双向转诊合同协议书范本(2025版).docx

编号：__________

双向转诊合同协议书范本(2025版)

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

双向转诊合同协议书范本(2025版)
合同目录
第一章：总则
1.1 合同背景与目的
1.2 合同适用范围
1.3 合同主体定义
1.4 合同文件的组成
第二章：转诊条件与程序
2.1 转诊条件
2.1.1 患者转出条件
2.1.2 患者转入条件
2.2 转诊程序
2.2.1 转出申请程序
2.2.2 转入审批程序
22.3 转诊通知程序
第三章：转诊医疗服务内容
3.1 转出方责任
3.1.1 患者信息提供
3.1.2 患者病历资料提供
3.1.3 患者治疗情况通报
3.2 转入方责任
3.2.1 接收患者
3.2.2 继续治疗与监护
3.2.3 患者病情反馈
第四章：医疗质量保障
4.1 转出方医疗质量保障
4.1.1 转出方资质要求
4.1.2 转出方服务质量要求
4.2 转入方医疗质量保障
4.2.1 转入方资质要求
4.2.2 转入方服务质量要求
第五章：费用与支付
5.1 转诊相关费用
5.1.1 费用项目
5.1.2 费用标准
5.2 费用支付方式

5.2.1 支付主体
5.2.2 支付程序
第六章：信息共享与保密
6.1 信息共享内容
6.2 信息安全与保密
6.2.1 保密义务
6.2.2 信息安全措施
第七章：合同的履行与变更
7.1 合同的履行
7.1.1 双方的权利与义务
7.1.2 合同履行的监督与检查
7.2 合同的变更
7.2.1 合同变更的条件
7.2.2 合同变更的程序
第八章：合同的解除与终止
8.1 合同解除的条件
8.2 合同终止的条件
8.3 合同解除与终止后的处理
第九章：违约责任
9.1 违约行为的认定
9.2 违约责任的具体规定
9.3 违约纠纷的解决方式
第十章：争议解决
10.1 争议解决方式
10.1.1 协商解决
10.1.2 调解解决
10.1.3 仲裁解决
10.1.4 诉讼解决
10.2 争议解决的时效
第十一章：合同的生效、修改与废止
11.1 合同的生效条件
11.2 合同的修改
11.3 合同的废止
第十二章：附则
12.1 合同的签署与生效
12.2 合同的保管
12.3 合同的修订历史
第十三章：附件
13.1 附件清单
13.2 附件内容
第十四章：其他约定
14.1 双方的其他约定
14.2 未尽事宜的处理
合同编号_________
第一章：总则
1.1 合同背景与目的：为实现医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率，保障患者就诊权益，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，签订本双向转诊合同。
1.2 合同适用范围：本合同适用于甲乙双方之间的患者双向转诊活动。
1.3 合同主体定义：
甲方：指提供转出服务的医疗机构。
乙方：指提供转入服务的医疗机构。
1.4 合同文件的组成：本合同由、附件及双方另行约定的其他文件组成。
第二章：转诊条件与程序
2.1 转诊条件：
2.1.1 患者转出条件：患者符合甲方转出条件，包括但不限于病情稳定、需要更高级别医疗服务等情况。
2.1.2 患者转入条件：患者符合乙方转入条件，包括但不限于诊断明确、需要专科治疗、具备转出资质等情况。
2.2 转诊程序：
2.2.1 转出申请程序：甲方根据患者病情，向乙方提出转诊申请，并提供患者相关资料。
2.2.2 转入审批程序：乙方接到转诊申请后，进行审核，并在规定时间内给予回复。
2.2.3 转诊通知程序：转诊申请获批准后，甲方应通知患者并协助其办理转诊手续。
