原发性肺癌治疗指南解读(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2017,年原发性肺癌诊疗指南汇总解读,1,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,Nature:vol 513,2014,；,Citi Research,9 December 2014 378 pages,；,2,原发性肺癌指南解读,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）原发性肺癌诊疗指南,2017.V1,NCCN,临床实践指南：非小细胞肺癌（,2017.V9,）,ESMO,临床实践指南：晚期非小细胞肺癌的诊断，治疗和随访,2017.4,2017.9,2016.9,3,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,4,2017CSCO,早期及局晚期原发性,NSCLC,的药物治疗,治疗策略,适应症,化疗方案,辅助化疗,适宜手术的,IIB,期术后,（,1,类）,适宜手术的,IIIA,期术后,（,1,类）,含铂双药方案（长春瑞滨,/,紫杉醇,/,多西他赛,/,培美曲塞（非鳞癌）,/,吉西他滨,+,顺铂,/,卡铂）,新辅助化疗,IIIA,期（,T3-4N1,肺上沟瘤）,（,2A,类）,临床,N2,（,2B,类）,根治性同步放化疗,不可手术的,IIIA,期（临床,N2,）,（,1,类）,不可手术的,IIIB,期,（,1,类）,不适宜手术的,IIA-B,期同步放化疗,（,2B,类）,（,PS=0-1,）,顺铂,+,依托泊苷（首选）,顺铂,+,紫杉醇,顺铂,+,多西他赛,顺铂,/,卡铂,+,培美曲塞（非鳞癌）,单纯放疗或化疗、序贯化疗,+,放疗,不可切除的,IIIA,期、,IIIB,期,（,1,类）,不适宜手术的,IIA-B,期放疗后,（,2A,类）,（,PS=2,）,单纯化疗：,顺铂,+,紫杉醇,顺铂,+,长春瑞滨,序贯化疗：,顺铂,+,紫杉醇,顺铂,+,培美曲塞（非鳞癌）,2017 NSCLC CSCO V1,5,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,6,EGFR,阳性晚期,NSCLC,一线治疗,分层,CSCO,NCCN,ESMO,一线治疗,PS 0-3,分,基本策略,:,吉非替尼,（,1,类）,埃克替尼,（,1,类）,厄洛替尼,（,1,类）,阿法替尼,（,1,类）,治疗前确诊基因突变：,厄洛替尼,（,1,类）,阿法替尼,（,1,类）,吉非替尼,（,1,类）,奥希替尼,吉非替尼,（,I,A,）,厄洛替尼,（,I,A,）,贝伐单抗,（,I,A,）,阿法替尼,（,I,A,）,可选策略：,厄洛替尼、吉非替尼,+,化疗（交替或同步）（,PS0-1,分）,（,2A,类）,含铂双药化疗或含铂双药化疗贝伐珠单抗（非鳞癌）,（,2A,类）,化疗过程中确诊基因突变：,继续完成原定化疗及维持治疗,中断化疗，更换为,EGFR-TKI,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,7,第一、二代,EGFR-TKIs vs,化疗显著提高了,PFS,、,ORR,研究,期别,N,线数,实验设计,ORR,PFS,（月）,OS,IPASS,III,261,一线,吉非替尼,vs.,化疗,71.2%vs.47.39.8 vs.6.4,（,HR=,0.48,）,18.8 vs.17.7,（,HR=0.9,P=0.11,）,WJTOG 3405,III,172,一线,吉非替尼,vs.,化疗,62.1%vs.32.2%,9.6,vs.6.6,（,HR=,0.52,）,35.5,vs.38.8,（,HR=1.18,P=0.21,）,NEJGSG002,III,224,一线,吉非替尼,vs.,化疗,73.7%vs.30.7%,10.8 vs.5.4,（,HR=,0.30,）,27.7 