新生儿营养管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿营养管理,1,一、概述,我国每年出生约150万早产儿，占全球早产儿总数的110以上。,早产儿的营养管理是提高早产儿存活率和改善其预后的关键环节之一。,随着早产儿存活率的逐年提高，早产儿的营养与健康成为热点。,2,危重抢救技术,日趋成熟,重视营养,开展危重儿及早产儿的抢救技术,忽视营养,危重抢救技术提高,关注营养,3,早期营养的重要性,新生儿营养支持的目标及参考标准,三阶段营养方案,分,三,部,分,二、营养支持的基本理论,4,早期营养,重要性,近期影响,提高危重新生儿存活率；,宫外发育迟缓,、,脑发育,、营养程序化。,远期影响,生长迟缓，婴幼期的体格及神经系统发育落后；,追赶过快，增加青春期成年期代谢综合征的患病风险。,5,两个概念,营养程序化,：即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。,宫外生长迟缓（,GUER,）,：指早产儿即生后纠正胎龄40周内生长速率低于宫内孕晚期的生长速率，相应宫内生长速率期望值的第10百分位，并可影响头围和身长。,6,足月儿,的营养目标 “,适度的,”营养使体重增长速度与生长曲线平行。,早产儿,的营养目标 提供“,积极的、个体化的,”营养支持使生长速率接近宫内生长速率到矫正胎龄达40周；促进器官系统发育(尤其是,脑,)防止GUER或过剩,引起的近期和远期不良影响。,新生儿营养支持的目标,7,(2),促进各组织器官的成熟,(3),防止营养缺乏和过剩,(4),保证神经系统的发育,早产,/,低出,生体重儿营,养管理的目标,(1)满足生长发育的需求,(5)有利于远期健康,早产/低出生体重儿喂养建议.中华儿科杂志.,2009,.,8,新理念：,早产儿营养支持的目标,不仅要达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的,体成分和功能状态,。,早产儿的健康有,质和量,的要求，,为了实现这种理想的目标，近年来主张积极的肠内外营养策略，且需特别考虑,蛋白/能量比,。,9,新生儿营养支持参考标准,足月儿,营养参考标准是纯母乳喂养儿，体重增加25-30g/(kg.d)。,早产儿,胎儿的宫内生长资料提供了早产儿在生后达到矫正胎龄40周之前的体重、身长与头围增加速度的理想标准。目标体重增长速度18g(kgd)，身长增加0.7-1.0cm/周，头围增加0.75-1cm/周，参照Fenton(2003)的宫内生长曲线。,10,生长曲线,Fenton 2003,2003年发布，数据来自Kramer,2001(加拿大除安大略湖以外的所有地区);Niklasson,1991(瑞典);Beeby,1996(澳大利亚),使用范围：胎龄22-50周,样本量675,000(体重),400,000(身长),400,000(头围),PCA40周以后的数据来自于2000年美国疾病控制与预防中心，样本量达到38,000名,身高：1.1cm/wk,体重：16-18g/Kg.d,11,三阶段营养方案,针对早产儿，也适用于足月儿,过渡阶段,出院后阶段,稳定生长阶段,临床状况平稳至出院,生理病理状态基本稳定,体重增长,出院至纠正胎龄,l,岁,家庭喂养,完成追赶生长,生后,7-10,天内,以新生儿疾病和生理学不稳定为特征,12,过渡,“基础的”营养支持，预防过度分解维持营养和代谢的平衡,出院后,稳定生长,“积极的”营养支持，提供充足营养支持达到宫内生长速率,“适度的”全肠内营养，提供合理喂养方案帮助其完成追赶生长,各期营养目标13,母乳喂养,经口喂养,肠内营养 奶瓶喂养,人工喂养 鼻胃管喂养,营养支,管饲,持方式,鼻十二指肠喂养,周围静脉,肠外营养,中心静脉,14,三、肠内营养（,EN,）,喂养指征及禁忌症,喂养方式,NE推荐摄入量,喂养成功的策略,胃肠喂养中的问题及对策,乳品的选择,15,喂养指征,出生体重1000g生后12h内开奶；,有严重窒息、脐动脉插管或出生体重 1000g可延迟至生后24-48h开奶。,无先天性消化道畸形、消化道出血、相对血流动力学相对稳定。,开奶,指征,16,喂养禁忌症,绝对禁忌证,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、怀疑或明确诊断为NEC。,相对禁忌症,血流动力学不稳定休克需液体复苏、或血管活性药物多巴胺5ug/kg.min、PDA需药物或手术关闭)及各种原因所致多脏器功能障碍。