抗肿瘤分子靶向药靶点总结.doc

分子靶向药比传统化疗药的疗效高明一筹，毋庸置疑，但是价格却贵了许多。因为西药单体的作用分得太细，所以也是要多种药物综合使用，包括分子靶向药与传统化疗药联合，而且分子靶向药的副作用也不可避免（比直接抑制分裂增殖的传统化疗药相比副作用好些，因为分子靶向药主要是针对细胞核外的相关分子），西药提纯自作聪明地想单挑，但疾病往往并不这样。药学终究不是临床，化学终究也不是生命的本质，总统终究不是一个国家，分子靶向药最多也是减慢恶性肿瘤进程罢了，这是大家要明白的，点到为止。
背景知识的介绍：
①表皮生长因子受体（EGFR）家族是一类跨膜糖蛋白受体酪氨酸激酶。EGFR家族是由4个成员组成：HER-1(EGFR)、HER-2(Neu)、HER-3和HER-4。HER-2和HER-3并不与任何已知配体结合，而是结合其他EGFR家族成员形成异质二聚体。EGFR也被发现存在于细胞核内。K-RAS是EGFR信号转导的下游因子，K-RAS突变可激活RAF/MEK/ERK信号通路。
②间变淋巴瘤激酶（anaplastic lymphomakinase，ALK）是继表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）之后在非小细胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）中发现的第2个靶向治疗的靶点。ALK融合基因发生于3%~7%的NSCLC患者，临床上常见于不吸烟的年轻腺癌患者，通常与EGFR或KRAS突变的发生互相排斥。EML4－ALK是肺癌ALK融合的主要类型，ALK受体酪氨酸激酶调控RAS－MAPK和PI3K－AKT信号转导。
③间质上皮转化（mesenchymal epithelial transition,MET）受体是c-MET原癌基因编码的蛋白产物。MET是目前唯一已知的HGF受体。HGF/SF与MET在浆膜上的结合可激活下游信号级联反应，首先使胞质酪氨酸激酶磷酸化，继而导致MET的自身磷酸化。许多原发及转移的肿瘤中出现MET基因扩增，继而引起蛋白过表达和结构性激酶活化。还认为MET和HGF过表达可导致肿瘤细胞对化疗和放疗的耐受。EGFR可与胰岛素样生长因子（IGF）、肝细胞生长因子（HGF）结合参与调控下游的激酶通路如HGF/c-MET通路。作用于该通路的药物有：西妥昔单抗、厄洛替尼、拉帕替尼、吉非替尼等。
④血管生成相关的：血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）是内皮细胞增殖形成新生血管的关键步骤。同时，血小板源生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）及其受体（platelet derived growth factor receptor，PDGFR）对肿瘤基质的调节至关重要，其激活可导致细胞外膜和血管平滑肌的生成和稳定。胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF）及其受体IGFR1在VEGF刺激血管生成中发挥重要作用，抑制IGF-R1可以抑制血管生成。
⑤免疫相关的：细胞程序性死亡受体1（PD-1）主要在激活的T淋巴细胞和B淋巴细胞中表达，功能是抑制免疫细胞的激活，这是免疫系统的一种正常的自稳机制，因为过度的T/B细胞激活会引起自身免疫性疾病。但是，肿瘤微环境会诱导浸润的T细胞高表达PD-1分子，肿瘤细胞高表达配体PD-L1和PD-L2，导致肿瘤微环境中PD-1通路持续激活，T细胞功能被抑制，无法杀伤肿瘤细胞。PD-1的抗体可阻断这一通路，部分恢复T细胞的功能，继续杀伤肿瘤细胞。正常情况下，T细胞可经第一信号(抗原－抗体复合物)和第二信号(CD28/B7介导的活化信号)通路激活，而CTLA－4与CD28/B7活化信号结合后，会产生抑制T细胞激活的信号，进而抑制特异性T细胞活化。阻断CTLA－4和CD28/B7结合，去除抗肿瘤免疫抑制，从而调动免疫细胞，识别肿瘤抗原，就可启动特异性抗肿瘤免疫反应。
⑥几乎所有的生长因子刺激细胞增殖的信号，以及大部分细胞因子的信号、抗原结合淋巴细胞表面受体诱发细胞各种反应，都离不开酪氨酸激酶（Tyrosine Kinase）受体通路。有两个家族的酪氨酸激酶：跨膜受体的激酶和胞质的非受体激酶。非抗体的小分子酪氨酸激酶抑制剂，主要依靠和ATP结合域的相互作用。
⑦哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）作为PI3K/Akt下游的一种重要的丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶，通过激活核糖体激酶调节肿瘤细胞的增殖、存活和侵袭转移。近年来，PI3K/Akt/mTOR通路备受关注，mTOR抑制剂在针对神经内分泌肿瘤、肾癌、乳腺癌等一系列临床研究中被证实具有可观的治疗前景。mTOR通路整合来自于胰岛素、生长因子和氨基酸的上游通路信息，参与基因转录、蛋白质翻译、核糖体合成和细胞凋亡等生物过程，在细胞生长中发挥了重要作用。mTOR途径激活会导致转移风险增高，降低生存率。大量研究显示，在各种肉瘤亚型中均可见到PI3K/Akt/mTOR通路被激活。
⑧哺乳动物细胞中的RAF家族是由A-RAF、B-RAF、C-RAF三大成分组成。调查研究显示,大约有65%的直肠癌、卵巢癌和甲状腺癌等恶性肿瘤与该家族中的B-RAF突变体相关。由于B-RAF的N-端(负向调节区)常处于磷酸化状态,导致其活化区段的酶足以开启;同样持续磷酸化的N-端分子亦会阻止自身抑制,从而被视为B-RAF活化形成的触发点。BRAF与RAS同为RAS/RAF/MEK/ERK信号通路的上游调节因子。Ras和Braf促进细胞增殖、生存及诱导所谓“癌基因成瘾”状态，均需要Ras－Raf－MEK－ERK级联反应的关键分子MEK激酶参与。Braf突变患者多伴有MEK激酶过度激活。
⑨细胞周期蛋白依赖性激酶（CDKs）以及细胞周期蛋白，负责调节细胞周期的进展。各种CDK随细胞周期时相交替活化，磷酸化相应底物，使细胞周期事件有序进行，这个过程的中断在恶性肿瘤中非常常见。
⑩大部分细胞内的蛋白质降解通过泛素-蛋白酶体系统（UPS），蛋白质被泛素标记，然后由26S蛋白酶体复合物识别并降解为小肽。UPS的失调关联包括恶性肿瘤在内的许多人类疾病。泛素－蛋白酶体通路作用机制荣获2004年诺贝尔化学奖。
⑪一般情况下,组蛋白的乙酰化有利于DNA与组蛋白八聚体的解离，核小体结构松弛，从而使各种转录因子和协同转录因子能与DNA结合位点特异性结合，激活基因的转录。在细胞核内，组蛋白乙酰化与组蛋白去乙酰化过程处于动态平衡。在癌细胞中,组蛋白去乙酰化酶（Histone deacelytase,HDAC）的过度表达不利于特定基因的表达,包括一些肿瘤抑制基因，因此HDAC抑制剂对肿瘤异常表观遗传具有调控作用。HDACIs对于肿瘤的治疗作用也与免疫系统密切相关。

