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1、病史采集 （一） 现病史 1. 根据主诉以及相关鉴别展开询问 ①起病的诱因：受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错） ②主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素 如果是液体（痰、血、水）：性状和量 ③伴随症状：能够引起相关症状的症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面的疾病） 2.诊疗经过： ①有没有到医院看过病，做过XX检查（至少写三个检查） ②用过XX药物，疗效如何 3.一般情况：发病以来吃喝拉撒睡——饮食、二便、睡眠情况以及体重变化 （二）其他相关病史
2、1.有无药物过敏史： 2.与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史， 如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚 育史；小孩一定要预防接种史。 病例分析 一、 初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级 二、 诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写） 三、 鉴别诊断：“炎症”“癌症”“”“相关的疾病 四、 进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4
3、个（跟鉴别诊断进行诊断） 五、 治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发） 呼吸系统 1 COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70% 鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭 进一步检查：胸部X线，痰涂片，ECG,UCG，病情缓解后性肺功能检查 治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。 2 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎
4、进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试 治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育 3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎 进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸CT 治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗 4 肺炎大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 鉴别诊断 其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿肺癌 进一步检查X线胸片 痰培养+药敏试验 治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治
5、疗 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 5 肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 鉴别诊断 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 进一步检查X线胸片 痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 治疗原则 .正规抗结核治疗，注意肝功能 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 6
6、 肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺 鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。 进一步检查：胸部CT，支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT 治疗原则：根据病理明确诊疗方案 手术或者化疗 联合其他治疗方式 7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标 鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断 进一步检查：痰培养+药敏 血培养+药敏 病原血清学检查 电解质，肝肾功能检查必要时做胸CT和支气管镜 治疗原则：休息，吸氧，退热治疗 联合使用抗菌药物 纠正水电解质酸碱平衡机械通气治 8 血胸气胸张力性气胸=胸外伤＋皮下气
7、肿（握雪感）＋气管偏移＋叩鼓音＋呼吸音消失 鉴别诊断1.闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 进一步检查1.立即胸穿，闭式引流 2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 （2）血胸=胸外伤＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影 鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别 进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制 治疗原则：镇静止痛，补液，纠
8、正血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查 心血管系统！ 1 心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后） 右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大 鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液 进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超 治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管， 2 心律失常： （1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等 （2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/
9、 （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波 3 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
10、 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克 冠心病 鉴别诊断1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影 治疗原则1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3.疼痛
11、仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 心梗 鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 治疗原则 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
12、 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级 140-159或90-99 低于160/100 2级 160-179或100-109 低于180/110 3级 ≥180或≥110 5 心脏瓣膜病 （1） 二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导
13、苗圃出品V2手打 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustnFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及Durozicz 6 结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿） 鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病 进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检 治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，