,17,喂养方式,喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。,NE,成功生理学基础,胃肠道功能成熟,协调的吸吮和吞咽,（34周）；,胃部排空,；,小肠正向蠕动（,小于31周几乎无推进,性）。,结肠排空,。,18,喂养方式,母乳喂养,是,最佳,选择，提高免疫力、促进脑及视网膜发育是其他喂养无法替代的。,近年来，国际卫生组织机构积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养。,早产母乳的成分与足月母乳不同，其营养,价值和生物学功能更适合早产儿的需求，,可降低早产相关疾病的发生率。,19,喂养方式,如何保证早产儿母乳喂养的成功,？,正确的引导,：,帮助,母亲建立信心，“袋鼠式”护理、克服困难。,指导,产后6h内开始吸奶，每天吸奶8次，母乳的保存方法等。,积极的支持,：是否在NICU积极倡导母乳喂养，是我国与发达国家最大的差距。国内大多NICU无母乳库及缺乏母乳强化剂。,20,喂养方式,人工喂养：,经口喂养,适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。,管饲喂养,管饲法为一种非生理性的喂养方法，使早产儿吸吮机会受限，故应配合非营养性吸吮，逐步向经口喂养过渡。,21,喂养方式,管饲喂养适应症,：,32周早产儿；,吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；,因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂者；,作为奶瓶喂养不足的补充。,22,管饲喂养,推注法,适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。,间歇,输注法,采用输液泵输30min2h，间隔14h，适用于胃食管反流、胃排空延迟的患儿。,持续,输注法,连续2024h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿。,1,鼻,胃,管,喂,养,2,鼻,十,二,指,肠,喂,养,不推荐！,23,出生体重 开始用量 添加速度,（g）,(ml/kgd),(ml/kgd),1000 10 10,1001-1250 10-20 10-20,1251-1500 20 20-30,1501-1800 30-40 30-40,1801-2500 40 40-50,2500 50 50,早产儿管饲喂养的用量与添加速度：,24,推荐摄入量,2010年欧洲早产儿喂养指南推荐,：,早产儿适宜能量是,110,135kcal/(kgd,),。,对出生体重,3.3-3.6g/100,kcal,，,蛋白质的摄入在3.5-4.5g/kg.d,体重增长速度与蛋白质摄入量呈线性关系。,蛋白质摄入3.5g/kg.d,在能量保证的前提下仍能达到宫内生长速度，但体脂含量,所占的比例增加。,26,胃肠喂养的策略,尽早开奶，提倡母乳喂养,微量喂养，适量加奶,保持大便通畅,早,产,儿,成,功,喂,养,策,略,非营养性吸吮，,不轻易禁食,27,胃肠喂养中的问题及对策,1、,喂养不耐受,：为大量的胃潴留、腹胀和NEC的前驱症状。,判定：腹胀、呕吐及肠鸣音情况；胃残留量及性质；大便次数及性状等。有无反复呼吸暂停等。,28,喂养,不耐受,喂养,不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高,国内报道体重,2000g发生率在20-50%,国外Akintorin报道：体重,1000g，发生率71%；体重1000-1250g，发生率38%,国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以,胃残余量不能完全确认喂养不耐受,29,喂养,不耐受,Ng提出,：,胃残余量超过前次喂入量的50%或,胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上,胃残余量超过每日喂入量的10%,腹胀,Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少,3h喂入量的50%,Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30%,Database syst Rev 2008,J Pediatr 2000 ;J Perinatol 2007,30,胃肠喂养中的问题及对策,胃潴留量,间隔时间大于每1小时喂养一次的婴儿，胃残留量应2ml/kg；每3小时喂养一次的婴儿，胃残留量应喂养容量的50%。