vs.26.6,（,HR=0.89,P=0.48,）,OPTIMAL,III,165,一线,厄洛替尼,vs.,化疗,83%,vs.,36%,13.1,vs.4.6,（,HR=,0.16,）,22.7 vs.28.9,（,HR=1.04,P=0.68,）,EURTAC,III,174,一线,厄洛替尼,vs.,化疗,58%vs.,15,%,9.7 vs.5.2,（,HR=,0.37,）,19.3 vs.19.5,（,HR=0.93,P=0.42,）,LUX-LUNG 3,III,345,一线,阿法替尼,vs.,化疗,56%vs.23%,11.1,vs.6.9,（,HR=,0.58,）,28.2 vs.28.2,（,HR=0.88,P=0.38,）,LUX-LUNG 6,III,364,一线,阿法替尼,vs.,化疗,669%vs.23.0%,11.0 vs.5.6,（,HR=,0.29,）,23.1 vs.23.5,（,HR=0.93,P=0.61,）,1.Mmsahiro et al.JCO 2011;2.Mitsudomi et al.Lancet Oncology 2010;3.Maemondo et al.NEJM 2010;4.Zhou et al.Lancet Oncol 2010;5.Rosell et al.Lancet Oncol 2012;6.Yang JC et al.ASCO 2012;7.Wu YL,et al.ASCO 2013;,一,/,二代,EGFR-TKI,较铂类为基础的化疗明显改善,PFS,（,9.6-13.1,月,vs4.6-6.6,月）和,ORR,（,56-83%vs15-47.3%,），是目前,EGFR,阳性,NSCLC,标准一线治疗。,8,三代,EGFR-TKI,或联合贝伐单抗较一,/,二代,TKI,显著改善,PFS,研究,期别,N,线数,实验设计,ORR,PFS,（月）,OS,FLAURA,（,2017FDA,批准一线）,III,556,一线,奥希替尼,vs.,吉非替尼,/,厄洛替尼,未公布,18.9,vs.10.2,（,HR=,0.46,P,0.0001,）,NR vs NR,JO25567,（,2016,欧盟批准一线）,II,154,一线,厄洛替尼,贝伐单抗,69%vs.64%,16.0,vs.9.7,（,HR=,0.54,P=,0.0011,）,NR vs NR,1.Ramalingam,et al ESMO 2017;2.Park K,et al.Lancet Oncol.2016 May;17(5):577-89.,1,、,EGFR,阳性,NSCLC,的一线治疗，第三代,EGFR-TKI,奥希替尼较一,/,二代,EGFR-TKI,显著改善,PFS,（,18.9vs10.2,月），,OS,值得期待；,2,、,EGFR,阳性,NSCLC,的一线治疗，厄洛替尼联合贝伐单抗较厄洛替尼单药显著改善,PFS,（,16vs9.7,月）。,9,分层,CSCO,NCCN,ESMO,二线治疗,PS 0-2,分,基本策略,:,局部进展：,继续,EGFR-TKI+,局部治疗,（,2A,类）,奥希替尼（,T790M+,）,（,1,类）,寡转移：,局部治疗,+,继续,EGFR-TKI,（,IV,C,）,缓慢进展：,继续,EGFR-TKI,（,2A,类）,寡转移、脑转移或无症状转移（,T790M-,）,局部治疗,+,继续,EGFR-TKI,系统转移：,奥希替尼（,T790M+,）,(III,A),快速进展：,奥希替尼或含铂双药化疗（,T790M+,）,（,1,类）,含铂双药化疗（,T790M-,）,（,1,类）,伴有症状的多发转移（,T790M-参照无驱动基因突变的一线治疗,检测,PD-L1,表达情况,顺铂联合化疗（,T790M-,）,可选策略：,活检评估耐药基因,入组临床研究,一线使用奥希替尼治疗进展后,寡转移、脑转移或无症状转移,，,继续奥希替尼,局部治疗,伴有症状的多发转移,参照无驱动基因突变的一线治疗,检测,PD-L1,表达情况,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,EGFR,阳性晚期,NSCLC,二线治疗,10,奥希替尼成为,T790M,阳性的,EGFR-TKI,耐受性,NSCLC,治疗的首选,研究,期别,N,线数,实验设计,ORR,PFS,（月）,OS,（月）,AURA3,III,419,二线,奥希替尼,vs,化疗,71%vs.31%,（,P,0.001,）,10.1,vs.4.4,（,HR=,0.28,P,0.001,）,NR