导管相关血流感染的预防.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,导管有关血流感染的防止演示文稿,第一页，共55页。,优选导管有关血流感染的防止,第二页，共55页。,厚德守责,精医为民,导管有关性感染,定义：,导管有关性感染指插入多种血管导管后发生的感染。,分类：,一、局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染,二、血流感染：菌血症、心内膜炎,第三页，共55页。,厚德守责 精医为民,一、局灶性感染,外部感染：插管部位红（肿）、硬节、压痛，范围在2cm内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；,装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性。,第四页，共55页。,二、血流感染分类 I,原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染,继发性：体内已经有明确的感染记录，然后才出既有相似致病菌的血流感染,厚德守责 精医为民,第五页，共55页。,血流感染分类 II,输入液体有关性：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。,导管有关性：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段。,厚德守责 精医为民,第六页，共55页。,厚德守责,精医为民,导管有关血流感染定义（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染体现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,导管有关血行感染的临床体现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。,第七页，共55页。,厚德守责,精医为民,导管有关血流感染,一种常见的医院感染,一种严重危害患者安全的医院感染,一种引起医疗费用增长的医院感染,一种完全可以防止的医院感染,第八页，共55页。,厚德守责 精医为民,导管有关血流感（CRBSI）危险原因,1、中心静脉导管留置时间过长,（一般置管30天后发生感染）,2、医院内细菌定植于患者机体,3、导管有关的医疗操作频率高,4、插管技术及置管后的护理,（无菌操作不严格),5、患者疾病严重程度及基础疾病,（如：粒细胞减少、糖尿病等）,第九页，共55页。,厚德守责 精医为民,导管有关血流感染（CRBSI）危险原因,6、输液系统污染,7、穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）,8、静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，轻易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯聚乙烯）,9、接受静脉高营养治疗的患者轻易发生真菌血流感染,10、单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,第十页，共55页。,厚德守责 精医为民,CRBSI的感染原因,非隧道式CVC引起CRBSI的感染原因：,皮肤引起的管腔外细菌的定植；,导管尖端引起的血流种植；,连通器或CVC管腔内定植。隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染原因：,连通器或CVC管腔内感染,第十一页，共55页。,厚德守责 精医为民,CRBSI,的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管,导管接口部污染,经血行污染导管端口,输液污染,导管材料,感染菌内在特性,细菌生物膜,biofilm,第十二页，共55页。,厚德守责 精医为民,CRBSI的发病机制,电子显微镜研究表明：,虽然导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管均有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。,导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；,导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。,第十三页，共55页。,厚德守责 精医为民,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前尚没有金原则！,临床体现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；,配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简朴措施；,拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提醒CRBSI。,第十四页，共55页。,厚德守责,精医为民,有关血培养的对的观念,对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不容许的。由于单一血培养的成果的临床意义很难解释。,采血培养后的2至5天内，不需要反复采血培养，由于治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会立即消失。,血培养应同步进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片汇报。,已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶有助于提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶。,第十五页，共55页。,厚德守责,精医为民,应采集患者多少血液？,1、血液量是使血培养得到最佳敏捷度的唯一最重要的原因；,2、对于大多数2份血培养瓶，每份至少为10ml血液，最佳为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最佳为40ml血液；,第十六页，共55页。,厚德守责,精医为民,怀疑导管有关血流感染时培养留取,不易拔管时推荐：,血标本采集：,从置管中采集1份,从周围静脉取血12份,仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,第十七页，共55页。,厚德守责,精医为民,怎样防止导管相 关血流感染？,第十八页，共55页。