14、吸氧，心包穿刺 为了缓解症状，病因治疗 尽早给予标准抗结核治疗 消化系统 1 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食） 鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡 进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食管pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查 治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗 促进胃肠动力剂 治疗并发症 高血压治疗 2 食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期） 鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。
15、 进一步检查：胸部CT，骨扫描，头CT 治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。 3 胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐 鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。 进一步检查：胃镜检查 治疗原则：去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。 4 消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便 鉴别诊断1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 进一步检查1.急诊胃镜 2.X线钡餐
16、检查(出血停止后) 3.肝肾功能 治疗原则1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体 5 消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体 鉴别诊断1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎 进一步检查 1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 治疗原则 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术 6 胃癌=老年人＋黑便＋龛
17、影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大 鉴别诊断 1.胃溃疡 2.胃炎 进一步检查 1.胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片 治疗原则 1.开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗 7 肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小） 鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别 进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查，腹部超声检查，上消化道X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查 治疗：一般治疗，休息，饮食。药
18、物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。 8 肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位 鉴别诊断 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 进一步检查 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检 治疗原则 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植 9 胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影 胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐 急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 鉴别诊断
19、1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 进一步检查 1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC 治疗原则 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 10 急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食胆道病史＋持续上腹疼＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测 （出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT 一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 鉴别诊断 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 进一步检查1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉
20、酶测定 3.腹部CT 治疗原则 1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查。 11 溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效 鉴别诊断：慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗恩病，大肠癌。 进一步检查：结肠镜及活检，查血ESR,CRP，肝肾功能及电解质等生化检查 治疗：休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，柳氮磺吡啶，糖皮质激素或免疫抑制剂 12 肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平） 病因：机械性和动力性 血运：单纯性和绞窄性 程度：完全性和不完全性
21、 部位：高位和低位 鉴别诊断 1.急性胃肠炎 2.输尿管结石 3.其他外科急腹症 进一步检查 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1分 3.血酸碱度及电解质 治疗原则 1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 13 结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块 直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形 鉴别诊断 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 进一步检查 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部B超 治疗原则 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 14 肠结核=结核＋腹部症状（
22、腹痛、腹泻、右下腹部肿块） 鉴别诊断：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫性肉芽肿，右侧结肠癌 进一步检查：复查肠镜，必要时行抗结核治疗，如果有效，可明确诊断，可行开腹探查 治疗原则：休息与营养，抗结核治疗，对症治疗，必要时手术。 15 结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） 鉴别诊断：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水 进一步检查：抗结核治疗，有效可直接诊断。腹腔镜检查并做活检，必要时开腹探查。 治疗原则：休息和营养，抗结核治疗，可酌情放腹水 16 阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高 鉴别诊断 1.急性胃肠炎、菌痢 2.尿路结石感染 3.急
23、性盆腔炎 进一步检查 1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 治疗原则 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术 17 （1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口 18 腹外疝=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊 鉴别诊断：脂肪瘤，鞘膜积液，绞窄性疝。 进一步检查：立位X线，术前常规检查 治疗原则：手术治疗 19腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿 肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音 脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血
