医学伦理重点(详细).doc

第一章 医学伦理学绪论
第一节 医学伦理学的定义和研究内容
☞伦理处理人与人之间关系的道理。
中国自古以来就十分重视伦理研究，但使伦理学成为科学的是古希腊哲学家亚里斯多德。
西方哲学：哲学（存在）和伦理学（善）
☞亚里士多德所著《尼各马可伦理学》一书为西方最早的伦理学专著
☞伦理学以道德现象为研究对象：
伦理学将道德现象从人类活动中区分开来，探讨
其中最重要的是道德与经济利益和物质生活的关系、个人利益与整体利益的关系问题。
☞道德与伦理的关系：道德表达的是最高意志，主要是一种精神和最高原则，伦理表述的是社会规范的性质。
道德是伦理的精神基础；伦理是次高的、具体的。
☞一般认为，医学伦理学属于应用规范伦理学
医学道德具有实践性、稳定性、继承性和普世性的特点
☞医学伦理学：运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学问
是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支
第二节 医学伦理学的地位与作用
☞现代医学模式：生物医学→生物—心理—社会医学模式。
生命伦理学的出现是对文化自我反思的产物。科学家、医生、医学生、哲学家都渴望理解医学令人迷惑的发展状况。
第三节 医学伦理学与其他学科的关系
哲学：医学伦理学是伦理学的分支，而伦理学（善）又从属于哲学（存在），因此，哲学是医学伦理学之根。
医学伦理学本质上是一个医学道德哲学学科。
法学：伦理学是法学之母。伦理学能够为建立法学理论和法律体系提供道德的理由。
法学是把伦理学用道德手段和力量不能覆盖和不能解决的问题提升为社会强制性的法律制度和条文加以规范。
经济学：医学伦理学与经济学的关系主要体现在经济学、医学（卫生学）和伦理学等学科间形成的交缘关系上。
要保障医疗卫生经济行为的合理与公正，就必须解决好其中的若干伦理问题。
学习方法：思辨、人文精神
第二章 医学伦理学的形成与发展
第一节：中国医德的形成与发展
中医是世界上将医疗技术与人文关怀完美结合的典范。历史上的著名医家不但有精湛的医术，而且具备高尚的医德。
☞陈实功在《外科正宗》中对我国古代医德做了系统总结
概括的“医家五戒十要” 被美国1978年出版的《生命伦理学百科全书》列为世界古典医药道德文献之一。
☞中国医德的优良传统：1.尊重和珍视生命的“贵人”思想
2.“医乃仁术”的行医宗旨
3.“普同一等”的行医原则
4.重义轻利的道德观
5.清廉正派的行医作风
6.尊重同道的谦虚品德
7.注重道德的自律和修养
8.忠于医业的献身精神
☞宋国宾主编的《医业伦理学》是我国第一部较系统的医学伦理学专著。
表明中国已由传统医德学进入现代医学伦理学阶段。
以1981年首届全国医德讨论会和在高等医学院校开始医学伦理学教学为标志，预示医学伦理学在中国复兴。

从1981年起，每两年召开一次医学伦理学研讨会；1988年成立中华医学会医学伦理学会
第二节：外国医学伦理学发展简史
☞希波克拉底制定的医德规范——希波克拉底誓言
☞医学伦理学作为一门独立的学科，首先产生于英国， 1803年出版了世界上第一部《医学伦理学》。
☞1864年8月，由瑞士发起，在日内瓦召开会议，签订了《日内瓦国际红十字会公约》。
医学伦理学在发展道路上存在的问题和困难：
（一）当代生命科学的迅猛发展和医学道德理论研究和实践上的滞后性这两者之间的矛盾；
（二）当代医学伦理学对生命科学技术的道德监督、评价和控制过程存在诸多悖论和矛盾；
（三）当代生物医学科学发展水平的差异性和在社会应用中的不平衡性与全球生命伦理走向融合的趋势之间的矛盾。
第三章 医德的原则、规范、范畴
第一节 医德的基本原则
☞医学伦理学最终表达人类的爱的意志与人道精神，由这种崇高的精神生发出医学伦理学的基本原则，
医疗行善、尊重自主、公平正义、切勿伤害四原则正是这种意志和精神的体现；
原则：1.行善：含义:是一条最基本的和最重要的道德原则，
要求：①善待生命 ②善待病人 ③善待社会
2.尊重：含义：又称尊重自主原则,宽容原则也源于尊重自主原则。
内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。
要求：①尊重患者的人格 ②尊重患者的自主选择权：知情权，决定权 ③尊重患者的隐私权
3.公正：含义：根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务。
在制定有医疗政策时，即兼顾政策的公平，正义.