,血管内导管类型简介,导管类型,穿刺部位,导管,长度,备 注,外周静脉导管,通常在前臂和手部静脉,3 cm,长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染,外周动脉导管,通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉,3 cm,发生感染危险的小，很少引起血流感染,中线导管,从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉,3,8 cm,某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小,非隧道式中心静脉导管,经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉,),8cm,大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBSI的90%,厚德守责,精医为民,第十九页，共55页。,血管内导管类型简介,导管类型,穿刺部位,导管,长度,备 注,经外周中心静脉导管（,PICC),经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉,20cm,非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低,隧道式中心静脉导管,植入,锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析,8cm,导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低,完全植入式导管,皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉,8cm,CRBSI,发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术,脐带血管导管,插入脐动脉或者脐静脉,6cm,动静脉插管感染率相似,厚德守责,精医为民,第二十页，共55页。,厚德守责 精医为民,按插入血管分类,：,外周静脉导管 中心静脉导管,动脉导管,按导管留置时间分类：,临时、短期（10d）、长期,按导管穿刺部位分类：,中心静脉导管,(cvc):,锁骨下静脉导管,股静脉导管,颈内静脉导管,外周静脉导管（PVC）,经外周中心静脉导管（PICC）,第二十一页，共55页。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择,外周静脉导管(PVC),中心静脉导管（CVC,）,经外周置入的中心静脉导管（PICC）,第二十二页，共55页。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择,外周静脉导管(PVC),第二十三页，共55页。,厚德守责 精医为民,外周静脉导管(PVC),1、对于成人，应选择上肢部位置管。,2、对于小朋友，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行置管。（防止头皮静脉）,3、根据置管的目的、维持时间、理解有关感染和非感染并发症、置管操作者的个人经验等原因，选择导管种类。,4、防止在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。,第二十四页，共55页。,厚德守责 精医为民,外周静脉导管,5、当静脉输液治疗也许超过6天时，应使用中线导管或外周中心静脉导管（PICC）,6、对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别状况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他也许CRBSI迹象，否则不应揭除。,7、当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉条索)、感染或导管故障时，及时拔除外周静脉置管。,第二十五页，共55页。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择,中心静脉导管（,CVC,）,第二十六页，共55页。,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（CVC）,1、在选择置管部位前，须权衡减少感染并发症和增长机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞、置管错位）的风险。,2、对于成人，防止选择股静脉作为穿刺点。,3、当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。,第二十七页，共55页。,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（CVC）,4、对于血液透析或进展肾病患者，应防止选择锁骨下静脉穿刺，以防锁骨下静脉狭窄。,5、对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。,6、使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数和机械并发症。,第二十八页，共55页。,厚德守责 精医为民,中心静脉导管（CVC）,7、使用能满足病人处理的至少数量端口或腔道的CVC。,8、当日不要时，应及时拔除导管。,9、当遵守无菌技术不能得到保证状况下，（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。,第二十九页，共55页。,厚德守责 精医为民,导管及置管部位选择,经外周置入的中心静脉导管（,PICC,）,第三十页，共55页。,厚德守责,精医为民,PICC维护目的,1、提供原则化的操作流程，到达同质护理,2、保证导管到达预期留置时间，防止或减少并发症的发生,3、使患者舒适,第三十一页，共55页。,厚德守责,精医为民,PICC维护时机,换药,置管后24小时，后来每周或在敷料（贴）松动、潮湿、污染及时更换。,第三十二页，共55页。,厚德守责,精医为民,PICC维护时机,更换输液接头,每周一次或在接头损坏、取下（不管任何原因取下后）或经接头抽血或接头内有陈旧性积血或可疑污染时应立即更换。,第三十三页，共55页。,厚德守责,精医为民,PICC维护时机,冲、封管,治疗间歇期每周一次；,每次治疗结束后、每次抽血后立即冲、封管；,每输TPN、血液等大分子粘滞性药物时，中间应每4小时予以生理盐水20ml冲管一次（需要控制液体量的患者，遵医嘱）；,使用微量泵时流速应10ml/h。,第三十四页，共55页。,PICC维护细节注意点,1、测量臂围措施,成人为肘横纹上10cm处，小朋友为 5cm处,2、注射器连接输液接头措施,插入右旋450,3、评估导管功能措施,含生理盐水注射器抽回血，回血 良好为导管功能正常,厚德守责,精医为民,第三十五页，共55页。,PICC维护细节注意点,4、脉冲式冲管措施,含10ml生理盐水注射器冲管，用 大鱼际推注射器活塞推一下停一下。,5、正压封管措施,含3-5ml生理盐水或1-10u/ml肝 素钠生理盐水正压封管，在注射器还剩0.5-1ml封管液时，边推边退，迅速分离注射器与输液接头。,厚德守责,精医为民,第三十六页，共55页。,厚德守责,精医为民,PICC维护细节注意点,6、消毒措施,酒精棉球，清洁敷贴污渍导管接头避开穿刺点1-2cm清洁皮肤三遍（顺、逆、顺）；含碘棉球，以穿刺点为中心消毒皮肤（顺、逆、顺）穿刺点及导管。（待干）,第三十七页，共55页。