vs.,NR,ASPIRATION,II,单臂,176,一线,TKI,进展后,继续,EGFR-TKI,vs.,停用,EGFR-TKI,66.2%,14.1 vs 11.0,33.6 vs.22.5,1.Mok TS et al,NEJM 2017;2.Park K,et al.JAMA Oncol.2016.,1,、,T790M,阳性的,EGFR-TKI,耐受的,NSCLC,，奥希替尼较化疗显著改善,PFS,（10.1vs4.4,月）和,ORR,（,71%vs31%,）。,2,、,EGFR,阳性,NSCLC,一线,TKI,治疗缓慢进展后，继续使用,EGFR-TKI,可以延长,PFS,约,3.1,个月。,11,分层,CSCO,NCCN,ESMO,三线治疗,PS 0-2,分,基本策略,:,单药化疗,（,2A,类）,参照无驱动基因突变的后续治疗,/,可选策略：,单药化疗,+,贝伐（非鳞癌,）（,2A,类,）,活检评估耐药基因,根据不同进展模式参照二线治疗模式或个体化处理,入组临床研究,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,EGFR,阳性晚期,NSCLC,三线治疗,12,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,13,分层CSCO,NCCN,ESMO,一线治疗,PS 0-3,分,基本策略,:,克唑替尼,（,1,类）,含铂双药化疗,治疗前确诊,ALK,重排：,艾乐替尼（优先）,（,1,类）,克唑替尼,（,1,类）,色瑞替尼,（,1,类）,克唑替尼,（,I,A,）,可选策略：,含铂双药化疗,贝伐（非鳞癌）,（,2A,类）,化疗过程中确诊,ALK,重排：,继续完成原定化疗及维持治疗,中断化疗，更换为,ALK,抑制剂,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,ALK,阳性晚期,NSCLC,一线治疗,14,一,/,二代,ALK-TKI,取代化疗成为,ALK,阳性,NSCLC,的一线标准治疗,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%),PFS,（月）,OS,（月）,PROFILE 1014,III,343,一线,克唑替尼,vs.,化疗,74%vs.45%,（,P,0.001,）,10.9 vs.7.0,（,HR=,0.45,P,0.001,）,NR vs NR,ASCEND-4,III,348,一线,色瑞替尼,vs.,培美曲塞,+,铂类,72.5%vs 50%,16.6,vs 8.1,(HR=,0.55,P,0.00001,),NR,vs.26.2,(HR=0.73,P=0.056),ALEX,III,303,一线,艾乐替尼,vs.,克唑替尼NR vs NR,25.7 vs 10.4,（,HR=,0.5,P,0.0001,）,NR vs NR,1.Solomon BJ,et al.NEJM 2014.2.Soria JC.et al.Lancet 2017;3.,1,、,ALK,阳性,NSCLC,，一线使用克唑替尼较化疗显著改善,PFS,（,10.9vs7.0,月）和,ORR,（,74%vs45%,）,2,、,ALK,阳性,NSCLC,，一线使用色瑞替尼较化疗显著改善,PFS,（,16.6vs8.1,月）和,ORR,（,72.5%vs50%,）,3,、,ALK,阳性,NSCLC,，一线使用艾乐替尼较克唑替尼显著改善,PFS,（,25.7vs10.4,月）,15,分层,CSCO,NCCN,ESMO,二线及二线后治疗,PS 