要求：①底线保障 ②机会平等 ③贡献分配 4调剂分配
4.无伤：含义：也称有利无伤原则。
所谓不伤害，是指医务人员的医疗动机，行为，与结果均应避免对病人的伤害。
要求：医务人员对医学理论，医学技术的运用以及医疗行为的选择须进行伤害受益比的权衡。
①不滥施辅助检查 ②不滥用药物 ③不滥施手术
第二节 医德规范和范畴
医德基本原则的具体化，条文化为法律。
医德基本原则的具体化，条文化为规范。
特征理想性和实践性的统一
稳定性和变动性的统一
一般性和特殊性的统一
医学道德范畴，就是反映医学道德现象及其特征、方面和关系等普遍本质的基本概念。
☞医德规范的基本内容：
（一）救死扶伤，忠于职守
（二）钻研医术，精益求精
（三）一视同仁，平等待患
（四）慎言守密，礼貌待人
（五）廉洁奉公，遵纪守法
（六）互学互尊，团结协作
☞医德范畴的内容：1.权利和义务 2.情感和良心 3.审慎和保密
权利：医务人员：诊疗权、特殊干涉权、医学研究权、继续教育权、人格尊严权、报酬获取权、参与管理权
患者：平等医疗权、知情同意权、自主决定权、隐私保护权、医疗监督权、诉讼索赔权、免除一定社会责任权
义务：医生：诊疗、解释说明、医疗注意、疗养指导、尊重患者、保守医密、服从调遣
患者：保持和恢复健康、积极配合诊疗、遵守医院规章制度、支持医院科学研究
情感：同情感、责任感、事业感
审慎：提高责任感，养成良好的医学作风。
谨慎周密的履行医学道德义务，较高的技术水平。
对患者的高度责任心。
保密：患者的个人隐私、职业隐私
道德义务的特点：
1.不以享有某些权利为前提：不以获得某种权利、交换、回报等为条件，而是以或多或少地牺牲个人利益为前提的；
2.它是行为主体自愿履行的义务：行为主体充分认识和理解义务，将其内化行为动力时，再外化出善行。
第四章 医患关系
第一节 医患关系概述
☞医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。
狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。
是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；
广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。
是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。
☞内容： 1.医患关系的技术方面：指在诊疗方案的决定和实际执行中，医务人员与病人的相互关系，如知情同意。
2.医患关系的非技术方面：指在求医过程中，医生与病人在社会、心理方面的关系。
包括医患间的道德关系、经济关系、价值关系和法律关系。
医患关系的非技术方面是最基本、最主要的方面。
☞影响因素：
1. 社会因素对医患关系的影响：(1) 医患关系越来越商业化 (2) 医患关系越来越权益化
2. 医学科学发展对医患关系的影响：(1) 医患关系物化趋势 (2) 医患关系分解趋势 (3) 患者与疾病舍离的趋势
☞医患关系模式：萨斯·何伦德模式：
模 式 医生地位 患者地位 模式应用对象
主动-被动 为病人做什么 被动接受 昏迷、手术
指导-合作 告诉病人做什么 合作 急性感染
共同参与 帮助病人自疗 进入伙伴 多数慢性病人
医患关系特性：(1)平等与不对称的统一 (2)信托关系与契约关系的统一 (3)服务与被服务的统一
基础：医者善，患者信任
第二节 患者的权利和义务
☞患者权利概念：是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。
病人权利既有法律学的意义，更有伦理学的意义。
患者权利是一种道义的、普通的、有条件的权利。
病人权利的真正实现是一个漫长的过程，有赖社会经济文化发展。
☞医生的责任：1.对病人的责任：承担治疗的责任、解除痛苦的责任、解释说明的责任
2.对社会的责任：面向社会预防保健的责任、提高生命质量的责任、参加抢险救灾的责任、
发展医学科学的责任
医生责任调控的原因：(1) 服务态度问题 (2) 信任冲突问题 (3) 满足要求问题
医生责任调控的方法1) 加强思想交流, 增进相互理解
(2) 熟悉专业技能, 提供优质服务
(3) 严格科学管理, 完善法规制度
☞特殊干涉权：概念 ：这是一种医生的权利。医生在特定情况下, 限制患者自主权利, 以达到对患者应尽责任的目的。
应用范围(1) 医生可以使用特殊干涉权, 强迫某些拒绝治疗的患者继续治疗。
(2) 医生可以使用特殊干涉权, 停止患者知情同意的实验性治疗。
(3) 医生可以使用特殊干涉权, 对某些患者隐瞒其病情。
(4) 医生可以使用特殊干涉权, 强迫隔离危害社会的患者。
第五章 医学临床与医学伦理
第一节：临床诊疗的伦理原则
临床诊疗的伦理原则：最优化原则：行善无伤原则
知情同意原则：尊重、无伤原则
保密原则：尊重、无伤原则
生命价值原则：行善、尊重、公正、无伤原则
