泌尿系结石教案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,尿石症,第一节 概述,尿石症,又被称为,尿路结石,，,是,肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石,的总称，为很常见的泌尿外科疾病。,膀胱结石,尿石症的形成机制,1,、过饱和结晶学说,尿中草酸，钙，磷酸，尿酸浓度过高。,2,、抑制物学说,肾钙素，骨桥蛋白，,THP,，镁，柠檬酸。,3,、基质学说,4,、综合因素学说,影响尿路结石形成的因素,1.,流行病学因素：,包括年龄、性别、种族、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、地理环境和气候、代谢和遗传等因素。,尿石症的发病率,1,、男性多于女性（,34/1,）；,2,、上尿路多于下尿路；,3,、南方地区多于北方地区；,黑龙江省,-4%,河南省,-12%,贵州省,-59%,4,、原发性结石多于继发性结石。,尿路结石在肾和膀胱形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差别。,上尿路结石,下尿路结石,原发性结石 继发性结石,经济发达地区 贫困地区,草酸钙结石 碳酸钙结石,1,、代谢性结石,是由于代谢紊乱所致，如高草酸尿症，高尿酸尿症，高钙尿症等。,高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。,2,、感染性结石,是由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸钙及磷酸镁铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。,细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。,2,尿液因素,1,）形成结石物质排出过多；,2,）尿,PH,改变：碱性尿易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；酸性尿易形成尿酸和胱氨酸结晶。,3,）尿量减少：,4,）尿中抑制物含量减少：,如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、,某些微量元素等,。,5,）尿路感染时尿基质增加，晶体粘附。易形成磷酸镁铵结石。,3,、,泌尿系解剖结构异常,尿路狭窄、梗阻、憩室,-,尿结石成分及其性质,草酸钙结石,质硬，粗糙，不规则。常是桑椹样，棕褐色。不透,X,光。,磷酸钙、磷酸镁铵结石,质脆易碎，不规则，灰白色，在,X,线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。,尿酸结石,质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在,X,光片中不被显示。,胱氨酸结石,光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在,X,光片中不显示,。,草酸钙结石,大多数原因不明,。,磷酸钙和磷酸镁铵结石,与感染和梗阻有关,。,尿酸结石,与痛风有关,。,胱氨酸结石,是罕见的家族性遗传性疾病。,结石各种成分在X片密度由高到低的顺序为：碳酸钙,X平片显影,草酸钙 X平片显影,磷酸钙 X平片显影,胱氨酸 不显影,尿酸 不显影,病理生理,尿路结石引起的基本病理改变：,直接损伤、,梗阻、,感染,恶性变,。,梗阻以上肾盂输尿管扩张积水；,肾功能减退；,双侧输尿管结石可致无尿；,结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大；,肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。,由于输尿管内径自上而下由粗变细，常停留或嵌顿于生理狭窄处，,结石位于输尿管下,l,3,处最为多见,。,输尿管：三个生理狭窄,第二节 上尿路结石,临床表现,疼痛（钝痛，肾绞痛）特点：,肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻：,腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸；,输尿管中段梗阻：,疼痛放射至中下腹部，,右侧极易与急 性阑尾炎混淆。,输尿管膀胱壁内段或输尿管口,结石,膀胱刺激症状,尿道和 阴茎头部放射痛。,血尿：与活动有关（镜下血尿多见）,恶心、呕吐：输尿管内压增高，与肠道有共同神经支配。,膀胱刺激征,其它症状合并感染：发热,双侧输尿管完全梗阻：无尿,诊断与鉴别诊断,1,病史,:,与活动有关的疼痛、血尿,尤其是典型的肾绞痛，有助于诊断。,体检：肾区压痛、叩击痛。,鉴别诊断,急性阑尾炎 消化道穿孔,急性胆囊炎 胆石症,肠梗阻 胰腺炎,宫外孕 黄体破裂,卵巢囊肿扭转 盆腔炎,急性胃肠炎 肾盂肾炎,肺炎 肠痉挛,心梗 外伤,2,实验室检查,1,）尿常规检查：,镜下血尿；伴感染时脓尿。,2,）肾功能测定。,3,）酌情测定血钙、磷、尿酸,尿钙、尿 酸、草酸含量；,4,）尿细菌培养。,3.,B超：,简便有效，经济实用。,能发现平片不显影的小结石和透光结石。,为首选筛查方法。,4,X线诊断,1）,泌尿系平片：95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。