0-2,分,基本策略,:,局部进展、缓慢进展：,继续克唑替尼,局部治疗,（,2A,类）,寡转移、脑转移或无症状转移,局部治疗,继续原,ALK,抑制剂,更换为色瑞替尼、艾乐替尼或,Brigatinib,寡转移：,局部治疗,继续原,ALK,抑制剂,快速进展：,含铂双药化疗,（,2A,类）,伴有症状的多发转移,更换为色瑞替尼、艾乐替尼或,Brigatinib,参照无驱动基因突变一线治疗,检测,PD-L1,表达情况,系统转移：推荐二次活检,色瑞替尼,（,III,，,A,）,艾乐替尼,（,III,，,A,）,可选策略：,含铂双药化疗贝伐（非鳞癌）,（,2A,类）,参加其他,ALK,抑制剂临床研究,（,2A,类）,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,ALK,阳性晚期,NSCLC,二线治疗,16,艾乐替尼、色瑞替尼及布吉他滨成为克唑替尼耐受的,ALK,阳性,NSCLC,的二线治疗选择,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%),PFS,（月）,NP28671,II,，单臂,87,二线,艾乐替尼,52%,8.1,NP28673,II,，单臂,138,二线,艾乐替尼,50%,8.9,ASCEND-5,III,231,二线,色瑞替尼,vs,培美曲赛或多西他赛,45%vs 8%,（,P,0.0001,）,5.4,vs 1.6,（,HR=,0.49,P,0.0001,）,ALTA,II,222,二线,Brigatinib 90mg qd vs.180mg qd,45%vs 55%,9.2 vs 12.9,1.;2.;3.Alice T Shaw,et al.Lancet Oncol 2017;4.Scott N Getting,et al.Lancet Oncol 2016,1,、艾乐替尼和色瑞替尼在克唑替尼耐药的,ALK,阳性,NSCLC,患者中显示疗效良好。,2,、,Brigatinib,在克唑替尼耐药后的,ALK,阳性,NSCLC,患者中显示出了良好的,ORR,和,PFS,改善。,17,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,18,ROS1,和,BRAF V600,阳性晚期,NSCLC,一线治疗,基因突变类型,CSCO,NCCN,ESMO,一线治疗,ROS1,/,克唑替尼,/,BRAF V600E,/,达拉非尼（,Dabrafenib,）,+,曲美替尼（,Trametinib,）,按无驱动基因突变一线治疗方案,/,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,19,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%),PFS,（月）,OS,（月）,PROFILE 1001,I,50,一线,克唑替尼,72%,19.2,NR,NCT01336634,II,36,一线,Dabrafenib+Trametinib,64%,10.9,24.6,1.Shaw AT,et al.NEJM 2014;2.Planchard D,et al.Lancet Oncol 2017.,1,、克唑替尼在,ROS1,阳性的,NSCLC,一线治疗中显示出了良好的,PFS,（,19.2,月）和,ORR,（,72%,）,2,、,Dabrafenib+Trametinib,联合一线治疗在,BRAF,阳性的,NSCLC,中显示出了良好的,PFS,（,10.9,月）和,ORR,（,64%,）,克唑替尼和,Dabrafenib+Trametinib,分别成为,ROS1,和,BRAF