低级别胶质瘤的诊疗策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,低级别胶质瘤的诊疗策略,概 述,缓慢生长的肿瘤,约占成人原发脑肿瘤的10%,占胶质瘤的20-25%,分类：,毛细胞星形细胞瘤,弥漫性浸润性胶质瘤,毛细胞星形细胞瘤,小儿常见,小脑半球,青年人中也有,低级别,复发以后也常为低级别,手术可治愈,完整切除后90%可以长期生存,非完整切除后70-80%可以长期生存,弥漫浸润型胶质瘤,30-40岁多发,比高级别胶质瘤的发病年龄年轻20岁,生长缓慢但是最终复发致命,80%转变为高级别胶质瘤,组织学分类,弥漫型星形细胞瘤 -50%,纤维性,原浆型,肥胖型,类似间变型,少突胶质细胞瘤-28%,星形少突胶质细胞瘤-22%,预 后,弥漫型星形细胞瘤,5年生存率47%,少突胶质细胞瘤,5年生存率79%,星形少突胶质细胞瘤,5年生存率57%,cbtrus.org/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf,病 理 分 类,WHO分级,I：缓慢生长，非恶性,毛细胞星形细胞瘤,II：相对生长缓慢，可转化为高级别,弥漫型星形细胞瘤,少突胶质细胞瘤,星形少突胶质瘤,分子病理标志物,增值指数,ki-673%预后较好,1p/19q 联合缺失,IDH-1突变,MGMT启动子甲基化,1p/19q联合缺失,70-75%少突胶质细胞瘤中出现,35-40%少突星形细胞瘤,纯的星形细胞瘤中少见,预后较好的标志物,中位生存时间：联合缺失组约15年vs无缺失组约5年,对化疗敏感性更好,1P/19q与弥漫型胶质瘤,IDH突变,IDH突变,IDH和MGMT,IDH，MGMT，TP53，1P/19Q,临 床 表 现,sympton,frequency(%),癫闲 seizure,65,头痛 headeche,36,无力 weakness,30,视力改变 visual change,15,人格改变 personality change,14,语言功能缺失 language dysfunction,13,感觉改变 altered senastion,10,恶心呕吐 nausea,10,精神状况改变 altered mental status,8,颅神经症状 cranial neuropathy,7,影 像 学,毛细胞星形细胞瘤,边界清晰,囊形变,增强,血管性水肿少见,影 像,弥漫浸润型胶质瘤,ct,弥漫，无增强,少突胶质细胞瘤有增强,影 像,弥漫浸润型胶质瘤,mri,T1低信号，无增强,T2低信号,治 疗,毛细胞型星形细胞瘤,更合适全部切除,边界清楚,术后密切随访,70-80%次全切除后可以获得长期生存,很少转化为高级别胶质瘤,不常规推荐术后辅助放化疗,复发或未切除的病变可以给与55-55gy 照射,弥漫浸润型胶质瘤,手术,放疗,化疗,手 术,常规首选,明确诊断,肿瘤减容,由于弥漫性浸润，不易完整切除,很少可以治愈,全切或次全切有生存获益,可以有更精准的病理诊断,手术技术,神经导航,超声导航,荧光造影 5-ala,电生理监测,唤醒手术,放 疗,3个临床随机对照试验评价了放疗的剂量和时间,Eortc 22485,即刻放疗vs延时放疗,Eortc 22484,45 gy vs 59.4 gy,Ncctg 86-72-51,50.4 gy vs 64.8 gy,Eortc 22485,314例接受手术或活检的LGG,纳入标准,幕上LGG,16-65岁,KPS,60,随机分为54gy/30次 vs 观察直至进展后放疗,van den bent et al.lancet 2005;366;985-990.,Eortc 22485,Eortc 22485,Eortc 22485,65%观察组的患者在复发是接受了放射治疗,复发后的中位生存时间为3.4年vs1.0年,观察组更好,70%复发后为高级别,没有生活质量（QOL）研究,Eorct 22485,结论,早期和延迟放疗在总生存上没有差异,早期给予放疗可以推后复发,对放疗及复发对生活质量的影响并不清楚,1年内的癫痫,放疗组25%，观察组41%,P=0.03,Eortc 22484,379低级别胶质瘤接受手术或活检,纳入标准,幕上低级别胶质瘤,包括未完整切除的毛细胞星形细胞瘤,16-35岁,karnofsky,60,随机分为 45 gy/25 次 vs 59.4 gy/33次,karim et al.ijrobp 1996;36:549-556,Eortc 22484,Eortc 22484,亚组分析,切除程度,肿瘤大小,Eortc 22484,切除程度的分析,切除多的os 和pfs 显著获益,Eortc 22484,Eortc 22484,T1a 小于3cm，单侧,T1b 