24、 肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体 进一步检查：影象学相关检查，X线,B超，CT。诊断性穿刺 治疗原则：密切观察病情变化，抗休克，预防感染，做好术前准备 手术治疗 泌尿系统 急性肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿＋青少年＋链球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血压 鉴别诊断 1.病毒性肾炎2.膜增殖肾炎3.IgA 肾病4.急进肾炎 5.系统性红斑狼疮肾炎 进一步检查1.腹部B超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检 治疗原则1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 3 尿路
25、感染（1）肾盂肾炎=女性＋腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型 （2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高 鉴别诊断 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 进一步检查 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 治疗原则 1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发 （3） 下尿路感染=已婚女性＋发热＋膀胱刺激征 4 尿路结石肾结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋B超或X线
26、输尿管结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋X线检查 鉴别诊断 1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染 进一步检查 1.CT检查 2.输尿管镜检查 治疗原则 1.碎石治疗或输尿管切开取石 2.术后积极采取预防结石复发的措施 5 前列腺增生=老年人＋尿频＋进行性排尿困难 鉴别诊断：膀胱颈挛缩，前列腺癌，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍。 进一步检查：B超，膀胱镜检查，尿流率检查，PSA，放射想核素肾图。 治疗原则：观察等待，药物治疗（α1受体阻滞剂，5α还原酶抑制剂等）手术治疗 6 慢性肾衰=多年肾炎病史＋血尿蛋白尿高血压＋血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰
27、竭期707、尿毒症期） 鉴别诊断：急性肾衰 进一步检查：血糖、抗核抗体、病毒性肝炎治疗，血常规，生化检查 治疗原则：营养治疗，维持水电解质平衡，控制高血压，清楚体内毒性代谢产物，可应用促红素，同时补铁治疗。 女性生殖系统 1 异位妊娠=停经史＋剧烈腹痛＋腹部包块＋阴dao出血＋宫颈举痛 鉴别诊断1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.急性阑尾炎、穿孔 3. 急性肠炎、菌痢 进一步检查 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 治疗原则 1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2 急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举
28、痛）＋发热＋阴dao分泌物增多 鉴别诊断：急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或破裂 进一步检查：B超，宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验 查血红细胞沉降率及C反应蛋白 治疗方案：卧床休息，静脉滴注抗生素 3 宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血＋菜花样赘生物（Ib期局限宫颈，Ib1期经线<=4cm） 鉴别诊断：活检后无需鉴别诊断 进一步检查：宫颈刮片细胞学检查，阴dao镜下取活组织检查，术前常规化验检查。 治疗方案：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 4 子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌 鉴别诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤 进一步检查：B超，分段
29、刮宫，完善相关术前检查 治疗方案：剖腹探查，切除子宫，术后对症治疗。 5 卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦 鉴别诊断：子宫内膜异位症，结核性腹膜炎，转移性卵巢肿瘤，生殖道以外肿瘤。 进一步检查：B超，腹部X线，CT,MRI，肿瘤标志物检查，腹腔镜检查，细胞学检查 6 卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛＋肿物＋无休克无贫血，HCG（-），无停经及阴道流血史 鉴别诊断：异位妊娠破裂，卵巢囊肿破裂，急性盆腔炎 进一步检查：B超，血清CA125，术前常规检查 治疗方案：急诊开腹手术 血液系统 1 缺铁性贫血=血清铁下降＋贫血貌（皮肤黏膜苍白）＋女性月经过多或消化系统肿瘤
30、鉴别诊断 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 进一步检查 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 CEA 4.腹部B超或CT 治疗原则 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂 3.术前贫血重可输浓缩红 2 再生障碍性贫血=贫血貌＋出血倾向＋三系减少 鉴别诊断 1.MDS 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 3.急性白血病 4.巨幼贫血 进一步检查 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 治疗原则 1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
31、 2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治 3 白血病=发热＋出血倾向＋胸骨压痛＋全血细胞减少 鉴别诊断 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征 进一步检查 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 2.进行MIC分型检查 3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能 治疗原则 1.化疗 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 3.缓解后进行骨髓移植 4 淋巴瘤=无痛性淋巴结肿大 鉴别诊断：系统性红斑狼疮
32、劲淋巴结结核 进一步检查：淋巴结病理组织学检查，骨髓细胞学检查，血清学检查，影像学检查， 治疗原则：根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案，必要时行造血干细胞移植 5 特发性血小板减少紫癜=女性＋出血倾向＋血小板降低（小于100），红白细胞计数正常 鉴别诊断：系统性红斑狼疮，药物免疫性血小板减少性紫癜 进一步检查：骨髓检查，血小板相关抗体，其他，包括B超及血清ANA 治疗原则：立即血小板成分输注，大剂量免疫球蛋白。静脉注射糖皮质激素。脾切除。免疫抑制剂或其他治疗 内分系统 1 甲亢=心悸＋眼突（眼胀）＋情绪激动＋多汗＋甲状腺肿大 鉴别诊断 1.单纯性甲状腺肿 2.神
33、经官能症 3.结核，恶性肿瘤 进一步检查 1.颈部B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率 治疗原则 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 2 单纯性甲状腺肿=甲状腺功能正常+甲状腺肿 鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎，弥漫性毒性甲状腺肿 进一步检查：影像学检查，B超，CT等甲状腺核素扫描，化验甲状腺球蛋白，血降钙素水平，TSH,TSAb等。 治疗原则：病因治疗，一般不手术治疗。 3 糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT （1）1型糖尿病=三多一少＋发病急＋青少年＋烂苹果味 （2）2型
34、糖尿病=中老年＋发病慢＋不易出现酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限 检查：果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白 一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测、预防并发症 药物治疗：苗圃出品V2手打促泌剂，磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想 双胍类-肥胖者 胰岛素-1型和2型并发症 a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高 神经系统 1 脑出血=老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍＋定位体征 鉴别诊断：脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，急性酒精中毒，低血糖，药物中毒，CO中毒 进一步检查：CT/MRI 脑脊液常规和生化检查 周围血
