骨折病中医护理查房(修订版).doc

2017年11月护理查房
欢迎大家来参加骨伤科护理查房,本次查房主要是围绕病种方案尝试的一次中医护理查房，查房目的是：1.掌握科室病种方案相关知识。2.了解责任护士中医辩证施护能力。3.评价中医特色护理技术落实情况。
本次查房内容：
1.下面由刘匀汇报病例：
刘匀：40床，女性，XXX，70岁，住院号：156299 中医诊断：骨折病（气滞血瘀）因摔伤右髋关节致疼痛，活动受限2天，于2017年11月19日入院T：36℃ P：60 次/分 R：18 次/分 BP：114/73mmHg。
神志:有神 面色:淡黄 形态:右下肢活动受限 全身营养:良好 皮肤:正常 舌质:淡红 舌苔:薄白 语言:清楚 呼吸:如常 咳嗽:无 咳痰:无 异味:无 饮食:纳呆 睡眠:难入寐 口渴:正常 听力:正常 排尿:正常 排便:便秘 嗜好:无特殊 脉象:弦 血运温度:正常 感觉:右下肢疼痛 动脉搏动:正常
X线示：右股骨颈骨折，断端分离错位，股骨头旋转，大粗隆上移。入院后给予骨伤科护理常规，二级护理，普食，桃红四物汤活血化瘀。于2017年11月21日08时在硬膜外麻下行右人工股骨头置换术，麻醉满意，手术顺利，于11时安返病房。术后给予冷疗，耳穴压豆，艾灸，穴位按摩、蜡疗等行气活血止痛治疗。
2.病例汇报完整，下面由XXX说一下诊断依据
根据外伤右髋疼痛、舌脉本病属中医“ 骨折病”范畴。证为气滞血瘀，病位在骨，属实证。患者因外伤暴力作用于右髋，而致右髋骨断筋伤，骨断则其机体失其支撑，则活动不利，筋伤受损气血溢于脉外，积滞成淤，阻碍气血运行，不通则为疼痛。本病外伤史，结合DR及查体，可以明确诊断
3.请XXX回答一下骨折的药物治疗
本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。治当活血化瘀，接骨续筋，方用桃红四物汤加减。四物汤补血和血，由当归、白芍、川芎、熟地组成，以补血而不滞血，和血而不伤血为特点，血瘀者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血虚而又血行不畅的疾病
4.我们了解了骨折的基本情况，下面评估一下病人看我们的辩证是不是符合的。下面由XXX评估病人。
进入病房，问候病人，做好相关解释，进行体检。四诊内容落实
“阿姨，您好！您今天怎么样？挺好的。还疼不疼？疼。昨晚睡得好不好？不太好。昨晚有点疼，睡不着。我来摸一下您的脉，我可以看一下您的舌苔吗？吃饭怎么样？吃得不太多。大便解了吗？还没有。我看一下您的腹部（摸腹部）小便通畅吗？通畅。我看一下您的伤口及双下肢，摸足趾皮肤，观察血运，足背动脉，皮肤温度色泽，谢谢阿姨配合”
汇报：
望诊：患者神志清面色淡黄，形体正常，全身营养良好，，皮肤色泽正常，舌质淡，苔薄白.