,对策 暂停喂养,并,减少喂养量20%，重新评估能否继续喂养，必要时,停止喂养,。,31,胃肠喂养中的问题及对策,2、坏死性小肠结肠炎,临床表现差异较大，或以全身非特异性感染为主，或表现为典型胃肠道症状，如腹胀、呕吐、便血三联征，X线非典型或典型表现。,处理：禁食、胃肠减压、积极抗感染、肠外营养和支持治疗，肠穿孔需手术治疗。,32,肠道不成熟,NEC,发病机制,NEC,早产,肠动力,循环调节,屏障功能,免疫防御,基因易感性,异常细菌定植,喂养,人工喂养发病率比母乳喂养高,6,倍，比混合喂养高,3,倍,多数,NEC,发生于肠道喂养开始后，且喂养量增加时,33,胃肠喂养中的问题及对策,暂停喂养的指征：,单次胃潴留量 3ml/kg；,呕吐；,腹胀，腹围增加1.5-2cm/24h；,每3小时喂养一次的婴儿，24小时,内出现2次大量胃潴留（喂养,容量的50%）；34,胃肠喂养中的问题及对策,停止喂养的指征：,胆汁样胃潴留；,大量血便；,肠梗阻；,NEC征象；,35,胃肠喂养中的问题及对策,胃肠动力,药物应用,红霉素：疗效不确定；,西沙比利：2000年因其导致致死性心律失常而停用；,多潘立酮（吗丁林）：中枢毒性，新生儿禁用；,36,胃肠喂养中的问题及对策,非营养性吸吮,主张早产儿在管饲喂养期间,采用。,微量肠内喂养（MEF）,也称“启动喂养”即用,少量乳汁来促进胃肠肠功能成熟和适应。喂养,容量低达1 ml/(kg.d)时也有效。,研究表明：全静脉营养的小鼠，禁食3d就出现肠黏膜萎缩、,绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。,37,胃肠喂养中的问题及对策,生后第一天即可开始,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注,选择母乳或早产儿配方奶,(0.5-1.0)ml/(kgh)(5-20)ml/(kgd),加奶量36mg/dl以上者禁用。4.严重缺氧、胆红素12mg/dl,PLT低者慎用脂肪乳。,49,PN支持途径,周围静脉,贵要-肘正中-头静脉,上腔静脉,经周围至中心静脉,(PICC),大隐,-,小隐静脉,下腔静脉,经颈内-颈外-锁骨下,上腔静脉,中心静脉,股静脉-脐静脉,下腔静脉,50,PN支持途径,周围静脉,由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用。,优点,操作简单,并发症少而轻,缺点,不耐受高渗液（建议300-900mOsmI）,糖浓度必须,12.5%,51,PN支持途径,中心静脉置管,优点,缺点,并发症严重,导管阻塞,导管相关败血症,血管损伤,血栓等,留置时间长,PICC可保留l3个月,可输入高渗液体,糖浓度可达20-25%减少穿刺次数,并发症发生率较低,52,PN,输注方式,多瓶输液：,不利于营养素充分利用。,全合一,：新生儿PN,建议采用全合一,方式。,优点：易管理，有利于各种营养素的利用，并节省费用；,缺点：加药环境要求高；混合后不能临时改变配方。,53,PN,输注方式,特别提醒：,全合一溶液配制完毕后，应常规留样，,保存至患者输注该混合液完毕后24h；,配置顺序:a、(糖+电解质+水维+微量元素)+氨基酸；b、脂肪乳+脂溶性维生素；,ab合二为一。,避免在肠外营养液中加入其他药物。,避光输液，均匀24小时输入，剩余弃去。,54,液体的管理,液体量因个体而异；,需根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整。,总液体在20一24h内均匀输,入，建议应用输液泵进行,输注。