35、液成分检查 血糖血脂等生化检查 治疗原则：尽可能就近治疗，保持气道通畅，高血压处理，降颅压治疗，合并症处理，高血压颅内血肿手术治疗 2 脑梗死=高血压病史＋偏瘫＋CT未见病灶 鉴别诊断：脑出血 脑栓塞 进一步检查：CT/MRI 脑脊液常规和生化检查 周围血液成分的检查 血糖血脂 治疗原则：早期溶栓治疗 抗凝治疗 血小板凝集治疗 外科治疗 一般处理 3 蛛网膜下腔出血=发病急＋脑膜刺激征＋CT 鉴别诊断：脑出血，脑栓塞 进一步检查：腰椎穿刺，脑MRI，CT，脑血管造影 治疗原则：一般治疗 病因治疗 4 急性硬膜外血肿=脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏
36、迷）＋CT梭形血肿 治疗原则 急诊行开颅血肿清除术 运动系统 四肢长管状骨折骨折专有体征：反常活动/骨擦感/畸形 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛 股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels角 大关节脱位桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形 肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性 风湿免疫系统 1系统性红斑狼疮=女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎＋ANA
37、阳性 鉴别诊断 1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎 进一步检查 1.骨髓穿刺检查 2.溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 5.肝肾功能、腹部 B超 治疗原则 1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗 2 类风湿性关节炎=中老年女性＋对称性小关节＋RF阳性 鉴别诊断：骨关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 痛风 、感染性关节炎 进一步检查：抗CCP抗体 抗核抗体 抗ENA抗体 血常规 肝功能肾功能 关节X线检查 治疗原则：改善症状, 控制病情进展，保护
38、关节功能。积极使用改变病情药物，规律用药。 儿科系统 1 肺炎支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） 鉴别诊断 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎 进一步检查 1.细菌培养和血清抗体） 2.血气分析、X线胸片 3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图 治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 2 婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热
39、 脱水分度 中度：泪少尿少四肢凉 重度：无尿肢冷血压降 脱水性质：血清钠水平 130-150 诊断：1.轮转病毒肠炎（重型/轻型） 2.重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水 3.其他，如代谢性酸中毒等 鉴别诊断 1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠 进一步检查 1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时) 治疗原则 1.对症治疗 2.液体疗法: 3.佝偻病的治疗：给维生素D 3 维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、O型腿）+血清钙+血磷低 鉴别诊断
40、病因不同的其他佝偻病，如低血磷抗维生素D佝偻病，肾性佝偻病，肝性佝偻病等。蛋白质热量营养不良 进一步检查： 血生化检查 骨骼X线片 血气分析 血电解质 肝肾功能 治疗方案 ： 控制活动期 加强营养及时添加辅食，坚持户外运动，适当补钙 4小儿常见发疹性疾病 （1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑 （2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛 （3）急诊=突起高热+热退后出疹 （4）水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布 （5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集 传染系统 1 病毒性肝炎甲肝=发热＋黄疸＋HAV（＋）＋粪口传播
41、乙肝=发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播 丙肝=发热＋黄疸＋HCV（＋）＋血液传播 鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 进一步检查 1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超 治疗原则 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒 2.抗病毒治疗：干扰素、拉咪夫定 3.护肝药物 4.中医药 2 细菌性痢疾=疫源接触+发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便 鉴别诊断 1.急性坏死性肠炎 2.小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 进一步检查 1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+
42、 2.大便培养+药敏试验 治疗原则 1.病原治疗：抗生素 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用 5 .对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 3 流行性脑脊髓膜炎=发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点+脑膜刺激征+脑脊液呈化脓性改变。 鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎 4.Mollaret脑膜炎 进一步检查 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化 3.X线胸片 4.脑CT注意硬膜下积脓 治疗原则1.抗感染：合理选用抗生素 2.糖皮质激素 3.对症治疗：降低颅
43、内压，控制高热等 4 艾滋病=接触史＋发热＋消瘦＋HIV（＋） 其他 1软组织急性化脓性感染=红肿热痛 痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口 皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓 丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发 急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 2 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高 急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成 鉴别诊断：乳房内积乳囊肿 乳房皮肤丹毒 进一步检查：血常规 乳汁细菌检查 B超检查 治疗原则：脓肿形成前抗生素治疗 脓肿形成后切开引流
44、 3 乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大 鉴别诊断：纤维腺瘤 乳腺囊性增生病 乳腺导管扩张症 进一步检查：B超 钼靶X线检查 核心针穿刺活检 治疗原则：手术治疗 化疗，内分泌治疗，放射治疗，靶向生物治疗，中药治疗 4 一氧化碳中毒=煤火炉＋樱桃红＋COHB增高 鉴别诊断1. 脑血管病 2.安眠药等中毒 3. 肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 进一步检查 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT 治疗原则 1.吸氧，有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变 5 有机磷中毒=农药接触史＋瞳孔针尖样＋大蒜味＋肺部听诊湿啰音＋胆碱酯酶活力降低 鉴别诊断1.肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.安眠药等中毒 3.脑血管病 进一步检查 1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质 治疗原则 1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
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