1.最优化原则：含义：医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用
指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策
就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则
主要内容：1.疗效最佳 2.损伤最小 3.痛苦最轻 4.耗费最少
2.知情同意原则：含义：临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。
伦理条件：“知情”：①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；
②提供让病人作出决定的足够信息；
③向病人作充分必要的说明和解释。
“同意”应具备如下条件：① 病人有自由选择的权利
② 病人有同意的合法权利
③ 病人有充分的理解能力
运用特殊干涉权的情况：患者和家属对病情和治疗无法理解和接受时
急危重病人
预后不良、临终、心理素质差
特殊干涉权必须是为了更好的保护病人、他人和社会的利益，必须与行善原则、无伤原则的精神保持一致。
3.保密原则：概念：通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。
伦理条件：① 医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。
② 医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。
③ 恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件。
④ 遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。
4.生命价值原则：含义：源于尊重原则，尊重人也包括尊重人的生命和尊重人类生命的尊严。尊严是基于人或人类生命的内在价值或对其的认同。人具有主体性，人是目的，不能仅仅当作工具、手段对待。尊严生命价值原则已成为医学伦理学最基本的原则之一，并成为当代医学道德的主导思想，成为当代人类对人的生命的控制和死亡控制的主要依据。
原则：尊重人的生命的神圣性、尊重人的生命质量、尊重人的生命价值（内在和外在）
适用范围：1．是医学发展的终极判断的依据
2．为公正分配稀有卫生资源提供依据
3．是医疗行为选择的依据
第二节 临床科室的伦理要求
☞外科手术治疗的伦理要求：1.要求手术医生在手术对病人的利弊得失之间作出正确的判断和选择。
2.严格掌握手术指证，动机正确。
3.知情同意。
4.减轻病人负担。
☞宋国宾所著的《医业伦理学》中手术的决定原则：非必要时不做手术；无把握时不做手术；病人不承诺时不做手术。
☞急诊与危重病人抢救中的伦理要求：急诊往往与危重病人的生命密切相关，对危重病人的抢救具有特殊重要的意义。
1.充分准备，严阵以待；
2.全力以赴，积极施救；
3.热情接待，服务周到；
4.审慎严谨，知情同意；
5.使用设备，公正规范。
第三节 用药和辅助检查的伦理要求
☞滥用药物：定义：临床上，凡违背医药学原理或不符合病人病情与生理状况的用药，称不合理用药或滥用药物。
原因：病人自身源—迷信药物作用；社会源—虚假广告；医生源—技术差或责任性差；药物依赖性—成瘾
后果：药源性疾病—致残、致死；资源浪费—杀鸡取卵、竭泽而鱼；破坏治疗—无益有害
☞用药的伦理原则：1.不滥用药物：要坚决抵制使用假、劣、变质、过期的药品，不得违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品，以免流入社会造成不良后果。
2.用药既要看近期效果，也要注意远期影响。
药物积蓄、耐药病菌、菌群失调、延迟反应
3.坚持医疗原则：要珍惜药物资源，秉公处方。坚持不开人情方、大处方。
☞辅助检查：定义：借助于理、化手段，通过仪器、设备和技术帮助医生收集临床资料，延伸了医生的感官，
为正确诊断提供依据。
问题：1.过份依赖辅助检查影响医生临床思维
2.医疗方式的“失人性化”和“非人道化”
3.增加病人的负担。
4.浪费医药资源
原因：1.医生缺乏人文修养。
2.医生不钻研医术，基本功差。
3.医院片面强调经济效益，若干导向失误。
伦理要求：1. 从诊治需要出发、目的纯正。
2. 知情同意、尽职尽责。
3. 综合分析、切忌片面。
4. 密切联系、加强协作。
程序应该是简单的检查先于复杂的检查；无害的检查先于有害的检查；费用少的检查先于费用高的检查。
第六章 医学科研和人体试验伦理
☞医学科研目的：1.认识和揭示医学领域内客观对象的本质运动规律
2.探寻、认识疾病
3.寻找到治疗疾病的方法
4.寻找到增进人类身心健康的途径和方法
☞特点：基础理论研究-中性
应用技术研究-两重性
医学人文-指导、规范