V600,阳性,NSCLC,一线治疗首选,20,驱动基因阳性晚期,NSCLC,的治疗小结,驱动基因阳性晚期,NSCLCL,ROS1,阳性,ALK,阳性,EGFR,阳性,BRAF,阳性,一线治疗,二线治疗,代,TKI,奥希替尼,奥希替尼,化疗,克唑替尼,色瑞替尼,克唑替尼,达拉非尼,+,曲美替尼,PFS:9.6-13.1m,OS:18.8-35.5m,PFS:18.9m,厄洛替尼,+,贝伐单抗,PFS:16m,PFS:10.1m,PFS:4.4m,PFS:19.2m,PFS:10.9m,艾乐替尼,色瑞替尼,艾乐替尼,布吉他滨,PFS:16.6m,PFS:25.7m,PFS:10.9m,PFS:12.9m,PFS:5.4m,PFS:8.9m,21,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,22,驱动基因阴性的晚期非鳞,NSCLC,一线治疗,分层,CSCO,NCCN,ESMO,一线治疗,PS 0-1,分,基本策略,:,贝伐单抗,+,紫杉醇,+,卡铂,（,1,类）,顺铂吉西他滨,/,多西他赛,/,紫杉醇,/,长春瑞滨,/,培美曲塞,（,1,类）,卡铂,+,吉西他滨,/,多西他赛,/,紫杉醇,/,长春瑞滨,/,培美曲塞,（,1,类）,贝伐单抗,+,紫杉醇,+,卡铂,（,1,类）,贝伐单抗,+,培美曲塞,+,卡铂,/,顺铂,卡铂,+,白蛋白结合型紫杉醇,（,1,类）,卡铂,+,依托泊苷,（,1,类）,顺铂,+,依托泊苷,（,1,类）,吉西他滨,+,多西他赛,（,1类）,吉西他滨,+,长春瑞滨,（,1,类）,Pembrolizumab,+,培美曲塞,+,卡铂,其余同,CSCO,指南（无卡铂,/,顺铂,+,长春瑞滨）,含铂双药化疗,（,II,B,）,单药化疗,吉西他滨,长春瑞滨,多西他赛,（,I,A,）,PS 2,分,基本策略,:,吉西他滨,（,2A,类）,紫杉醇,（,2A,类）,长春瑞滨,（,2A,类）,多西他赛,（,2A,类）,培美曲塞,（,2A,类）,可选策略：,培美曲塞,+,卡铂,（,2A,类）,每周方案紫杉醇,+,卡铂,（,2A,类）,白蛋白结合紫杉醇,卡铂,+,白蛋白结合紫杉醇,/,多西他赛,/,依托泊苷,/,吉西他滨,/,紫杉醇,/,培美曲塞,吉西他滨,+,多西他赛,/,长春瑞滨,多西他赛,吉西他滨,紫杉醇,培美曲塞,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,23,贝伐单抗或派姆单抗联合含铂两药化疗显著改善无驱动基因非鳞,NSCLC,的,OS,、,PFS,和,ORR,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%),PFS,（月）,OS,（月）,ECOG 4599,III,878,一线,+,维持,紫杉醇,+,卡铂,贝伐,30%vs.15%,（,P,0.001,）,6.2 vs 4.5,（,HR=,0.66,P,0.001,）,12.3 vs 10.3,（,HR=,0.79,P=,0.003,）,AVAIL,III,1043,一线,+,维持,吉西他滨,+DDP,贝伐,vs.,安慰剂,34.6%vs.21.6%,（,P,0.0001,）,6.7 vs 6.1,（,HR=,0.75,，,P=,0.0003,）,13.6 vs 13.1,（,HR=0.93,P=0.420,）,BEYOND,III,276,一线,+,维持,紫杉醇,+,卡铂,+,贝伐,vs.,安慰剂,54%vs.26%,（,P,0.001,）,9.2 vs.,6.5,（,HR=,0.4,P,0.001,）,24.3 vs.,17.7,（,HR=,0.68,P=,0.0154,）,KEYNOTE-021,II,123,一线,+,维持,培美,+,卡铂,Pembrolizumab,55%,vs.29%,(P=,0.0016,),19.0 vs.,8.9,（,HR=,0.54,P=,0.0067,）,NR vs.,20.9,（,HR=,0.59,P=,0.03,）,1.Sandler A,et al.NEJM 2006;2.M.Reck,et al.Annals of Oncology 2010;3.Zhou Cai cun et al,JCO 2015;4.Langer CJ,et al.Lancet oncol 2016,1,、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，贝伐单抗联合紫杉醇和卡铂明显延长,PFS,和,OS,，提高,ORR,。