),哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的,慢性气道炎症,，这种炎症使易感者对各种激发因子具有,气道高反应性,，并可引起气道缩窄，表现为,反复发作,的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的,呼气流速受限,，多数患者可,自行,(Xing),缓解或经治疗缓解,。,第六页，共八十二页。,一、症状：,咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息,(Xi),等。,二、体征：,胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相,哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征大汗淋漓、,紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。,缓解期：可无症状及体征。,临,(Lin),床表现,第七页，共八十二页。,诱发因素,(Su),：,发作性：,当遇到诱发因素时呈发作性加重；,时间性：,常在夜间及凌晨发作或加重；,季节性：,常在秋冬季节发作或加重；,可逆性：,自行或经平喘药治疗缓解。,临床特,(Te),征：,第八页，共八十二页。,什么东西会诱发,(Fa),哮喘？,尘,螨,烟草烟雾,动物,毛发,室,外花粉,霉菌,(Jun),蟑螂,第九页，共八十二页。,运动,紧,张、兴奋或强烈情绪,病毒感染,化学气雾剂霧剤,药,(Yao),物,什,(Shi),么东西会诱发哮喘？,第十页，共八十二页诱发因素：,发作性：,当遇到诱发因素时呈发作性加重；,时间性：,常在夜间及凌晨发作或加重；,季,(Ji),节性：,常在秋冬季节发作或加重；,可逆性：,自行或经平喘药治疗缓解。,临床特,(Te),征：,第十一页，共八十二页。,证实哮喘的,(De),检查：,气道反应性测定,支气管舒张试验,呼气峰流,(Liu),速（,PEFR,）昼夜波动率,第十二页，共八十二页。,什,(Shi),么是气道高反应性（,BHR,）,俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种物理、化学、生物刺激因素表现出一种过强,过快的反应,引起咳嗽,呼吸困,(Kun),难,喘息,咳痰等症状,第十三页，共八十二页。,气道高反应,(Ying),性的评价,客观评价：支气管激发试验,让受检者依据标准化的程序，从少到多,从稀到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等），比较,(Jiao),吸入前后的肺功能变化，判断是否存在,BHR,及其严重程度,临床粗略判断：,可以通过了解患者对气候改变,刺激性气味,剧烈运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断,BHR,的存在和严重程度,第十四页，共八十二页。,重度,BHR:,0.1umol(0.03mg),中度,BHR,：,0.1,0.8umol(0.03,0.24mg),轻,(Qing),度,BHR,：,0.9,3.2umol(0.25,0.98mg),极轻度,BHR,：,3.3,7.8umol(0.99,2.20mg),支气管组胺激发试验：,吸入组胺累积剂量,7.8,mol,范围内,FEV1,下,(Xia),降,20,者为,AHR,；,PD,20,-FEV,1,(,使,FEV1,下降,20%,所需吸入组胺量,),*,适用于,FEV,1,70,预计值或以上的患者。,第十五页，共八十二页。,BHR-,哮喘,(Chuan),的有力证据：,轻度,BHR,需结合临床表现来诊断,极轻度,BHR,中度,BHR,几乎可以肯定是哮喘,重度,BHR,第十六页，共八十二页。,证实哮喘的,(De),检查：,气道反应性测定,(Ding),支气管舒张试验,呼气峰流速（,PEFR,）昼夜波动率,第十七页，共八十二页。,支气管舒张试验：,-,评价气道阻塞可逆程度,方法：吸入,2,激动剂后,15,分钟，,FEV,1,(PEFR),增加,15,，,且绝对值增加,200ml,（成人）为阳性。,吸入,2,激动剂后,FEV,1,值,-FEV,1,基,(Ji),础值,FEV,1,改善率,=,x 100%,FEV,1,基础值,阳性,-,哮喘的有力证据,*适用于发作期，,EFV,1,70%,的正常预计值者。,第十八页，共八十二页。,证实,(Shi),哮喘的检查：,气,(Qi),道反应性测定,支气管舒张试验,呼气峰流速（,PEFR,）昼夜波动率,第十九页，共八十二页。,几种常见的简易峰流速,(Su),仪,简易的运动激发试验及支,(Zhi),气管扩张试验,第二十页，共八十二页。,多变性、时间规律性,-,哮喘临床特征之一,测定方法：,每日清晨,6-8,时及晚上,6-8,时测,PEFR,，至少连续测定,1,周。