小于5cm，双侧,T2 5-10cm，不侵犯脑室，单侧,T3 累计脑室，单侧,T4 累计脑室，双侧或幕上下,Eortc 22484,高剂量组的急性毒性反应更多,15%vs8%要求1周的休息,晚期毒性无差异,两组都没有放射性坏死,Eortc 22848,结论,45 gy 以上并没有获益,疾病进展相关因素,切除范围,肿瘤大小,病理级别,星形来源差,神经功能缺失,Eortc 22484/22485,预后较差的影响因素,年龄40,肿瘤直径,6,星形细胞来源,神经功能缺失,神经功能缺失,0-2=低危组，中位生存时间7.7年,=高危组，中位生存时间3.2年,Ncctg 86-72-51,203例手术或活检的低级别胶质瘤,纳入标准,幕上低级别胶质瘤,除外毛细胞星形细胞瘤,18岁,随机分为50.4 gy/28 次 vs 64.8 gy/36 次,shaw et al.jco 2002;20:2267-2276.,OS&PFS无显著差异,Ncctg 86-72-51,Ncctg 86-72-51,毒性,两组中共13%出现3-5,级毒性,3-5级严重毒性,放射性坏死和脑炎,2年时5%vs 2.5%,高剂量组更常见,Ncctg-86-72-51,结论,超过50.4 gy并没有获益,高剂量组可能出现更多的严重毒性,预后良好的因素有,切除范围,肿瘤大小,组织病理,星形细胞来源的较差,年龄,放射治疗小结,术后即刻进行放疗VS复发后放疗的总生存时间无差异,仅提高无进展生存,45-50gy以上并没有显著获益,高剂量组增加了放疗毒性,年龄、组织病理、肿瘤大小、切除范围,影响预后,目前仍缺乏晚期放疗毒性的研究,化 疗,目前没有标准化方案,有两个有关CCNU的研究有较好的结果,但是没有临床差异,PCV和 temozolomide 也有部分研究,CCNU,swog,随机分配 60例未完整切除的患者进行55,gy+/-同步CCNU,化疗组的中位生存时间较长,7.4年 vs4.5年,没有显著性差异,结束研究的原因是入组太慢,如果有足够的病例数可能会有明确的结果,PCV,Rtog 98-02,3组,组1：低危险（age,40，部分切除或活检）,随机分为54 gy+/-6周期辅助pcv,procarbazine，ccnu，vincristine,PCV,Rtog 98-02,251例患者入组：RT/126例 vs RT+PCV/125例,总体OSPFS（n=251）,OS：未达到（大于8.5年）vs7.5年，PFS：未达到（大于6.1年）vs4.4年,2年后OS&PFS（n=251）,OS：3年和五年生存率为84%和74%VS72%和59%，P=0.02,PFS：3年和五年PFS为74%和66%VS 52%和37%，P72月,中位无进展生存呢38月,Temozlomide,生存显著好的因素,mgmt 启动子甲基化,72月VS 29eeee,1 p/19q联合 缺失,72月 vs，27月,毒性：较好耐受,Temozlomide,Duke 大学 II 期临床研究,复发低级别胶质瘤,46患者给予12周期TM2,进展后停用,96%疾病控制,24%CR,37%CR,35%SD,quinn et al.jco 2003;21:646-651.,化 疗,总结,CCMU，PCV，temozolomide都有效,化疗增加了毒性反应,TMZ有很多的优势,GBM中疗效较好,轻微的毒性反应,1p/19q联合缺失的患者获益更多,少突胶质细胞成分,治疗的反应,急性毒性反应（放射）,疲劳,头痛,恶心/呕吐,头皮刺激,脱发,外耳炎,治疗的反应,晚期反应,放射性坏死,低剂量治疗中不常见,恶性变,毛细胞星形细胞瘤罕见,神经认知功能下降,潜在原因,放射治疗,化疗,肿瘤进展,血管疾病,抑郁,营养不良,药物,神经认知功能减退,Ncctg86-72-51中20例患者进行了心理测试,10例来自50.4gy组，10例来自64.8gy组,评价时间：放疗前和每18个月持续5年,基础数值低于本年龄段的平均数据,治疗后的初次评价评分较治疗前有提高,3年内的随访数据显示并没有显著地神经功能缺失,laack.et al.ijrobp 2005;63:11758-1183,正在进行的临床研究,Eortc 22033,III期临床试验,疾病进展,采用抗癫痫药物仍不受控制的癫痫发作,神经功能症状,随机分为标准放疗剂量组和TMZ组,主要终点为PFS和OS,Ecog-e3f05,III期临床研究,疾病进展,不可控制的神经功能症状,40岁,随机分为50.4 gy+/-同步和辅助TMZ,主要终点为PFS和OS,结 论,LGG是生长缓慢但是逐渐进展的胶质瘤,手术、放疗和化疗均有效,最优的治疗方案和时间及计量还不清楚,生存期长,肿瘤进展是神经认知功能下降的主要原因,放疗的迟发性毒性反应,TMZ还需要更多的III期临床试验,