,55,液体的管理,新生儿基础的液体需要量(ml/kg/d),足月儿 早产儿双光或辐射加热 20 20单光 10 10,机械通气 10 20,心衰、肺水肿 30 30,56,液体的管理,新生儿不同体重日龄液体需要量(ml/kg),天 1000g -1500g -2500g 2500g,1-3 100-105 90-100 80-90 70-80,3-7 130-140 120-130 100-120 90-120,8-28 140-150 130-140 120-130 100-110,06指南,57,液体的管理,生后早期早产儿液体需要,(ml/kg/d),体重(g),0-1天 2-3天 4天,TPN PPN+EN,1000 100 120-130 140 150-160,1001-1250 80-100 120 130-140 150-160,1251-1500 80 100-120 130-140 150-160,1501-2000 65-80 100 130-140 150-160,2000 65-80 100 130-140 150-160,12年版早产儿系统化管理草案,58,液体的管理,体液评估,：,体重改变是液体需要量的最好的估计方法；,记录出入量（包括抽血量）,监测尿比重；,第一周允许10%的体重下降；,保持尿量为第1天0.5ml/kg/h,以后 1ml/kg/h，3-4 ml/kg/h。,59,营养液组成,PN营养素供给,维生素,电解质,脂肪乳剂,氨基酸,碳水化合物,微量元素,60,PN营养素供给,碳水化合物,是主要供能物质；,葡萄糖是主要的循环碳水化合物；,葡萄糖是大脑的惟一供能物质；,葡萄糖是脂肪酸和一些氨基酸重新合成的重要碳源。,61,PN营养素供给,能量：热卡的需要应包括维持基础代谢,40kcal/kgd和生长两部分。相对肠道内营养，,肠道外营养需求量稍少（吸收完全，没有粪,能量丢失）。,机体每增加1g新组织需约5kcal。需热卡,足100-110kcal/kg.d，早110-135kcal/kg.d。,62,PN营养素供给,葡萄糖,：,1、开始用量4-6mg/kgmin,如果能耐受,按1,2mg/kgmin,的速度逐渐增加，,渐增加至第二周10-,12mg/kgmin,最大剂量不超过1,2,14mg/kgmin。,2、目前一般认为早产儿给予葡萄糖不超过8mg,(kgmin)、足月儿不超过12mg(kgmin)的速度,较为安全。,3、糖速=（糖浓度液速）（6体重）,63,PN营养素供给,4、周围静脉糖浓度不超过12.5%，中心静脉不,超过20-25%。,5、当糖速8.4mmol/L可致糖尿，渗透性利尿及,血渗透压升高，早产儿易诱发颅内出血。,64,PN营养素供给,06指南,不推荐使用胰岛素,。,目前多数学者更倾向于：,当降低糖速至4mg/kgmin时仍然有高血糖10-14mmol/L，或尿糖阳性可考虑应用胰岛素0.01-0.05IU/kgh。,？争议,65,PN营养素供给,氨基酸：,合成蛋白质，维持正氮平衡；,满足生长和器官发育需要；,除了需要必需氨基酸外，还要有条件氨基酸（谷氨酰胺、胱氨酸、精氨酸、组氨酸、牛磺酸等）对,神经系统的发育,、胆盐的代谢及激素的合成都有重要作用。,66,PN营养素供给,氨基酸：,高,渗溶液,06指南推荐：选用小儿专用氨基酸。生后,1224h即可应用(肾功能不全者例外)，从1.0,2.0g/kgd开始(早产儿建议从1.0g/kgd开始），按,0.5/kgd的速度逐渐增加，足月儿可至3g/kgd，早,产儿可增至3.5g/(kgd)。,67,PN营养素供给,新进展,生后数小时,即可应用氨基酸；,氨基酸摄入量的研究目前倾向于早期大剂量输注，第一天2-2.5g/kgd，每日增加1g/kgd，目标量3-3.5g/kgd，超低出生体重儿或术后早产儿可达4.0g/kgd；,蛋白能量比3.3-3.6g/100kcal。,68,PN营养素供给,关于氨基酸输入浓度：,新生儿急救学：1%氨基酸渗透压约100moSm/L，氨基酸输入浓度1.5-2%。,血浆渗透压280-310moSm/L,因此氨基酸浓度不超过,3,%。,现用小儿专用氨基酸浓度6-6.67%。,69,PN营养素供给,脂肪乳,：,提供能量，有较高的能量密度；,提供机体本身不能合成的必需脂肪酸；,促进脂溶性维生素的吸收；,通过糖原异生维持早产儿正常血糖。,可以促进氨基酸的利用和蛋白质的储存。,70,PN营养素供给,脂肪乳剂,：等渗溶液,1、出生24 h后即可应用；,2、建议采用20中长链脂肪乳剂；,3、剂量从0.51.0g/kgd开始，足月儿无,黄疸者从1.02.0g/kg-d开始，按0.5g/kgd,的速度逐渐增加，总量不超过3g/kgd。,-06指南推荐,71,PN营养素供给,新观点：,出生,24 h内,即可应用；,剂量从1.01.5g/kgd开始；,按0.5-1g/kgd的速度逐渐增加；,12年版早产儿系统化管理草案,72,PN营养素供给,注意：,1、脂肪乳最大输入速度0.25g/kg/h，,一般0.15g/kg/h；与氨基酸、葡萄糖液混合后,在24小时平均连续输入。,2、高胆红素血症，SB12mg/dl时,用量应,2g/kg/d。