,计算方法：,PEFR,高值,-PEFR,低值,PEFR,昼夜波动率,=,x 100%,(PEFR,高值,+PEFR,低值,)/2,如,20,是支持,(Chi),哮喘的有力证据。,3.PEFR,昼夜,(Ye),波动率：,第二十一页，共八十二页。,证实哮,(Xiao),喘的检查：,气道反应,(Ying),性测定：,支气管舒张试验,:,PEFR,监测：,EFV,1,3),真正严重程度,=,目前治疗级别,+,目前严重程度级别,2002 GINA,第三十二页，共八十二页。,病,(Bing),例,2,患儿，男，,5,岁，咳嗽，气喘,5,月，予,每天400微克,BDP,等治疗,(Liao),，目前症状如下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，,PEF 85%Pre,PEFR 25%,。,轻度持续的,治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,第三十三页，共八十二页。,第三十四页，共八十二页。,第三十五页，共八十二页。,哮喘急性发作,(Zuo),严重度分级,*,轻度发,(Fa),作,*,中度发作,*,重度发作,*,危重发作,第三十六页，共八十二页。,哮,(Xiao),喘急性发作严重度分级,一般情况：,体位,精,(Jing),神状态,说话方式,出汗,呼吸系统：,呼吸频率,气促,辅助呼吸肌参与运动及三凹征,喘鸣音,吸入,2,激动剂后,PEFR,占正常预计值或平素最高值,%,血气分析结果,心血管体征：,心率,奇脉,第三十七页，共八十二页。,第三十八页，共八十二页。,第三十九页，共八十二页。,第四十页，共八十二页。,第四十一页，共八十二页。,“,只咳,(Ke),不喘”,第四十二页，共八十二页。,鉴别,(Bie),诊断,第四十三页，共八十二页。,肺炎支原体肺炎：,肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续,4-6,个月，主要与,CVA,鉴别。,主要鉴别点：,*既往无反复咳嗽、气喘病史；,*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；,*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；,*冷凝集试验,1/64,阳性或肺炎支原体抗体阳性；,*支气管激发试验阴性、,PEFR,昼夜变异率,15,；,*大环内酯类抗生,(Sheng),素治疗有效。,第四十四页，共八十二页。,致,(Zhi),病特点：,肺炎,支原,(Yuan),体,粘附于,气道上皮,粘附装置,细胞,毒反应,上皮损伤,坏死,（,P1,蛋白）,过氧化氢,临床特点：,刺激性干咳，持续数周至数月。,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原体的特点,第四十五页，共八十二页。,肺炎,(Yan),支原体肺炎,(Yan),：,肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难,咳嗽可延续,4-6,个月，主要与,CVA,鉴别。,主要鉴别点：,*既往无反复咳嗽、气喘病史；,*本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；,*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；,*冷凝集试验,1/64,阳性或肺炎支原体抗体阳性；,*支气管激发试验阴性、,PEFR,昼夜变异率,15,；,*大环内酯类抗生素治疗有效。,第四十六页，共八十二页。,毛细支气管炎：,多为呼吸道合胞病毒引起。,临床特点：,*,多见于,3y,尤其,6M,*,既往无反复发作史；,*,起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；,*,体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；,*,胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；,*,吸入,2,激动剂及全身使用激素疗效不确切；,*,与哮喘关系,(Xi),密切。,第四十七页，共八十二页。,肺结核：,反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）,主要鉴别点：,*,TB,接触史；,*,TB,慢性中毒症状；,*,PPD,试验阳性；,*痰涂片找到抗酸杆菌，痰,TB-PCR,阳性；,*支气管激发试验或,(Huo),舒张试验阴性、,24,小时,PEFR,变异率,15,；,*胸片、胸部,CT,，必要时纤支镜可明确诊断。,第四十八页，共八十二页。,第四十九页，共八十二页。