急性呼吸窘迫综合征的新定义ppt课件.ppt

本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,急性呼吸窘迫综合征的新定义,Acute Respiratory Distress Syndrome,The Berlin Definition,JAMA,Published online May 21,2012,ARDS,概念的转变,1967,年,Ashbaugh,第一次提出了,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,1.,呼吸频率增快,2.,低氧血症,3.,肺顺应性下降,4.,常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults.,Lancet.1967,;2(7511):319-323,ARDS概念的转变,1994,年欧美会议共识（,AECC,）,ARDS,诊断标准：,1.,病程：急性起病,2.,低氧血症：,PaO2/FiO2200mmHg,3.,胸片：双肺弥漫性浸润,4.,没有左心房高压的证据，,PAWP18mmHg,ALI,诊断标准,:,PaO2/FiO2300mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.,Am J Respir Crit Care Med.1994,中华呼吸病分会诊断标准,(,草案,),有发病的高危因素,急性起病,呼吸频数和（或,),呼吸窘迫,低氧血症：,ALI,时动脉血氧分压（,PaO2,）,/,吸氧浓度（,FiO2,）,300 mmHg,（,1mmHg=0.133kPa,）；,ARDS,时,PaO,2,/FiO,2,200 mmHg,胸部,X,线检查两肺浸润阴影,PCWP18 mmHg,或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，,2000,23:203,AECC,诊断标准的局限,氧合指数（,PaO2/FiO2,）一定是这样吗？,在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？,AECC,诊断标准的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2:a mathematical description.,Intensive Care Med.2006,Oct;32(10):1494-7,影像,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome.,Am J Respir Crit Care Med,2000,;161:8590,Before,Standardization,After Standardization,DBI,First day,0.35(0.00.74),1.00,Any day,0.21(0.00.59),1.00,Twoconsecutive days,0.48(0.050.91),0.63(0.171.0),Am J Respir Crit Care Med,2000,的一篇研究:将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子，判定是不是,ARDS,。,841,张胸片来自,99,个临床病人，这些病人的特点是：,24,小时内插管，气道峰压,30,，氧合指数,250,，有,ARDS,的危险因素。每个病人至少每天一张片子，平均算下来一个病人有,7-9张片子。,两个人怎么看片子呢？,1.,两个人看患者第一天的片子，判断是不是,ARDS,的胸片，算他们的,k,值，也就是判断一致性。,2.,两个人看患者任何一天的片子，判断是不是,ARDS,的胸片，,3.,两个人看患者连续两天的片子，判断是不是,ARDS,的胸片的进展。,结果发现，不管是以上任何一种情况，不是放射科的临床医生看片子判断,ARDS,的一致性都是比较差，你说是，我说不是。一致性最高才有,48%,。,那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于,ARDS,病情变化的片子，临床医生的判断一致性还是比较差的。,所以我们得出的结论是，同一张片子，不同的医生可能是不相同的？,胸片判断,ARDS,准确吗？主观性太强，不准确！,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings.,Ann Intern Med.2004,Sep 21;141(6):440-5.,A,nn Intern Med.2004,报道了西班牙一所医院,ICU1991-2002,年,10,年间,382,例死亡的病人，每个病人都做了尸检病理切片，判断有没有弥漫性肺泡损伤，是不是,ARDS,。,这,382,例病人中，有,127,例符合临床,AECC ARDS,的诊断标准，另外,255,例不符合,AECC ARDS,的诊断标准。结果发现,127,例临床诊断,ARDS,的患者尸检发现有,43,例（,34%,）根本没有肺泡损伤，不是,ARDS,。而,255,例没有诊断,ARDS,的患者尸检发现有,28,例存在肺泡损伤，可能是,ARDS,。,所以按照,1994,年,AECC,诊断标准的,ARDS,可能很多是误判的！,AECC,标准,AECC,局限性,病程：,急性起病,无具体时间,ALI,PaO2/FiO2300mmHg,误解,201-300mmHg,为,ALI,氧合指数,PaO2/FiO2200mmHg,，未考虑,PEEP,水平,不同的,PEEP,及,FiO2,PaO2/FiO2,也不同,胸片,双肺弥漫性浸润,缺乏客观评价指标,PAWP,PAWP18mmHg,无左心房高压,ARDS,及高水平,PAWP,可同时存在，,PAWP,有不确定性,危险因素,无,未考虑,AECC,诊断标准的局限,JAMA,（影响因子,30,分）出版的,ARDS,的新定义,ARDS,概念：,ARDS,是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少,临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低,急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,AECC,标准,The Berlin Definition,病程：,急性起病,确定具体时间,ALI,PaO2/FiO2300mmHg,是否有更科学的分类,氧合指数,PaO2/FiO2200mmHg,，未考虑,PEEP,水平,将机械通气状态考虑进来,胸片,双肺弥漫性浸润,是否有更加量化的指标,PAWP,PAWP18mmHg,无左心房高压,PAWP,还用考虑吗？,危险因素,无,考虑进来,方 法,成员：由欧洲危重病协会的,3,名主席，挑选欧洲及北美从事,ARDS,诊治具有地域代表性的专家,起草过程：,1.,搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合,AECC,标准。2.,讨论及确定各种辅助性指标对,ARDS,诊断的价值及意义,3.,评价修订的,ARDS,诊断标准的临床效应。