闻诊：语言清楚，呼吸平稳，无咳嗽咳痰，无异味。
问诊：患者疼痛较重，夜难入寐，纳呆，便秘，听力正常，小便通畅无口渴不良嗜好。
切诊：脉弦，脘腹正常 ，足背动脉搏动正常，皮温感觉正常。
专科体检：患肢外展中立位，伤口敷料干燥，右髋关节轻度肿胀
5.该病人目前根据四诊的内容她的辩证是什么？请XXX来回顾一下骨折病的常见辨证
分型。
骨折病有气滞血瘀型与肝肾亏虚型两种。
气滞血瘀型：髋部疼痛、肿胀明显，关节活动受限，动则痛甚，舌质暗，苔薄白，脉弦，舌下络脉青紫。
肝肾亏虚型：髋部疼痛基本消失或是有隐痛，肿胀不明显，可轻微活动，但尚能负重行走，神疲乏力，潮热盗汗，失眠，腰膝酸软，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
根据患者髋部疼痛，右髋部轻度肿胀，关节活动受限，舌质淡，苔薄白，脉弦可以确定
患者为气滞血瘀型。
6.中医的精髓就是辩证施护，那么证辩好了我们的施护内容有哪些呢？
由XXX对患者的辩证施护
髋部疼痛 ： 骨折筋伤, 血脉破损, 血离经脉, 瘀积不散, 气滞血瘀,经络受阻所致。
1.评估疼痛的诱因、性质、髋部活动、下肢感觉、运动情况。
2.体位护理：患肢制动并抬高15度，外展中立，以减轻疼痛。
3.做好腿部保暖，防止受凉。
4.指导病人学会放松技巧，分散病人的注意力
5.遵医嘱腿部予冷疗、揿针（取穴合谷足三里、三阴交）减轻疼痛。
6.遵医嘱使用耳针治疗，减轻疼痛。常用穴位：神门、交感、皮质下、肝、肾等。
效果评价：疼痛减轻
7.由XXX对患者的辩证施护
活动受限:骨断筋伤,则其机体失其支撑，则活动不利
1. 遵医嘱予小腿蜡疗，促进气血运行。
2. 遵医嘱予腰部中药封包，减轻腰部不适。
3.指导患者进行四肢关节主动运动及踝泵运动及下肢经络拍打，提高肌肉强度和耐力。
4.保持病室环境安全，物品放置有序，协助患者生活料理。
5.遵医嘱给予通腑散穴位贴敷神阙天枢防便秘。
效果评价：患者舒适，生活需求得到满足
8.由XXX对患者的辩证施护
肢体肿胀：肢体损于外，则气血伤于内，血循失常，血溢 脉外，故而现局部肿胀
1.评估肿胀部位、程度以及伴随的症状，并做好记录。
2.抬高患肢，避免长时间行走。
3.协助患者由下而上按摩肿胀肢体，力度适中，增进患者舒适度，并询问感受。
4.肿胀肢体做好保暖，指导患者进行股四头肌等长收缩，踝关节、足趾的主动运动。
5.遵医嘱局部磁热疗法治疗，注意防止皮肤烫伤及损伤，观察治疗效果。
效果评价：患者右髋部肿胀减轻
9.由XXX对患者的辩证施护
夜难入寐：身有痛处
1.病室温湿度适宜。
2.患处予以冷疗，减轻疼痛。
3.遵医嘱服用安神药以宁心安神。
4.耳穴贴压，选心、肝、肾、神门、枕等穴。
5.饮食宜清淡，避免肥甘厚味辛辣之品。
效果评价：患者能安静睡眠
10.由XXX对患者的辩证施护
便秘：气滞血瘀致脏腑气血生化功能衰退。主要是中焦脾胃化源不足使气虚血虚。气
虚则大便传导无力；血虚则肠道失润，可致肠道干枯，排便困难而成。
血虚肠燥型：
1.患者应注意保暖，充分休息，以养心血。需注意病室温暖、安静，勿使受到突然刺激，
以免加重患者心悸、眩晕。
2.饮食以易消化，补益为主，如饴糖、大枣、花生、莲子、羊肉、甲鱼、海参、芝麻、
桑椹、荔枝等，并尽可能补充一些油脂。
3.大便时应选用坐坑，不宜用力过猛，防止因大便不下而引起虚脱；病情严重者，应有
人陪同，预防跌伤。
4.指导患者饮用有通便作用的饮料，如蜂蜜水，或用番叶3-6g泡水饮。
5.虚证患者，在病情允许的情况下，可作腹部肌肉锻炼，以加强腹肌，有助于排便。
气虚不运证：
1.排便无力时可按摩腹部，在腹壁由右下腹顺结肠方向上、向左、向下推，反复按
摩10-15分钟。
2.可用温热疗法，如腹部热敷、艾灸、熨贴等。
3.鼓励适当锻炼，如做扩胸运动等，促使气血运行。
4.保持心情愉快，防止因气滞而加重病情。