,气道异物：,主要鉴别点：,*既往无反复咳喘史；,*本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；,*体检：呼吸音不对称，局限性喘鸣音；,*胸片,(Pian),、胸部,CT,可协助诊断；,*纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。,第五十页，共八十二页。,嗜酸粒细,(Xi),胞性支气管炎,(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB),慢性咳嗽,通气功能正,(Zheng),常,支气管激发试验阴性，,PEFR6mm),或窦腔模糊不清,治疗后,(,鼻血,(Xue),管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）,第五十四页，共八十二页。,鼻后,(Hou),滴漏,第五十五页，共八十二页。,喉咽部后壁呈鹅软,(Ruan),石样观,第五十六页，共八十二页。,鼻后滴,(Di),漏综合征,(Post Nasal Drip Syndrome),慢性咳嗽,鼻,(Bi),炎、鼻,(Bi),窦炎病史,鼻后滴漏和,/,或咽后粘液附着感,检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观,鼻窦片或,CT,示鼻窦粘膜增厚,(6mm),或窦腔模糊不清,治疗后,(,鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻）,第五十七页，共八十二页。,胃食道返流,(Liu),性咳嗽（,GER,）,慢性咳嗽,有返流症状,(,烧心，上腹胀,(Zhang),饱，胸闷,),24,小时食道,pH,监测：,咳嗽症状相关概率,(SAP95,),或,/,和,Demeester,总积分,14.72,积极抗返流治疗有效,第五十八页，共八十二页。,癔病：,大脑皮质暂时性功能,(Neng),失调引起的功能,(Neng),性疾病。,临床特点：,*多见于青壮年，女性,男性；,*具有“歇斯底里”性格；,*常因受到精神刺激发病；,*突发突止，表现多种多样；,*家人及医生的紧张、过分关心会使病情加重；,*可经暗示治疗缓解。,第五十九页，共八十二页。,1.,伴,(Ban),胃,-,食道返流的支气管哮喘：,特点：,*,可伴上腹饱胀、烧心、嗳气、反酸等,*,夜间哮喘症状明显加重；,*,抗哮喘治疗效果不佳；,*,加用抗反流治疗效果好,(Hao),；,*,食道,24,小时,PH值监测可助诊断。,1/3,的儿童哮喘患者并存有胃,-,食道返流,第六十页，共八十二页。,为什么哮喘,(Chuan),常在夜间发作,神经调节因素：,在夜间迷走神经的兴奋性增高，从而使支气管平滑肌收缩,内分泌调节因素：,夜间肾上,(Shang),腺素和皮质激素分泌水平降低，使支气管平滑肌容易痉挛,第六十一页，共八十二页。,支气,(Qi),管哮喘,慢性支气管,(Guan),炎,发病年龄,病 史,诱 因,症 状,体 征,缓解规律,肺 功 能,儿童、青少年,反复喘息，个人,及家族过敏史,过敏原、上感、,运动、天气变化,发作性呼气性呼吸困难,呼气延长、呼气相哮鸣音,缓解快，经平喘药或自行缓解,支气管激发或扩张试验阳性、,PEFR,波动率,20%,中老年,反复咳嗽、咳痰，长期吸烟史,上感,咳嗽、咳痰，症状持续,干湿罗音,缓解慢，缓解期仍有症状,支气管激发或扩张试验阴性、,PEFR,波动率,15%,第六十二页，共八十二页。,支气管,(Guan),哮喘,心源,(Yuan),性哮喘,发病年龄,病史,诱因,症状,体征,缓解办法,心电图,超声心动图,儿童、青少年,反复喘息，个人,及家族过敏史,过敏原、上感、,运动、天气变化,发作性呼气性呼吸困难,呼气延长、呼气相哮鸣音,吸入,2,激动剂,正常或一过性,P,波,正常,中老年,心血管疾病史,感染、劳累、过快或过量输液,夜间阵发性、端坐呼吸、粉红泡沫痰,湿罗音心脏病体征,洋地黄、利尿剂、吗啡,心律失常或房室扩大,解剖学异常,第六十三页，共八十二页。,支气管肺癌：,中央型肺癌导致支气管狭窄或,(Huo),伴感染时或,(Huo),气道,腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻,及哮鸣音。,鉴别要点：,*症状进行性加重，常无诱因；,*咳嗽可有血痰；,*支气管激发试验阴性或,24,小时,PEFR,变异率,15,*,痰中找到癌细胞、胸部,X,线、,CT,或,MRI,或纤支镜,常可明确诊断。,第六十四页，共八十二页。,第六十五页，共八十二页。,林,.,女,(Nv),.,47,岁,检察院干部,1998,年开始无明显原因咳,(Ke),嗽，每于开庭、夜班加重，于 当地诊为,慢性支气管炎,，经用多种抗生素无效。,1999,年,5,月，因咳嗽进一步加剧，咳甚日夜均有，严重时遗尿，转诊到广州呼吸疾病研究所。,通气功能正常，组胺激发试验,咳嗽变异型哮喘,。,治疗：,prednisone 10mg(Medal 8mg qd)+BUD 200,g tid,(Flixotide Inhaler 250,g tid),症状好转，仍有间歇性咳嗽,第六十六页，共八十二页。