,时程,危险因素：,脓毒症、创伤、吸入等,诊断,ARDS,时间点：,1W,内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome.,Am J Respir Crit Care Med 1995,;151:293.,草案中的定义时程：,诱因明确的,ARDS,患者大多能在,72,小时内诊断，几乎所有的患者都能在,7,天内被诊断,因此，一个被诊断为,ARDS,的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在,1,周内,胸部影像学：,专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为,ARDS,的定义标准,但也明确指出该现象必须经,CT,验证,广泛的斑片影（如,3,或,4,个象限）为重度,ARDS,的部分表现，须进一步评估,肺水肿的起因,29%ARDS,患者,PAWP,18mmHg,（或,CVP,升高）,而其中,97%PAWP,升高的,ARDS,患者中有正常的心脏功能。,结论：,PAWP,或,CVP,升高不能作为,ARDS,的排除标准,。,Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.,N Engl J Med.2006,May 25;354(21):2213-24.,水肿原因：,由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与,ARDS,并存，所以去除肺动脉楔压标准,只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有,ARDS,当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome.,Am J Respir Crit Care Med.2007,Oct 15;176(8):795-804.,对象：,170,例符合,AECC,诊断标准的,ARDS,患者,PaO2/FiO2=128.6 33.3,方法：分别在研究开始（,day0,）及研究,24h,（,day1,）时间点,给予不同的机械通气条件,30min,，重新评价是否符合,ARDS,1.FiO20.5 PEEP 5,2.FiO20.5 PEEP 10,3.FiO2=1 PEEP 5,4.FiO2=1 PEEP 10,氧合指数（,PaO2/FiO2,）的判定,氧合指数（,PaO2/FiO2,）的判定,在（,day1,）时间点,FiO20.5 PEEP 10 30min,条件下,分辨出的,ARDS,ALI,ARF,PaO2/FiO2,的改善也截然不同。（,p0.001,）,氧合指数（,PaO2/FiO2,）的判定,结论：适当的,PEEP(5,或,10),及,FIO2,可以明显影响,PaO2/FiO2,，可以重新判断,ARDS,，,PEEP 10,可能作为重度,ARDS,的附加标准,氧合：,AECC,定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者,呼气末正压通气能够显著的影响,PaO,2,/FiO,2,，,因此,ARDS,定义草案中包括了最低水平,PEEP,（,5cm H,2,O,），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度,ARDS,患者,此外，另一低水平,PEEP,（,10cm H,2,O,）被提出，并用于重度,ARDS,的经验性评价,其它生理学方法：,呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度,增加的死腔通气在,ARDS,患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关,但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经,PaCO,2,（,40mmHg,）标化的分钟通气量（,VE,CORR,=,分钟通气量,PaCO,2,/40mmHg,）作为替代,新的定义中，重度,ARDS,包括：低呼吸系统顺应性（,10L/min,），或两者同时存在,附加标准诊断重度,ARDS,有效性,重度,ARDS,诊断,轻度（,Mild,）,中度（,Moderate,）,重度（,Severe,）,No(%)of,Patients,%Mortality,(95%CI),No(%)of,Patients,%Mortality,(95%CI),No(%)of,Patients,%Mortality,(95%CI),草案附加标准：,PaO2/FiO2100mmHg,胸部影像学病变,3/4,P,E,EP10cmH2O,C,RS,40ml/cmH2O,或,VE,CORR,10L/min,22022),27,(24-30),2344(64),35,(33-36),507(14),45,(40-49),a,最终标准：,PaO2/FiO2100mmHg,220(22),27,(24-30),1820(50),32,(29-34),1031(28),45,(42-48),a,b,注：,1.,所有患者有胸部影像学改变，,最终标准仍然需要,P,E,EP,5cmH2O,下评定,2.a P0.001,新标准评定的分级，随着,ARDS,程度加重，死亡率明显增加。,3.b P=0.97,草案（附加标准）与最终标准评定出的重度,ARDS,死亡率无差异,结论：重度,ARDS,诊断,P,E,EP,5cmH2O,PaO2/FiO2100mmHg,Berlin,标准的有效性,Berlin,：,1.ARDS,严重程度越高，死亡率越高,2.ARDS,严重程度越高，脱离呼吸机时间越短,3.ARDS,严重程度越高，呼吸机使用时间越长,比较,AECC,标准，,Berlin,能更有效、细化,ARDS,的严重程度，为,ARDS,的诊断及预后划定标准。,终版柏林,国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自,7,个中心,2,个大规模数据集（,4,项多中心临床研究和,3,项单中心生理学研究）共计,4,457,例患者的,meta,分析进行了经验验证,在柏林定义草案中纳入的重度,ARDS,的,4,项辅助参数，经后来开展的,meta,分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义,急性呼吸窘迫综合征的柏林诊断,时程,已知临床发病或呼吸症状新发或加重后,1,周内,胸部影像学,a,双肺斑片影不能完全用渗出、小叶,/,肺塌陷或结节解释,水肿起源,无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估,(,例如超声心动图,),以排除流体静力型水肿。,氧合,b,轻度,200mmHgPaO,2,/FiO,2,300mmHg,伴,PEEP,或,CPAP,5 cmH,2,O,C,中度,100mmHgPaO,2,/FiO,2,200mmHg,伴,PEEP,5 cmH,2,O,重度,PaO,2,/FiO,2,100mmHg,伴,PEEP,5 cmH,2,O,柏林定义,共识与经验验证结合,专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法,重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：,临床医生如何识别,ARDS,及预测有效性，预测治疗反应和,/,或预后的能力,经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价,抗感染治疗,液体管理,改善血流动力学,呼吸支持,营养支持,ARDS,治疗,抗炎治疗,纠正肺泡液体转运障碍,改善血流动力学,新型呼吸支持,非常规呼吸支持和防治肺损伤,中医药,全氟化物和表面活性物质,常规治疗,研究进展,Thank You!,