三甲医院DRGs的研究与应用培训课件.pptx

国家,DRG,质,量,控制中心,湖南医药学院第一附属医院,张展阁,目录,DRG的概念与研究推广,DRG应用于医院医疗绩效评价,DRG应用于医疗付费,医院怎样配合DRG工作,国家,DRG,质,量,控制中心,国家,DRG,质,量,控制中心,概念,国家,DRG,质,量,控制中心,DRG（Diagnosis Related Groups，DRG）译作“按疾 病诊断有关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并 发症、治疗方式、病症严重程度及转归等原因，将患者分 入若干诊断组进行管理的体系。,DRG-PPS（-Prospective Payment System）为“按疾 病诊断有关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定支付标 准，预付医疗费用的管理机制。,26个重要诊断大类,（MDC）,非手术室操作,（,A-DRG,）,外科组（,A-DRG,）,内科组（,A,-DR,G,）,病人年龄、并发症与合并症,内科组,DRG,外科组,DRG,非手术室操作,DRG,病历首页,重要诊断,重要治疗,临床 经验 为主 记录 分析 为辅,记录 分析 为主 临床 经验 为辅,DRG,系,统,分类,流程,国家,DRG,质,量,控制中心,设,定,DRG,权重的基本原理,国家,DRG,质,量,控制中心,DRG,以,“,每次住院,”,同一组内,的,平均价格,为,计,算权重的基础,某,DRG,权重,=,该,DRG,组例均费用,/,全体病例的例均 费,用,特,点,与,优,势,国家,DRG,质,量,控制中心,DRG综合考虑了病情严重度和复杂性，同步考虑 治疗方式的难易程度，是一种针对短期住院病例 的管理工具。,DRG的应用：,住院医疗服务绩效评价 医疗费用管理,1988年，北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。,，北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究。，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组，共同领导支持DRG项目组的工作。,，BJ-DRG开发成功。现已升级为，并开发了医院绩效评价平台，提供卫生行政部门及医疗机构使用。,国家,DRG,质,量,控制中心,DR,G,研究,历,史,全 国 推 广 工,作,国家,DRG,质,量,控制中心,2月在全国医管工作会议上简介应用BJ-DRG 评价医院的经验。,9月先后在6大都市开展培训，覆盖全国32个 省/区/市的800多家三级甲等医院，讲课内容得到 与会者热烈反响。,3月，国家卫生计生委医政医管局指定北京 市卫生信息中心作为国家DRG质控中心，牵头组建 跨省区协作组，开展全国DRG研究推广工作。,出 版 资,料,国家,DRG,质,量,控制中心,15,全国覆盖,29,个省市,600,多家医疗机构,包括,：,16,个省市的卫生计,生委,CN-DRG合作顾客,国家,DRG,质,量,控制中心,医,疗,服务,绩,效评价,国家,DRG,质,量,控制中心,科学、精确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床 工作水平是目前亟需处理的问题。,不一样医生诊治的病人不一样，不一样科室收治的病人迥异，不一样医院的病例更是千差万别，怎样进行比较是医疗服 务绩效评价最困难的问题。,DRG将不一样的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的 原则，将不一样的病例分组并赋以权重值使之量化，就可 以对不一样服务提供者的服务绩效进行比较，大大提高了 评估的可操作性。,北京从开始每年应用BJ-DRG措施对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效 进行评价，并在行业内公布；,评价临床重点专科；,运用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可 以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。,国家,DRG,质,量,控制中心,医,院,质量,绩,效评,价,应用,评,价,内容,和,指标,国家,DRG,质,量,控制中心,维度,评价内容,相应指标,能力,1.,医疗服务的广度,DRG,组数,2.,医疗服务的整体技术难度,平均权重指数,（,CMI,）,效率,3.,同类疾病的治疗费用,费用消耗指数,4.,同类疾病的治疗时间,时间消耗指数,安全,5.,医疗安全,低风险病例住院死亡率,应用举例,：医,院服务广,度和,技术难度,评价,D,国家,DRG,质,量,控制中心,F,EH,G,I,J,C,B,K,A,三级综合医院平,均水平,二级综合医院平,均水平,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,250,300,350,400,450,500,550,DR,G,组数,病 