,林,(Lin),（续,I,）,2000.9.,于冷空气受凉，上呼吸道感染后咳嗽加剧，无法 入,(Ru),睡，需长期口服,Predinsone 10,15mg qd.,支纤镜检正常,2001.5.,自述间有上腹饱胀、返酸，咳嗽加剧,作,24hr,食道,Ph,监测,Demeester,总积分,70.7(,正常值,6,周,第六十七页，共八十二页。,最后诊,(Zhen),断：,1.,胃食道返流性,(Xing),咳嗽,2.,咳嗽变异型哮喘,第六十八页，共八十二页。,84%,的患,(Huan),者不知道气道炎症可以通过使用吸入糖皮质激素治疗或控制,炎症或症状是否,(Fou),可以治疗,第六十九页，共八十二页。,1.,老年人哮喘：,常与慢性支气管炎并存，易被忽略。,证实并存哮喘依据（以下一项阳性）：,*,24,小时,PEFR,变异率,20,*,支气管舒张试验阳性,*,强化,(Hua),平喘治疗阳性,第七十页，共八十二页。,1.,与支气管扩张并存的哮喘：,1/5,的支气管扩张病人合并哮喘，,具支扩与哮喘的特点，确诊方法如上。,伴胃,-,食道返流的支气管哮喘：,1/3,的儿童哮喘患者并存有胃,-,食道返流,特点：,*,夜间哮喘症状明显加重；,*,抗哮喘治疗效果不佳；,*,加用抗反流治疗效果好；,*,食道,24,小时,PH,值监,(Jian),测可助诊断。,第七十一页，共八十二页。,第七十二页，共八十二页。,第七十三页，共八十二页。,第七十四页，共八十二页。,第七十五页，共八十二页。,轻,/,中度非危及生命发作,中,/,重度非危及生命发作,有潜,(Qian),在生命危险发作,哮喘急性,(Xing),发作：,第七十六页，共八十二页。,喘息或咳嗽，不伴呼吸窘迫,讲话正常（连续成句,(Ju),）,呼吸频率无增快,无低氧血症,(SaO,2,95%),PEF50%,正常预计值,对,2,激动剂反应良好,轻,(Qing),/,中度非危及生命发作,第七十七页，共八十二页。,中,/,重度非危及生命发,(Fa),作,喘息或咳嗽，伴中度呼吸窘迫,讲话断续成短句,呼吸频率增,(Zeng),快，心率增,(Zeng),快,SaO,2,90-95%,PEF50%,正常预计值,对,2,激动剂反应不完全,第七十八页，共八十二页。,喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫,不能讲话,衰竭状态,/,意识模糊,发绀,(Gan),、三凹征呼吸浅弱、喘鸣音消失,呼吸频率及心率明显增快,SaO,2,90%,PEF33%,正常预计值,对,2,激动剂无反应,有潜在生命危险,(Xian),发作,第七十九页，共八十二页。,气雾剂使用方法调查结,(Jie),果,(n=309,使用半年以上门,(Men),诊患者,),148,(48%),161,(52%),第八十页，共八十二页。,1.,年龄,3,岁,喘息发作,3,次；,2.,发作时双肺闻及呼气相喘鸣音，呼气相延长；,3.,具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；,4.,父母有哮喘病等过敏史；,5.,除外其,(Qi),他引起喘息的疾病。,凡具有以上,1,、,2,、,5,条即可诊断哮喘。如喘息发作,2,次，并具有第,2,、,5,条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第,3,和（或）第,4,条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。,婴幼儿,(Er),哮喘诊断标准,:,第八十一页，共八十二页。,内容总,(Zong),结,支气管哮喘的诊断及鉴别诊断。等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易。支气管哮喘的定义（1994年，1998年）。引起咳嗽呼吸困,(Kun),难喘息咳痰等症状。可以通过了解患者对气候改变刺激性气味剧烈运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严重程度。极轻度BHR：3.37.8umol(0.992.20mg)。病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内。肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗。*冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性。*多见于3y尤其6M。*痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性。*本次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史。哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息。林（续I）。1.老年人哮喘：,第八十二页，共八十二页。,