第三章：转诊医疗服务内容
3.1 转出方责任：
3.1.1 患者信息提供：甲方应向乙方提供患者的完整病历资料、诊断结果及治疗情况。
3.1.2 患者病历资料提供：甲方应保证提供的病历资料真实、完整、准确。
3.1.3 患者治疗情况通报：甲方应定期向乙方通报患者的治疗进展和病情变化。
3.2 转入方责任：
3.2.1 接收患者：乙方应在接到转诊通知后，及时接收患者并提供必要的医疗服务。
3.2.2 继续治疗与监护：乙方应对患者进行全面的检查评估，并根据患者病情制定治疗方案。
3.2.3 患者病情反馈：乙方应定期向甲方反馈患者的治疗情况和病情变化。
第四章：医疗质量保障
4.1 转出方医疗质量保障：
4.1.1 转出方资质要求：甲方应具备国家规定的医疗机构资质，具备提供转出服务的能力。
4.1.2 转出方服务质量要求：甲方应按照相关医疗标准，提供规范、高效的转出服务。
4.2 转入方医疗质量保障：
4.2.1 转入方资质要求：乙方应具备国家规定的医疗机构资质，具备提供转入服务的能力。
4.2.2 转入方服务质量要求：乙方应按照相关医疗标准，提供规范、高效的转入服务。
第五章：费用与支付
5.1 转诊相关费用：
5.1.1 费用项目：包括患者转诊过程中的检查费、治疗费、交通费等。
5.1.2 费用标准：费用标准按照双方商定的标准执行，或参照国家及地方相关规定执行。
5.2 费用支付方式：
5.2.1 支付主体：费用支付主体为患者或患者家属。
5.2.2 支付程序：患者或患者家属按照双方约定的支付程序，向相关方支付费用。
第六章：信息共享与保密
6.1 信息共享内容：双方应共享患者的基本信息、病历资料、治疗情况等相关信息。
6.2 信息安全与保密：
6.2.1 保密义务：双方应对患者信息保密，不得泄露给无关第三方。
6.2.2 信息安全措施：双方应采取必要的信息安全措施，确保患者信息的安全。
第八章：违约责任
8.1 违约行为的认定：双方均应严格按照本合同的约定履行各自的权利和义务。任何一方违反合同的约定，均视为违约。
8.2 违约责任的具体规定：
8.2.1 违约方应承担因违约所造成的直接损失赔偿责任。
8.2.2 违约方应支付因违约所产生的相关费用。
8.3 违约纠纷的解决方式：对于违约纠纷，双方应通过协商解决；协商不成的，可依法选择调解、仲裁或诉讼解决。
第九章：争议解决
9.1 争议解决方式：对于本合同履行过程中的争议，双方应通过协商解决；协商不成的，可依法选择调解、仲裁或诉讼解决。
9.2 争议解决的时效：双方应在本合同签订后3个月内解决争议，否则视为双方同意延长合同期限。
第十章：合同的生效、修改与废止
10.1 合同的生效条件：本合同自双方签字盖章之日起生效。
10.2 合同的修改：合同的修改应由双方协商一致，并以书面形式签订补充协议。
10.3 合同的废止：合同的废止应由双方协商一致，并以书面形式确认。
第十一章：附则
11.1 合同的签署与生效：本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
11.2 合同的保管：双方应妥善保管本合同及其附件。
11.3 合同的修订历史：本合同的修订历史应记录在合同附件中。
第十二章：附件
12.1 附件清单：附件清单应详细列明本合同附件的名称、份数、编号等信息。
12.2 附件内容：附件内容应包括本合同的补充说明、相关协议、资质证明等。
第十三章：其他约定
13.1 双方的其他约定：双方对本合同未尽事宜另有约定的，应签订补充协议，并作为本合同的组成部分。
13.2 未尽事宜的处理：对于本合同未涉及的事宜，应按照国家法律法规、政策和行业惯例处理。
（此处为甲方签字盖章区域）
（此处为乙方签字盖章区域）
多方为主导时的，附件条款及说明