,PICC维护细节注意点,7、治疗间歇期输液接头保护措施,使用无菌敷料包裹并固定输液接头,8、操作前问询患者有无酒精、碘及 敷贴过敏史。,厚德守责,精医为民,第三十八页，共55页。,厚德守责,精医为民,PICC维护中的注意事项,1、严格执行无菌技术操作原则，操作中做到以患者为中心，严密观测患者的反应和主诉。,2、纯熟掌握冲、封管及无张力敷贴粘贴技术。,3、PICC维护三部曲：A-C-L。,4、坚持S-H-S-A原则。生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压封管。（肝素液与某些药液会产生配伍，不用于冲管）,第三十九页，共55页。,厚德守责 精医为民,PICC维护注意事项,5、导管末端接口及肝素帽(正压接头）的消毒需用酒精棉片多方位摩擦至少15秒。,6、每天评估穿刺点有无感染的体现。,7、严禁使用10ml如下注射器冲管给药,不能用品有血液或药液混合的盐水冲洗导管。,8、严禁将胶布禁直接粘贴于导管上。,第四十页，共55页。,厚德守责 精医为民,PICC维护注意事项,9、严禁将体外导管部分人为地移入体内。,10、不能用于某些造影剂检查时高压注射泵推注造影剂。,11、更换透明敷贴时，一手拇指轻压穿刺点，另一手沿四面0角度或180度平拉透明敷贴，自下而上清除原有透明敷贴，切忌将导管带出体外。,第四十一页，共55页。,厚德守责 精医为民,PICC维护注意事项,应用A-C-L导管维护最佳实践原则是减少导管有关并发症的处理方案。,第四十二页，共55页。,厚德守责 精医为民,手卫生和无菌操作,1,、在接触插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序。在对置管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。,2,、在进行置管或维护操作时必须无菌操作。,第四十三页，共55页。,厚德守责 精医为民,手卫生和无菌操作,3,、进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。,4,、进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。,5,、更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。,6,、更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。,第四十四页，共55页。,厚德守责 精医为民,更换外周静脉导管,1、成人不需要短于72-96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的发生。,2、在成人，外周置管推荐留置时间为72-96小时。,3、在小朋友，仅在有临床指征时更换外周导管。,第四十五页，共55页。,厚德守责 精医为民,更换CVC/PICC及血透导管,1、不要常规更换CVC/PICC、血透管或肺动脉导管来防止导管有关感染。,2、不要仅因发热而拔除CVC/PICC。应根据临床判断与否有其他部位的感染或是非感染原因引起的感染。,3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来防止感染。,第四十六页，共55页。,厚德守责 精医为民,4,、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。,5,、当没有明确感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。,6,、更换导丝时接触新导管前需更换新的无菌手套。,第四十七页，共55页。,厚德守责 精医为民,更换给药装置,1、对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连接给药装置，但每至少7天更换一次。,2、输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在每24小时更换输液管。,3、输注丙泊酚的患者，根据厂家提议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,第四十八页，共55页。,厚德守责 精医为民,无针导管系统,1、无针装置至少应与输液装置同步更换。频于每72小时更换，不能带来额外效益。,2、无针装置接口更换频率不应频于72小时更换或根据制造厂家的提议更换，以减少感染率。,3、保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。,第四十九页，共55页。,厚德守责 精医为民,无针导管系统,4,、使用合适的消毒剂（氯已定、聚维酮碘剂或,70%,酒精,),擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。,5,、使用无针系统连接静脉输液管。,第五十页，共55页。,厚德守责 精医为民,敷料应用,1、使用无菌纱布或者无菌的透明的、半透明的敷料覆盖置管部位。,2、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，易选用纱布覆盖。,3、敷料出现潮湿、松动或者有污物时应当及时更换。,4、除透析导管外，不要在置管部位使用抗菌软膏或霜，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。,5、不要使导管和浸入水中。在做好防护措施后，可进行沐浴。,第五十一页，共55页。,厚德守责 精医为民,敷料应用,6,、对于短期,CVC,置管部位，每,2,天更换纱布敷料。,7,、对于使用透明敷料的短期,CVC,置管，至少应每,7,天更换敷料。除非在儿科患者导管掉出的风险超过敷料更换的益处。,纱布型敷贴及纱布用于无菌薄膜敷贴下的敷料形式，应每,48,小时更换敷料,。,8,、覆盖隧道或植入式,CVC,部位的透明敷贴更换不应频于每周一次（除非敷料变脏或松弛,),直至置管部位愈合。,第五十二页，共55页。,厚德守责 精医为民,敷料应用,9、保证插管部位护理与插管材料相匹配。,10、所有肺动脉插管均应使用无菌套管。,11、对于2个月的患者使用临时性短期导管，在采用基础防止措施后，若CLABSI率仍高，则可使用浸有氯已定的海绵敷料。,第五十三页，共55页。,厚德守责 精医为民,敷料应用,12、更换敷料时，肉眼观测置管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他发现提醒局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。,13、鼓励病人汇报置管部位的变化及新的不适。,第五十四页，共55页。,亲密观测导管，防止导管扭曲所致的血流不畅。,持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml迅速冲管。,夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。,假如发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。,防止导管堵塞,厚德守责 精医为民,第五十五页，共55页。,