例 组 合 指 数 值,北京,市11家,医院的费用效率和周转效率,8,11,3,5,4,10,8,11,1,5,9,10,6,22,6,6,2,11,8,1,1,5,12,12,12,10,9,4,3,4,3,9,0.75,0.70,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,1.05,1.10,1.15,1.20,0.70,0.80,0.90,1.10,1.20,1.30,100,费用效率,周,转,效 率,时 间 效 率,应用,举,例：,绩,效评,价,国家,DRG,质,量,控制中心,0,.,01,%,0.00%,0,.,02,%,0,.,02,%,0,.,02,%,0,.,04,%,0,.,04,%,0,.,05,%,0,.,05,%,0,.,06,%,0,.,06,%,0,.,08,%,0,.,09,%,0,.,11,%,00,%,0,.,02,%,0,.,04,%,0,.,06,%,0,.,08,%,0,.,10,%,0,.,12,%,房山区良乡医院,通州区潞河医院 郊区县区域中心医院平均,顺义区医院 房山区第一医院 怀柔区第一医院 平谷区医院,延庆县医院,0,.,大兴区人民医院,三级综合医院平均,二级综合医院平均,昌平区医院 密云县医院门 头沟区医院,应用举例：低风险病例死亡率,J,I,K,F E,A,C,B,H,D G,国家,DRG,质,量,控制中心,临床,专,科,评,价,国家,DRG,质,量,控制中心,指标,意义,出院病例数,表示该专科的,“,产量,”,DRG数量,表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围,病例组合指数,（CMI）值,表示该专科收治病例的平均技术难度,时间效率指数,表示该专科治疗同类病例的时间长短,费用效率指数,表示该专科治疗同类病例的费用高低,低风险组死亡率,表示该专科不,该,发生死亡病例的死亡概率,国家,DRG,质,量,控制中心,12月20日，国家医保局公布有关申报按疾病诊断 有关分组付费国家试点的告知，启动DRG付费国家试点报 名工作。规定试点都市必须有参与DRGs付费方式改革的意 愿，具有相对统一的医保药物、诊断项目和耗材编码，能 够提供近三年的完整、规范、原则化医保结算数据，至少 有3家以上的医疗机构具有开展按DRG付费试点的条件等。,5月20日，国家医保局召开按疾病诊断有关分组付费国家试点启动视频会，确定了北京等30个试点都市。,国家,DRG,质,量,控制中心,DRG,付费国家,试,点,工作,以医保支付方式改革作为切入点，不再纠缠于医疗 服务价格该不该涨、药价能不能降，而是在承认现 存利益格局的前提下，以较小的利益调整和冲突带 动其他方面的改革，保证医保基金安全可持续。,政策设计要充足调动医生的积极性，使其积极控制 成本、保证医疗质量从而获得最大收益，优化医疗 行为。,国家,DRG,质,量,控制中心,DRGs的,研,发与,发,展,国家,DRG,质,量,控制中心,1960s末，美国耶鲁大学的Fetter等即开始研究，1976年建 立了“住院病例分组方案”，定名为诊断有关分组，用于医 疗质量及使用评价。,新泽西州政府采用耶鲁-DRG，对医院实行预额支付管理。,1983年美国制定对Medicare及Medicaid预定额支付制，并经 国会立法实行。,许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞 典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRG并将之付 诸实行。目前20多种国家采用DRG-PPS。,MATURING,GROWTH,E,M,BR,Y,ONIC,PRE-EMBRYONIC,Canada,United,States,M,e,x,ico,Uruguay,Argentina,Australia,New,Zealand,Italy,S,pain,Puerto,Rico,Germany,Czech,Republic,Switzerland,China,J,a,pan,Taiwan,Hong,Kong,M,al,a,y,sia,B,ra,zil,Chile,Singapore,Indonesia,S,audi,Qatar,U,A,E,P,e,r,u,UK,Netherlands,Belgium,F,r,ance,Portugal,Costa,Rica,Columbia,世,界上应,用,DRG,的,国,家和地,区,国家,DRG,质,量,控制中心,国家医疗保障局委托北京市医保局统一C-DRG、BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG“四大家族”共识，融合“三个版本”，形成全国通用分组方案（C-DRG无法融合）。,国家医保目前公布的CHS-DRG按照ICD-10诊断分出26个大组，再按照治疗措施形成376个ADRG组。,10月8日印发了医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规,则和措施的告知医保发55号。