附加条款一：甲方为主导时的特殊约定
1.1 甲方应在患者转出前，对患者进行全面的评估，确保患者符合转出条件。
1.2 甲方应保证提供的病历资料真实、完整、准确，不得有任何虚假或误导性信息。
1.3 甲方应对患者进行充分的沟通解释，确保患者了解转诊过程及可能的风险。
1.4 甲方应协助患者办理转诊手续，并提供必要的协助和支持。
附加条款二：乙方为主导时的特殊约定
2.1 乙方应在接到转诊通知后，及时接收患者，并提供必要的医疗服务。
22 乙方应对患者进行全面检查评估，并根据患者病情制定详细的治疗方案。
2.3 乙方应定期向甲方反馈患者的治疗情况和病情变化，确保甲方了解患者的病情。
2.4 乙方应保证医疗服务的质量和安全，严格按照医疗标准和规范进行操作。
附加条款三：第三方中介为主导时的特殊约定
3.1 第三方中介应具备合法的资质和能力，承担中介服务的责任。
3.2 第三方中介应协助甲方和乙方进行沟通协商，确保合同的顺利履行。
3.3 第三方中介应对患者提供必要的信息和咨询，协助患者了解转诊过程。
3.4 第三方中介应保证信息的真实性和准确性，不得有任何虚假或误导性信息。
附件及其他补充说明
一、附件列表
1. 患者病历资料
2. 医疗机构资质证明
3. 转诊申请表格
4. 转诊审批表格
5. 患者知情同意书
6. 医疗服务协议
7. 费用明细清单
8. 第三方中介资质证明
9. 第三方中介服务协议
10. 合同履行监督与检查记录
二、违约行为及认定：
1. 甲方违反转出条件，导致患者转出不符合规定。
2. 甲方提供虚假或误导性病历资料。
3. 甲方未充分沟通解释转诊过程及可能风险。
4. 甲方未协助患者办理转诊手续。
5. 乙方未及时接收患者并提供必要医疗服务。
6. 乙方未对患者进行全面检查评估。
7. 乙方未定期向甲方反馈患者治疗情况和病情变化。
8. 乙方未保证医疗服务质量和安全。
9. 第三方中介未具备合法资质或能力。
10. 第三方中介未协助甲方和乙方进行沟通协商。
11. 第三方中介提供虚假或误导性信息。
三、法律名词及解释：
1. 医疗机构：指提供医疗服务的单位，具备相关资质和条件。
2. 患者：指接受医疗服务的个人。
3. 转诊：指患者从一方医疗机构转到另一方医疗机构进行治疗。
4. 转出方：指提供转出服务的医疗机构。
5. 转入方：指提供转入服务的医疗机构。
6. 第三方中介：指协助甲方和乙方进行转诊沟通协商的中介机构。
7. 违约：指合同一方未履行或未正确履行合同约定的义务。
8. 直接损失赔偿：指因违约行为导致的直接经济损失赔偿。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 患者不符合转出条件：重新评估患者病情，确保符合转出条件。
2. 病历资料不完整或虚假：要求甲方补充完整、真实的病历资料。
3. 患者对转诊过程不了解：加强沟通解释，确保患者了解转诊过程及风险。
4. 转诊手续办理困难：甲方协助患者办理转诊手续，提供必要支持。
5. 乙方不接受转诊患者：与乙方沟通协商，确保患者能够及时接受治疗。
6. 医疗服务质量不达标：乙方应根据患者病情制定治疗方案，保证服务质量。
7. 第三方中介不具备资质：选择具备合法资质的第三方中介，或重新签订协议。
8. 第三方中介提供虚假信息：要求第三方中介提供真实、准确的信息。
五、所有应用场景：
1. 患者在甲方医疗机构就诊，需转至乙方医疗机构进行治疗。
2. 甲方医疗机构不具备治疗条件，需将患者转至具备条件的乙方医疗机构。
3. 患者自愿选择转入乙方医疗机构进行治疗。
4. 第三方中介协助甲方和乙方进行转诊沟通协商。
5. 甲方和乙方通过第三方中介达成转诊协议。
6. 甲方和乙方在转诊过程中发生纠纷，需通过第三方中介协调解决。