,2,、驱动基因阴性非鳞癌的一线治疗，,Pembrolizumab,联合培美曲塞和卡铂较单用化疗显著改善,PFS,和,ORR,，,OS,尚未成熟。,24,分层,CSCO,NCCN,ESMO,维持治疗,PS 0-1,分,可选策略：,同药维持,培美曲塞,（,1,类）,贝伐单抗,（,1,类）,同药维持,贝伐单抗,（,1,类）,培美曲塞,（,1,类）,吉西他滨,（,2B,类）,贝伐单抗,+,培美曲塞,换药维持,培美曲塞,（,2B,类）,或密切随访,同药维持,培美曲塞,厄洛替尼（,EGFR,突变阳性）,（,1,B,）,/-,贝伐,换药维持,培美曲塞,（,1,B,）,PS 2,分,可选策略：,培美曲塞卡铂,（,2A,类）,每周方案紫杉醇,+,卡铂,（,2A,类）,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,驱动基因阴性的晚期非鳞,NSCLC,一线维持治疗,25,培美曲塞同药或换药维持治疗均显著改善,PFS,和,OS,研究,期别,N,线别,实验设计,PFS,（月）,OS,（月）,JMEN,III,663,一线换药维持,培美曲塞,vs.,安慰剂,4.3 vs 2.6,（,HR=,0.5,P,0.0001,）,13.4 vs 10.6,（,HR=,0.79,P=,0.012,）,PARAMOUNT,III,539,一线同药维持,培美曲塞,vs.,安慰剂,4.1 vs 2.8,（,HR=,0.62,P,0.0001,）,13.9 vs.11.0,（,HR=,0.78,P=,0.0195,）,1.Ciuleanu T,et al.Lancet 2009;2.Luis Paz-Ares,et al.Lancet oncol,2012.,1,、培美曲塞换药维持治疗显著延长,PFS,（,4.3 vs 2.6,月）和,OS,（,13.4 vs 10.6,月）。,2,、培美曲塞同药维持治疗显著延长,PFS,（,4.1 vs 2.8,月）和,OS,（,13.9 vs 11.0,月）。,26,CSCO,NCCN,ESMO,二线治疗,基本策略（,PS 0-2,分）,:,单药化疗：,多西他赛,（,1,类）,培美曲塞（,2A,类）（如一线未给该药）,PS 0-2,分,免疫治疗（优先）,Nivolumab,（,1,类）,Pembrolizumab,（,1,类）,Atezolizumab,（,1,类）,化疗：,多西他赛,培美曲塞,吉西他滨,雷莫芦单抗,+,多西他赛,培美曲塞,（,I,B,）,多西他赛,（,I,B,）,Nivolumab,（,I,B,）,Pembrolizumab,（,I,A;,if PD-L1,1%,）,雷莫芦单抗,+,多西他赛,（,I,B,）,尼达尼布,+,多西他赛（,II,B,）,厄洛替尼（,II,C,）,可选策略：,鼓励患者参加临床研究,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,驱动基因阴性的晚期非鳞,NSCLC,二线治疗,27,PD-1/PD-L1,抑制剂取代标准二线化疗成为驱动基因阴性非鳞,NSCLC,二线首选,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%),PFS,（月）,OS,（月）,3,级及以上,AEs,checkmate057,III,582,二线,（非鳞癌）,Nivolumab vs.,多西他赛,19%vs.12%,（,P=,0.02,）,2.3 vs.4.2,（,HR=0.92,）,12.2 vs.9.4,（,HR=,0.73,P=,0.002,）,10%vs 54%,Keynote-010,III,1033,二线,65%,三线,35%,（非鳞癌,75%,）,Pembrolizumab 2mg/kg vs 10mg/kg vs,多西他赛,（,PD-L1,1%,）,19%vs.10%,3.9 vs.4.0,（,HR=0.88,）,10.4 vs.8.5,（,HR=,0.71,P=,0.0008,）,13%vs 35%,OAK,III,850,二线,75%,三线,25%,（非鳞癌,74%,）,Atezolizumab