椎间盘突出定位诊断.doc

椎间盘突出症的定位诊断
椎间盘突出症的诊断过程是一个将患者的病史、症状、体征以及各种影像学检查所获得的全部资料进行去粗取精，去伪存真的全面综合分析之后，得出诊断结论的过程．因此，详细地询问病史，了解患者的主观症状，认真细致的体格检查，合理地选择运用影像学检查方法，对认识椎间盘突出症的病理过程和最后确定诊断是缺一不可的.
⑴椎间盘突出症的主要诊断依据
⑴颈椎间盘突出症
①在颈部酸胀不适等椎间盘退变的基础上有与外伤有关的突然发病，症状较重的持续神经刺激症状．
②有颈髓或颈脊神经根压迫引起的上肢无力、疼痛、麻木、肌萎缩等运动和感觉功能障碍的临床体征。
③颈肩部压痛明显。
④颈椎间盘突出症的特异性试验阳性，如颈椎挤压试验和颈脊神经牵拉试验阳性等。但在髓核组织脱出游离时，颈椎挤压试验可为阴性或弱阳性。
⑤有与临床症状和体征相符合的CT、MRI、脊髓造影等影像学异常表现
⑵腰椎间盘突出症
①急性或慢性反复发作的腰腿痛，腿痛明显重于腰痛。疼痛部位沿神经支配区域向远侧乃至趾端放射．
②下肢皮肤感觉退减、麻木症状与神经支配区域相符合。
③下肢运动无力和(或)肌肉萎缩。
④受压迫神经报所支配的腱反射减弱或消失；高位突出压迫脊髓者表现为腱反射活跃或亢进，病理反射阳性。
⑤突出平面棘突旁和神经走行区域有明显压痛。
⑥腰椎间盘突出症的特异性试验阳性，如直腿抬高试验，踇耻背伸、跖屈试验等。
⑦CT、MRI等影像学检查有明确的阳性征象，并与临床症状和体征相符合。
以上所述可归纳为两条：一条是有典型的椎间盘突出的临床症状和体征：第二条是CT扫描或脊髓造影、磁共振成像有明确的椎间盘突出征象，并与临床表现相符合.

⑵椎间盘突出症的定位诊断
颈椎间盘突出症的定位诊断
颈椎间盘突出症是—组独立的疾病，仅次于腰椎间盘突出症．临床上并不少见。其发病机制为正常椎间盘在发生不同程度退行性变的基础上，受外力作用发生纤维环甚至后纵韧带破裂，髓核突出压迫脊髓或神经根引起临床症状。突出的椎间盘若压迫脊髓的前正中部，临床表现为自下肢而后上肢的感觉及运动神经功能障碍。当突出物压迫脊髓的前角时，常表现为上肢的下运动神经元损害，下肢的上运动神经元损害。后外侧型突出常压迫该侧神经根及脊髓，表现为上肢神经受压症状，受压侧平面以下出现锥体束征，对侧出现感觉障碍，即Browm-Sequard综合征。
颈椎间盘突出症以颈5-6间隙发病率最高，约占颈椎间盘突出症的44．6％，其次为颈4-5间盘，颈6-7和颈3-4间盘偶可发病。
颈椎间盘突出临床上常为中央型和后外侧型两个类型:
⒈中央型突出的主要症状和体征
①依脊髓受压的部位和程度不同而出现或轻或重的肢体运动功能障碍，严重者可完全瘫痪。
②四肢感觉减退或消失。
③大小便失控。
④四肢腱反射亢进，病理反射阳性。
⒉后外侧型突出的临床症状和体征
①一侧颈后部沿肩胛区及枕部的放射性疼痛和活动受限。
②一侧上肢疼痛、麻木。
③下颈部和肩胛区有压痛。
④头向患侧后仰并在头顶加压时，可引起颈肩部、手臂部的疼痛和放射痛。
⑤肱二头肌、肱三头肌反射减弱或消失。
⑥肱二头肌，肱三头肌的肌力减退。

⒊中央型突出椎间盘的定位
颈椎间盘中央型突出压迫脊髓者出现四肢不完全性或完全性瘫痪，伴大小便异常，四肢腱反射亢进，病理反射阳性，感觉减退或消失，依突出平面高低而异(图 4-14．图4—15)。

⒋后外侧型颈椎间盘突出的定位
后外侧型突出以单侧神经根性放射性痛为主伴有麻本，具体定位以突出平面而异。
①颈1-颈2脊神经分别从环椎与枕骨及环椎与枢椎的缝隙中穿出椎骨．颈1神经沿动脉沟下行，分为前后两支，前支支配头后大、小直肌和上下斜肌4块肌肉。颈1神经受累时，头的后仰及侧斜功能发生障碍。颈2神经分为升支、降生和枕大神经3支，前 2支分布于头下斜肌、头夹肌和颈夹肌，枕大神经分布于颈、枕部至冠状缝的头皮。受累时．头的后仰及侧转力减弱或消失，颈部、枕部至头顶部感觉麻木．
因环椎与枕骨、环椎与枢椎齿状突之间以关节形式连接．并无椎间盘，所以颈1-2神经功能障碍并不考虑椎间盘突出的原因。但了解其分布及功能对鉴别颈3以下椎间盘突出症具有重要价值。
②颈2—3椎间盘突出：压迫颈3神经根，颈3神经的内支为参与支配颈部肌群的运动神经，外支为分布于枕部外侧的感觉神经。受累时，颈部的肌肉活动无力，颈枕部外侧至耳部有放射性疼痛及皮肤感觉减退或消失。
③颈3—4椎间盘突出：压迫颈4神经根，出现颈后部至枕外粗隆周围的疼痛及麻木感，并沿肩胛部及上臂外侧放射。颈项肌及冈上肌运动无力或减弱。
④颈4一5椎间盘突出：压迫颈5神经根，主要反应在腋神经支配的三角肌的运动及感觉障碍，后期可出现三角肌肌力减退。其次是颈s神经参与支配的肱二头肌、冈上肌、冈下肌、肱桡肌出现感觉和运动障碍。表现为颈后部至肩部三角肌区的放射性疼痛和麻木，并可向前臂外侧至虎口部放射；屈臂、上举无力及肱二头肌反射早期亢进，晚期减弱等(图4—16)。