5.大便难下时，勿蹲之过久，以预防中气下陷，必要时用开塞露或甘油栓注入肛门，或用液体石蜡30-50ml保留灌肠，以润肠通便。
效果评价：患者已解大便。
11.由XXX对患者的辩证施护
预防股肿：久卧，外伤后制动，气血运行滞缓，手术损伤筋脉，气血运行不畅，以致瘀血阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻溢于脉外，流注下肢而成。

1.指导患者戒烟戒酒，饮食宜清淡，忌食油腻辛辣之品。
2.抬高患肢；指导患者踝泵运动及股四头肌静力收缩运动；指导家属为双下肢进行向心
性按摩，促进静脉血液回流。
3.避免在下肢静脉穿刺。
4.遵医嘱予双下肢气压泵治疗。
5.遵医嘱予活血化瘀药物预防。
6.遵医嘱予活血通络止痛散穴位贴敷涌泉穴联合下肢经络拍打及艾灸。
7.密切观察四肢感觉运动情况，有无肿胀、疼痛尤其腓肠肌有无胀痛，当出现肢体麻木，肌力减弱时应立即报告医生。
效果评价：患者未发生股肿
12.由XXX对患者的辩证施护
纳呆：气滞血瘀致脏腑气血生化功能衰退 ，脾胃虚弱，胃肠功能紊乱
1.做好心理疏导，化解不良情绪。
2.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、交感。
3.穴位按摩，选足三里、阳陵泉、内关、脾俞、胃俞等穴位。
4艾灸，选穴气海、中脘、足三里等。
5.进食增加健脾利气的食物，如苹果、番茄、白萝卜、菠萝等，忌肥甘厚味，少食多餐。
效果评价：患者饮食正常
13.由XXX对患者的辩证施护
乏力自汗：骨断筋伤，受损气血溢于脉外，积滞成淤，气机不畅，气血亏虚，会形体失养，神疲乏力。
1.卧床休息，限制活动，减少探视。
2.加强巡视和生活护理，关闭门窗，及时更换衣物，做好患者安全防护。
3.遵医嘱艾灸，取神阙、气海、关元、足三里、三阴交。
4.遵医嘱穴位贴敷，取内关、神门、关元、气海等穴。
5.宜采用补血、养血、生血之法，补血气虚食品：乌骨鸡、黑芝麻、胡桃肉、龙眼肉、牛肉、鸡肉、猪肉。膳食方当归熟地乌骨鸡 ：怀山百合莲子汤 。
效果评价：患者活动有耐力，无自汗现象
14.健康指导
生活起居
1.患者以卧床休息为主，平卧位，患肢外展中立位。
2.做好髋部保护，防止髋部受到外伤。
3. 指导患者进行功能锻炼，要注意持之以恒。主要锻炼方法有：踝泵 运动，股四头肌
等长收缩，腓肠肌收缩功能锻炼，根据患者的具体情况进行指导。
(1)踝泵运动：膝关节伸直位，大腿前方绷紧，主动背屈踝关节至受限，做勾 脚的动作，然后主动向下屈踝关节至受限，做下踏的动作。各维持3〜5 秒，10〜15次/组，4〜6组/天。
(2)股四头肌等长收缩：
A方法：膝关节下垫软枕微屈位至20°左右，然后主动缓慢伸直小腿 并向上勾脚，维持约5〜10秒左右，再缓慢放下，如此重复，10—15次/ 组，4〜6组/天。
B方法：坐床边，屈膝关节，缓慢上抬至伸平并向上勾脚，维持约5〜 10秒左右再缓慢放下，如此重复，10〜15次/组，4〜6组/天。
4.穿跟脚的鞋，地面防滑，预防跌倒。
5.慎起居，防感冒。
饮食指导
1. 饮食宜进行气活血化瘀之品，如赤小豆、黑木耳、金 针菇、桃仁等。
2. 增加健脾利气的食物，如苹果、番茄、白萝卜、菠萝等
3. 补血气虚食品：乌骨鸡、黑芝麻、胡桃肉、龙眼肉、牛肉、鸡肉、猪肉
情志调理
1.了解患者的情绪，保持情绪平和神气清净。
2.用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神。
3.疼痛时出现情绪烦躁，合理镇痛，安神静志，降低焦虑。
15.患者入院期间特色护理技术项目总结及创新（李慧）
16．护理难点：中医的病情观察
17. 本次中医护理查房梳理

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