（一）单抗类（Mab）
（1）Her-2抗体：乳腺癌、胃癌
曲妥珠单抗
（2）EGFR抗体
西妥昔单抗

（3）VEGF抗体
贝伐珠单抗
（4）CD20抗体：非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病
利妥昔单抗
（二）蛋白激酶抑制剂（PKI）
蛋白激酶和各种信号通路有关，不仅仅包括EGFR-TKI，而且各种信号通路之间可能还存在交叉。

（1）初步分类
①单靶点的受体酪氨酸激酶抑制剂
EGFR-TKI:吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼
②多靶点的受体酪氨酸激酶抑制剂
索拉菲尼、舒尼替尼

③非受体酪氨酸激酶抑制剂
伊马替尼（格列卫）：能与 Bcr-Ab1酪氨酸激酶作用，用于治疗费城染色体(Bcr-Abl)阳性的慢性骨髓性白血病(简称CML)，是最早期的TKI（可以追溯到2001年）。
（2）ALK抑制剂
克唑替尼、色瑞替尼
ROS1与ALK在结构上存在一定的同源性，故可应用ALK抑制剂来治疗ROS1重排的NSCLC。
（3）c-Met抑制剂
克唑替尼：是ALK和c-MET基因或其变异体的双重阻断剂。
（4）BRAF抑制剂和MEK抑制剂
达拉菲尼（BRAF-TKI）+曲美替尼（MEK抑制剂）用于黑色素瘤。
（5）CDK抑制剂
Flavopiridol：是一种非选择性的CDK1、2、4、6、7、9抑制剂，为一种源于原产于印度的植物（Dysoxylum binectariferum）的黄酮类化合物。
（6）mTOR抑制剂
依维莫司、西罗莫司
（三）免疫检查点抑制剂
PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA4 抑制剂
（四）蛋白酶体抑制剂
硼替佐米（BTZ，26S蛋白酶体的可逆性抑制剂）：用于多发性骨髓瘤。

（五）组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACI）
西达本胺（Chidamide，商品名爱谱沙/epidaza）：用于外周T细胞淋巴瘤（PTCL）
（六）其它