vs.,多西他赛,14%vs.,13%,2.8 vs.4.0,（,HR=0.95,）,13.8 vs.9.6,（,HR=,0.73,P=,0.0003,）,15%vs 43%,1.Borghaei H,et al.NEJM 2015;2.Herbst RS.et al.Lancet 2016;3.Rittmeyer A.et al,Lancet 2017.,驱动基因阴性非鳞癌二线治疗，,PD-1/PD-L1,抑制剂,vs,多西他赛单药，明显延长,OS 10.4-13.8,月,vs,8.5-9.6,月，,3,及以上不良反应显著降低。,28,VEGFR,抑制剂雷莫芦单抗或尼达尼布联合化疗,vs,二线化疗明显改善,PFS,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%)PFS,（月）,OS,（月）,REVEL,III,1253,二线,多西他赛,雷莫芦单抗,23%vs.14%,(P,0.0001,),4.5 vs.3.0,（,HR=,0.76,P,0.0001,）,10.5 vs.9.1,（,HR=,0.86,P=,0.023,）,LUME-Lung-1,III,1314,二线,多西他赛,尼达尼布,ORR:4.7%vs.3.6%,DCR,:60.2%vs.44%,(P,0.0001,),3.4 vs.2.7,（,HR=,0.79,P=,0.0019,）,10.1 vs.9.1,（,HR=0.94,P=0.27,）,1.Garon,E.B.et al.Lancet 2014;2.Reck,M et al,Lancet Oncol 2014;3.Hanna,N et al,JCO 2013.,1,、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，雷莫芦单抗联合多西他赛较多西他赛单药显著改善,PFS,（,4.5vs3.0,月）和,OS,（,10.5 vs 9.1,月），提高,ORR,（,23%vs14%,）；,2,、驱动基因阴性非鳞癌的二线治疗，尼达尼布联合多西他赛较多西他赛单药显著改善,PFS,（,3.4vs2.7,月）和,DCR,（,60.2%vs 44%,），不改善,OS,。,29,CSCO,NCCN,ESMO,三线治疗,基本策略,:,最佳支持治疗,最佳支持治疗,参加临床研究,/,可选策略：,参加临床研究,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,驱动基因阴性的晚期非鳞,NSCLC,三线治疗,30,原发性肺癌的分类,原发性肺癌,小细胞肺癌（,SCLC,）,（,15%,）,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,（,85%,）,驱动基因阴性,NSCLC,（,40%,）,非鳞癌,（,20%,）,EGFR,阳性,（,50%,）,ROS1,和,BRAF,阳性,（,2%,）,ALK,阳性,（,5%,）,驱动基因阳性,NSCLC,（,60%,）,PD-L1,50%,（？）,鳞癌,（,30%,）,局限期,SCLC,（,40%,）,广泛期,SCLC,（,60%,）,局晚期,NSCLC,（,25%,）,早期,NSCLC,（,25%,）,晚期,NSCLC,（,50%,）,31,驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线治疗,分层,CSCO,NCCN,ESMO,一线治疗,PS 0-1,分,基本策略,:,顺铂吉西他滨,/,多西他赛,/,紫杉醇,/,长春瑞滨,（,1,类）,卡铂,+,吉西他滨,/,多西他赛,/,紫杉醇,/,长春瑞滨,（,1,类）,吉西他滨,+,多西他赛,/,长春瑞滨,（,1,类）,卡铂,+,白蛋白结合型紫杉醇,/,多西他赛,/,吉西他滨,/,紫杉醇,（,1,类）,顺铂,+,多西他赛,/,依托泊苷,/,吉西他滨,/,紫杉醇,（,1,类）,吉西他滨,+,多西他赛,/,长春瑞滨,（,1,类）,顺铂,+,吉西他滨,/,多西他赛,/,长春瑞滨,（,I,A,）,卡铂,+,紫杉醇,/,蛋白结合型紫杉醇,（,I,B,）,顺铂,+,吉西他滨,+,耐妥昔单抗（,Necitumumab,）,（,I,B,）,PS 