⑤颈5—6椎间盘突出：压迫颈6神经根。主要为肱二头肌、桡侧伸腕肌及前臂旋转肌群的感觉和运动功能障碍。表现为肩部和肩胛内侧及前臂桡侧至大拇指的放射性疼痛及麻木．大拇指和示指伸屈无力，以及桡反射、肱二头肌反射减弱或消失(图4—17)。

⑥颈6-7椎间盘突出：压迫颈7神经根，表现为患侧肩胛内侧及胸部疼痛，并向前臂掌侧的远端至中指放射，且伴有中指的麻木，尺侧伸腕肌、肱三头肌以及桡侧屈腕肌的肌力减退．肱三头肌反射减弱或消失(图4—18)。

⑦颈7～胸1椎间盘突出：压迫颈8神经根，主要表现为患侧前臂尺侧向下至小伍际肌、小拇指、无名指的放射性疼痛及麻木，由正中神经和尺神经支配的屈指浅肌和深肌运动障碍引起的手握力减退(图4-19)。

腰椎间盘突出症的定位诊断
1．腰1-3椎间盘突出 胸12至腰3椎体之间的椎间盘突出称为高位腰椎间盘突出，较少见，压迫腰1-3神经组成的闭孔神经和股神经等，由于腰1-3脊神经多无齐各自特殊的体征，常共同支配髂腰肌或与腰4神经共同支配股内收肌群及股四头肌。
(1)受压时出现的感觉障碍
①腰1神经受压时, 腹股沟部至膝部的上1/3斜形带状区域疼痛和麻木。(大腿内侧)
②腰2神经受压时，大腿中前部1/3斜形带状区域疼痛和麻木。
③腰3神经受压时，大腿下前部1/3斜形带状区域疼痛和麻木。
(2)运动障碍表现
①髂腰肌受累引起的髋关节前屈无力。
②由腰2—4三节脊神经支配的股内收肌群受累时，髋关节从外展位内收时运动无力。
③由腰2-4三节脊神经纤维组成的支配股四头肌的股神经受累时，表现为股四头肌萎缩，伸膝无力，膝反射、提睾反射减弱或消失。
2．腰3-4椎间盘突出 压迫腰4神经根患者有背部、腰骶部及大腿外侧、小腿和足内侧的疼痛和麻木感。足背伸及内翻运动无力。因腰4神经参与支配股四头肌，故亦可出现股四头肌运动无力、伸膝无力、膝反射减弱或消失等症状和体征(图4—20)。
3 .腰4-5椎间盘突出 压迫腰5神经根。只要累及胫前肌和伸趾肌，常有腰背部、腰骶部疼痛，并向大腿、小腿后外侧至足背、足趾的放射性疼痛及麻木感，以及踇趾背伸无力，严重者可出现足下垂改变(图-21)。
4．腰5一骶1椎间盘突出 压迫骶1神经根，感觉障碍表现为腰背部、骶尾部、臀部疼痛，并有向大腿，小腿的后外侧至足底部的放射性疼痛及麻木感。运动障碍主要为腓骨长肌、短肌同时受累引起的足部外翻肌力减弱或丧失，以及小腿三头肌受累引起的踝关节、足及踇趾跖屈力减弱，跟腱反射减弱或消失等症状和体征 (图4—22)。

以上为偏侧型突出压迫神经根引起的常见症状和体征。中央型突出压迫马尾神经时，不论那个节段的突出，都可引起双侧下肢的疼痛和麻木。腰4～5及腰5一骶1马尾神经受压可引起大腿和小腿后外侧疼痛、足底及会阴部麻木，膀胱和直肠括约肌无力或麻痹造成的排便无力或失禁。跟腱反射及提肛反射减弱或消失等症状和体征，个别男性患者还可出现性欲减退及阳痿症状。但在少数情况下，患者因椎间盘突出部位偏外，并沿韧带下向上移位，故压迫的不是下位神经，而是同间隙的上位神经根，如腰4～5椎间盘突出压迫的是腰4神经(图4-23)，症状与影像学检查不符，定位时应注意鉴别。
另外，腰3-4、腰5一骶1椎间盘突出的患者常保持一种特有的体位，即不自觉的直腰、屈髋，屈膝，前者以减轻髓核后突的压力，后者以降低坐骨神经的张力，这样可使疼痛症状得到一定程度的缓解。
椎间盘突出的定位诊断除依据上述症状和体征之外，选择适当的影像学检查是不可或缺的，尤其是CT、MRI等的检查，常可提供直观准确的图像，对病变的定位、定性、定量都具有极为重要的价值,是一般物理检查所不能替代的。

通过综合了解病史和细致体检，不仅能做出腰椎间盘突出症的诊断，而且能基本上作出定位诊断，这主要依据不同的神经根在受突出的椎间盘组织压迫下，产生特有的临床症状和体征。由于95%以上的腰椎间盘发生在腰4—5或腰5—骶1这段椎间隙，直接压迫刺激腰5或骶1神经根，因此患者主要表现在疼痛或麻木沿坐骨神经区分布，另外2%以下腰椎间盘突出发生在腰3—4椎间隙，直接压迫刺激腰4神经根，出现疼痛或麻木沿股神经根分布区放射等症状。