☞人体试验：定义：以人体作为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行研究的过程
类型：1.天然实验 2.自我实验 3.志愿实验 4.强迫实验 5.欺骗实验
必要性：动物实验由于局限性不能取代人体试验
两重性：1.促进医学发展，造福于人类的合乎道德的方面
2.因人类知识的局限和科技发展的限制，可能对被试者产生伤害作用的不道德的方面
矛盾：1.主动与被动 2.利与害 3.科学利益与受试者利益 4.医学伦理与社会伦理
道德评价：1.动机和目的 2.途径 3.方法 4.结果
利害权衡：应将人类受试者的安全放在优先地位，其次才是科学和社会利益
道德原则：1.知情同意 2.维护受试者利益 3.医学目的 4.科学操作
科学操作：①先动物后人体 ②随机化 ③对照组 ④双盲法
☞《纽伦堡法典》—规定临床试验准则的第一个国际性公约
《赫尔辛基宣言》—指导全世界人体试验的伦理规则
第八章 器官移植伦理
概念：指通过手术，用健康的器官代替病人体内已经损伤的失去功能的器官，来挽救生命，恢复生理功能或治疗严重疾病。
种类：人工器官移植（人造二尖瓣、血管、关节、耳蜗）
异种器官移植（猪、狒狒）
自体器官移（断肢再植、乳房、阴茎再造）
异体器官移植（亲属器官、非亲属器官）
伦理问题：器官移植的基本矛盾是供移植用的人体器官是一种稀有资源，价格昂贵、供不应求。
最突出的问题是关于移植用器官的来源。
其次是涉及医疗资源公正、合理分配的受体选择、移植经费问题等。
来源：1．活体器官 2．尸体器官 3．胎儿器官 4．异种器官 5．人工器官
获取方式：1.捐献：最符合伦理的获得方式
应排除因经济目的或其他非人道因素的存在
2.器官作为商品：极度不平等
3.推定同意
公正分配：1.器官是一种稀有资源，价格昂贵、供不应求。
大多数国家的移植中心在选择标准时是按医学标准，个人能力、社会价值的次序排列。
2.器官移植是高科技项目，费用昂贵，但解决问题有限
第九章 生命与生殖伦理
现代医学伦理学的主要研究内容：1.医学临床伦理学。
2.医学科研与人体实验伦理学。
3.器官移植伦理学。
4.生命与生殖伦理学。
5.临终关怀与死亡伦理学。
第一节 生命的价值和生命质量
在人类历史上 , 对生命的认识经历了生命神圣论、生命质量论和生命价值论三个阶段。
1.生命神圣论认为 ,人的生命不可侵犯和具有至高无上的价值。
2.生命质量的标准：1.主要质量: 即个体的身体或智力状态
2.根本质量： 即生命的意义和目的及与其他人在社会和 道德上的相互作用
3.操作质量： 智商；诊断学标准
3.生命价值的判断因素：1.生命本身的质量(内在价值)；2.某一生命对他人和社会的意义 (外在价值) 。
第三节 生殖技术的伦理
人类自然的生殖过程∶由性交，输卵管受精，植入子宫子宫内妊娠，分娩等步骤组成。
生殖技术指代替自然生殖的某一步骤或全过程
基本的生殖技术：① 人工体内受精
② 人工体外受精(试管婴儿)
第四节 遗传和优生
优生：用人为的手段来保证出生的孩子具有良好的体质和优秀的素质，避免有缺陷的个体出生。
现代优生学：排除了阶级和种族偏见，主要通过遗传咨询、产前诊断来防止有遗传缺陷的个体出生；通过基因工程改善遗传质量，消除遗传疾病
第十章 临终关怀与死亡伦理
第一节　临终关怀伦理
临终关怀实践发展：1.减轻临终者的疼痛
临终期含两个方面的内容，即生理临终期和精神临终期。
2.临终关怀的心理治疗
3.临终关怀的规范化管理
服务模式：1.临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握。
2.临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。
3.在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。
4.在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办临终关怀事业。
5.在服务费用上，坚持国家、集体和社会(团体或个人捐助)投入相结合。
道德原则：1．以临终者为中心的人道主义原则
2．尊重临终者权利的原则：临终关怀道德中的知情同意权利，是指病人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。
3．尊重临终者人格的原则
4．对临终者关怀的原则
脑死亡是指包括脑干功能在内的全脑功能不可逆转和永久性地丧失。
安乐死：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之症，非常痛苦，帮助其实现愿望的一种临终处置。
种类：被动、主动
决定权：原则上只有本人有权决定，如本人已经无法决定时，必须通过法律程序。
国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下自愿安乐死的书面决定。