2,分,基本策略,:,吉西他滨,（,2A,类）,紫杉醇,（,2A,类）,长春瑞滨,（,2A,类）,多西他赛,（,2A,类）,可选策略：,最佳支持治疗,参加临床试验,白蛋白结合型紫杉醇,卡铂,+,白蛋白结合型紫杉醇,/,多西他赛,/,依托泊苷,/,吉西他滨,/,紫杉醇,吉西他滨,+,多西他赛,吉西他滨,+,长春瑞滨,多西他赛,吉西他滨,紫杉醇,70,岁,卡铂为基础的化疗,（,II,B,）,单药化疗,吉西他滨,长春瑞滨,多西他赛（,I,A,）,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,32,Necitumumab,联合化疗,vs,化疗稍微延长,OS,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%),PFS,（月）,OS,（月）,SQUIRE,III,1093,一线,顺铂,+,吉西他滨,Necitumumab,31%vs 29%,5.7 vs 5.5,11.5 vs.,9.9,（,HR=,0.84,P=,0.01,）,Thatcher N,et al.Lancet Oncol.2015,晚期肺鳞癌一线治疗吉西他滨,/,顺铂,Necitumumab,较单用,GP,化疗稍微延长,OS,（,11.5vs9.9,月）,33,分层,CSCO,NCCN,ESMO,维持治疗,PS 0-2,分,/,原药维持,吉西他滨,（,2B,类）,换药维持,多西他赛,（,2B,类）,或密切随访,/,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,驱动基因阴性的晚期肺鳞癌一线维持治疗,34,CSCO,NCCN,ESMO,二线治疗,基本策略：,多西他赛,（,1,类）,免疫治疗（优先）,Nivolumab,1,类）,Pembrolizumab,（,1,类）,Atezolizumab,（,1,类）,化疗：,多西他赛,吉西他滨,雷莫芦单抗,+,多西他赛,Nivolumab,（,I,A,）,Pembrolizumab,（,I,A;,if PD-L1,1%,）,多西他赛,（,I,B,）,雷莫芦单抗,+,多西他赛,（,I,B;,）,厄洛替尼,（,II,C,）,阿法替尼,（,II,C,）,可选策略：,阿法替尼（不适合细胞毒药物化疗的）,（,1B,类）,吉西他滨,（,2A,类）,长春瑞滨,（,2A,类）,2017 NSCLC CSCO V1;2017 NSCLC NCCN V9;2016 NSCLC ESMO,驱动基因阴性的晚期肺鳞癌二线治疗,35,PD-1/PD-L1,抑制剂取代标准二线化疗，已是肺鳞癌二线治疗首选,研究,期别,N,线别,实验设计,ORR(%),PFS,（月）,OS,（月）,3,级及以上,AEs,checkmate017,III,272,二线,（鳞癌）,Nivolumab,vs.,多西他赛,20%vs.9%,（,P=,0.008,）,3.5 vs.2.8,（,HR=,0.63,P,0.001,）,9.2 vs.6.0,（,HR=,0.62,P=,0.00025,）,7%vs 55%,Keynote-010,III,1033,二线,65%,三线,35%,（非鳞癌,75%,）,Pembrolizumab 2mg/kg,10mg/kg,vs.,多西他赛,（,PD-L1,1%,）,19%vs.10%,3.9 vs.4.0,（,HR=0.88,）,10.4 vs.8.5,（,HR=,0.71,P=,0.0008,）,16%vs 35%,OAK,III,850,二线,75%,三线,25%,（非鳞癌,74%,）,Atezolizumab,vs.,多西他赛,14%vs.,13%,2.8 vs.4.0,（,HR=0.95,）,13.8 vs.9.6,（,HR=,0.73,P=,0.0003,）,15%vs 43%,1.Borghaei H,et al.NEJM 2015;2.Her