,73,PN营养素供给,6、每周测血脂水平1.7mmol/L正常，1.7-,2.25mmol/L脂肪乳停止加量第2天复查，,2.5mmol/L暂停1天，脂肪乳从1.0 g/kg重新开,始。,7、并发症：脓毒症及胆汁淤积性肝炎常见。,近年研究发现长时间应用脂肪乳还可增加肺,部并发症的发病率，会影响机体的免疫系统。,74,PN营养素供给,3、严重肝病、感染、休克时慎用；,4、血小板100109/L时。脂肪乳可有急性反应，发生率 1%。败血症急性期时和血小板减少时用量应2g/kg.d。,5、输脂肪乳时可出现显著的高血糖，其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应。,75,PN营养素供给,电解质,24h内不给盐，3天内不给钾。钠2-3mmol/kgd,，3-7天钾1-2mmol/kgd，1周后2-3mmol/kgd。（换算,10%氯化钠0.6ml=1mmol，10%氯化钾0.75ml=1mmol）,维生素,肠外营养时需补充13种维生素，4种脂溶性维,生素维他利匹特0.5-1.0ml/(kgd)；9种水溶性维生素，水,维新生儿1ml/kg.d。,微量元素,临床上一般应用微量元素混合制剂。派达益,儿2-4ml/(kgd)。,76,PN营养素供给,其它药物应用：,肝素,可诱导内皮细胞脂蛋白酯酶活化，新,生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素0.5-,1u/ml(可加入“全合一”营养袋)可提高血脂清除,速度。,肉碱,转运长链脂肪酸进入线粒体进行-氧,化。在完全肠道外营养,超过4周,的新生儿，推,荐肉碱1020 mg(kgd)，直到建立有效的,肠道内营养。,77,静脉营养的并发症,1、感染：主要为导管相关性感染；,2、代谢性并发症：高血糖、低血糖症、高,脂血症、代谢性骨病；肝功能损害及肠外营,养相关性胆汁淤积症；,3、机械性并发症：主要发生在中心静脉置,管，包括气胸、血管损伤、导管移位、胸腔,积液等，栓塞。,78,静脉营养的并发症,并发症预防,1.,尽早开奶，选择小儿专用氨基酸，适当,降低能量摄入，积极控制感染，不轻易禁食；,2.必须禁食时，要给予非营养性吸吮；,3.积极早期胃肠道微量喂养，必要时采取,间断鼻胃管喂养；,79,静脉营养的并发症,4.积极寻找喂养不耐受的,原因，保持大便通畅；,5.积极治疗新生儿坏死,性小肠结肠炎，尽早过渡,到肠内营养。,80,PN营养评估,81,成功开具PN医嘱的步骤,1.决定病人的总液体量：减去其它入量,（血制品、胃肠喂养量等）；需考虑是否维,持24h？加量因素、减量因素；,2.计算脂肪乳量：1g=5ml；,3.计算氨基酸量：1g=16.1ml，,浓度,3%；,82,成功开具PN医嘱的步骤,6.加入多种维生素和微量元素。,7.计算热卡摄入：糖1g=4kcal，脂肪乳,1g=9kcal，氨基酸1g=4kcal。,8.标注液速、糖速、脂肪量/kg、氨基酸量,/kg、总热量，每日根据情况增减。,83,目前临床常用的静脉营养制剂渗透压,10葡萄糖溶液 593 mosmI,50葡萄糖溶液 2720 mosmI,10氯化钠溶液 3108 mosmI,10氯化钾溶液 2361 mosmI,水溶性维生素 419l mosmI,6%小儿氨基酸 533 mosmI,20脂肪乳剂与 290 mosmI,脂溶性维生素 290 mosmI,84,全静脉营养医嘱示例,按照新生儿静脉营养需要能量1000g早产1周全静脉,100kcal(kgd)与液体150ml(kgd)配制TNA：,10葡萄糖溶液 60ml,小儿复方氨基酸 60ml Gu 13.5g/kg,20脂肪乳剂 15ml aa 3.7g/kg,50葡萄糖溶液 15ml Ft 3.0g/kg,10氯化钠溶液 2ml 糖速 9.4mg/kg/min,10氯化钠溶液 2ml 热卡 98.8kcal/kg,水溶性维生素 1ml,脂溶性维生素 1ml,泵静脉滴注6.5ml/h,检测渗透压为700800 mosmL。,贲晓明早产儿静脉营养的临床策略与依据中华围产医学12年第9期,85,86,87,88,89,90,推荐早产儿营养策略,积极的肠外营养,尽早肠内营养性喂养,优先选择,母乳喂养,母乳添加剂,适度渐增奶量，减少 NEC,早产儿配方奶选择完成追赶性生长,目标：,肠外 肠内,管饲 经口,91,营养关系到新生儿,一生的健康，维护他,们的健康仍需我们共,同努力！,92,谢 谢！,93,