,2）,排泄性尿路造影：,可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。,3）,逆行肾盂造影,4）,CT：,能发现平片不显示的结石。,5.,输尿管肾镜检查,：明确诊断及治疗。,治 疗,根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。,一、保守疗法,结石小于,0.6cm,，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。,1,、,大量饮水,，,保持每天尿量在,2000ml,左右。,2,、饮食调节,含钙,结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物,牛奶、奶制品含钙量高。,浓茶、菠菜、等含草酸量高。,避免,高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。,食用,含纤维素丰富之食物。,尿酸,结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。,3,、控制感染,4,、调节尿,PH,碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠；,酸化尿液：氯化铵。,5,肾绞痛的治疗：,阿托品,度冷丁,黄体酮,6,中西医结合疗法：,针刺,中草药：金钱草、海金砂。,中成药：净石灵，结石通,7,纯尿酸结石的治疗：,碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠,饮食调节：避免动物内脏。,别嘌呤醇,8,感染性结石的治疗：,控制感染，取除结石。酸化尿液，,应用脲酶抑制剂。,二、体外冲击波碎石（,ESWL,）,适应症,大多数上尿路结石均适用此法。,肾结石,2cm,，或经,ESWL,、输尿管镜手术治疗失败者。,手术途径：经腹腔和经后腹腔两种,4,）开放手术治疗包括：,肾盂切开取石术,肾实质切开取石术,肾部分切除术,肾切除术,输尿管切开取石术,3,开放手术原则,1.,双侧上尿路结石的手术治疗原则,（,1,）双侧输尿管结石：,先处理梗阻严重侧；,条件许可，可同时取出双侧结石。,（,2,）一侧输尿管结石、对侧肾结石：,先处理输尿管结石。,（,3,）双侧肾结石；,根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。,先,处理易于取出和安全的一侧。,若,肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。,4,）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻,无尿,时：,若全身情况允许，应及时,手术,。,若病情严重不能耐受手术，,留置双猪尾导管引流,，,经皮肾造瘘,。,待病情好转后再行治疗。,4,鹿角型结石的处理：,无萎缩性肾切开取石。,经皮肾镜碎石取石，,需要时再联合应用,ESWL,。,上尿路结石的预防,1,、,对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治疗的依据。,2,、定期行,X,线或,B,型超声检查，观察有无复发。,3,、解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义,。,1,一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。,2,特殊性预防方法,（,1,）草酸盐结石患者可口服维生素,B6,或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。,（,2,）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。,（,3,）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。,（,4,）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。,第三节 膀胱结石,原发性膀胱结石,：,多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。,继发性膀胱结石,常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。,膀胱结石,一、临床表现：,典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。,二、诊断：,症状，,X,片，,B,超，膀胱镜检。,三、治疗,采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。,1,、经尿道碎石：,机械 液电,超声 弹道 激光,2,、耻骨上膀胱切开取石,钬激光碎石,EMS,碎石,第四节 尿道结石,尿道结石绝大多数来自肾和膀胱,尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。,半数以上尿道结石位于前尿道。,临床表现：,急性尿潴留伴会阴部剧痛；,排尿困难，点滴状排尿及尿疼。,诊断：,扪诊（体外或经直肠）,尿道探子,X,片,治疗：,前尿道结石,：可注入无菌石蜡油后，,轻轻推挤，钩取或钳出。,后尿道结石,：,麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理。,谢谢！,