,中国社会保障学会医保专委会于10月12日召开DRG研讨会，北京市医保局简介了国家医保局将要出台的CHS-DRG有关 内容，包括怎样制定、未来怎么设计，30个试点都市下一步 的工作布署。,国家,DRG,质,量,控制中心,国,家,CHS-DRG,的形成,DRG,权,重,及,付费,原,理,某,DRG,权重,=,该,DRG,组例均费,用,/,全体病例的例,均,费,用,总费,用,总,权,重,（病例,数,权,重,）,DRG付费以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相似：,费率权重赔偿比（%）=医保支付费用,费率=,以总体例均费 用表达费率,根据当地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用状况确定,DRG,在,医,疗,费用支,付,方面的,应,用,DRG,DRG,描述,费用,预算费用（元,/,例）,权重,压缩预算,维持预算,增加预算,E,01,A,胸部大手,术,有极重度合并症,(,伴随病）,3,.,380,0,49076,.,6,2,51659,.,8,2,54242,.,6,1,E,01,B,胸部大手,术,无极重度合并症,(,伴随病）,1,.,972,6,28641,.,5,8,30148,.,3,4,31656,.,5,0,E,66,B,大的胸外,伤,年龄大于,69,或,有合并症,1,.,520,8,22081,.,5,7,23243,.,8,3,24405,.,9,7,E,66,C,大的胸外,伤,年龄小于,70,无合并症,0,.,230,3,3343,.,8,9,3520,.,6,4,3695,.,8,8,E,67,A,呼吸道体征和症,状,有极重度或严重合并,症,1.2586,18274,.,5,1,19235,.,8,4,20198,.,1,5,E,67,B,呼吸道体征和症,状,无极重度或严重合并,症,0.4609,6692,.,1,3,7044,.,3,4,7396,.,5,7,国家,DR,G,质,量,控制中心,北京市,香港医院管理局年度支出,医院支出费用构造图,德国医院综合支出比例,国家,DRG,质,量,控制中心,对调整住院医疗费用不一样的工作思绪：,制定临床途径项目成本核算申请政府调整医 疗收费价格；,实行总额预算；,实行药物耗材零差率,提,高,医疗服,务,定价,；,实行DRG定额付费鼓励医院内部控制,成本、调整费用构造。,承认现实状况,国家,DRG,质,量,控制中心,国家,DRG,质,量,控制中心,卫生,行,政主,管,部门,的,职,责,统一临床用语；,统一ICD编码；,统一采集医院病案首页信息；,组织对医院病案首页信息填写质量的督导检查；,定期公布医院评价成果。,国家,DRG,质,量,控制中心,持续检,查,规范病,历,首页诊,断,，保证,填,写质量,；,重视病,案,编码工,作,；,重视信,息,化建设,，,改善医,院,的信息,系,统,（HIS)，,在 手术室,、,重症监,护,病房及,病,房建立,医,生工作,站,；,重视学,科,均衡发,展,，重视,急,危重症,的,治疗,；,重视医,疗,质量与,成,本控,制,。,国家,DRG,质,量,控制中心,医院,管,理,者,积极（积极）的鼓励机制,国家,DRG,质,量,控制中心,DRG付费方式鼓励提高工作效率，控制医疗成本:,精确而迅速的诊断(诊断错误产生费用)；,有效而良好的治疗护理，不伴并发症(并发症产生额 外费用)；,科室内部以及各科室间合作进程组织良好(尽快预约 放射检查,尽快反馈试验室成果等)；,诊断后无需等待立即开始治疗；,临床途径常常被强调；,合适的床位规模与充足的专科病例数。,保证所有有关的次要诊断和所有的有关操作都写入 病案首页；,首页中的诊断必须有诊断根据，在病程、检查化验 汇报中获得支持；,对的选择重要诊断，即导致患者本次住院就医重要 原因的疾病或健康状况，有手术治疗的患者的重要 诊断要与重要手术治疗的疾病相一致。一次住院只 有一种重要诊断。,国家,DRG,质,量,控制中心,临床,医生,重要诊断选择举例,国家,DRG,质,量,控制中心,产科：,临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘,失血性休克 DIC,重要诊断：前置胎盘,其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克,播散性血管内凝血,重要诊断选择举例,国家,DRG,质,量,控制中心,内科：,临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗塞,心律失常,心功能不全 重要诊断：心肌梗塞,其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常 心功能不全,编码员,国家,DRG,质,量,控制中心,重要诊断及重要手术、操作的鉴定：,对于医师书写的诊断及手术、操作的对的理解；,丰富的编码知识、经验；,理解有关的临床知识，通读病历。,信息,部门,国家,DRG,质,量,控制中心,信息部门按照统一原则接口对编码软件进行 改造，保证编码数据精确高效传播。,谢,谢！,