降低病案首页缺陷PDCA.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降低病案首页缺陷率,肿瘤外一科,Company Logo,Outline,问题聚焦,1,现状与原因,2,PDCA,循环,3,总结,4,Company Logo,Focus on problem,病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病,发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数据编制的住院,病人疾病谱可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不,同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的,规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。,病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、,工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于,病种医疗质量分析的指标约有,30,余项。这是医疗统计最基础的,数据来源。因此病案首页内容填写的完整、准确，对于充分发,挥病案资源和数据的价值和作用有着极其重要的意义。,Company Logo,Present situation and reasons,2013,年,7,月至,12,月，我院质量管理科调查病案首页完成情,况，发现我科不合格率较高。,Company Logo,Present situation and reasons,经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点,漏项,错项,出生年月与身份证不符合,地址和电话号码,出院时无明确诊断,诊断填写,不规范,出院情况填写不准确,诊断符合情况填写不准确,疾病诊断填写存在问题,工作单位,地址,血型,输血品种,身份证号码,邮政编码,出生地,职业,疾病的诊断,选择不准确,主要诊断、其他诊断选择上主次混乱,Company Logo,Review,Title,检查病例,有缺陷病例,百分比,缺少身份证号码,300,67,22.3%,地址不详,300,52,17.3%,电话未填,300,46,15.3%,签字不全,300,41,13.7%,2013,年下半年肿瘤外科病案首页缺陷前四位,Company Logo,Review,原因分类,引起问题的原因,负责人,医生因素,对于病案首页填写不够重视，导致错填、漏填,主管医师,对于输血成分及输血量未做计算,不清楚患者所属地邮政编码,护理因素,对于病案首页正确书写规范不清楚,办公班护士,查对不严格,忘记签名,网络设备,肿瘤疾病诊断不完善，缺少少见肿瘤诊断名称,微机中心,手术名称维护不完善，缺少部分手术方式名称,患者因素,不提供身份证,主管医师,不清楚户籍详细地址,Company Logo,PDCA cycle-Plan,制定科室病案首页自查登记本,联系我院微机中心进行系统维护,引进,ICD-10,疾病分类方法，完善,和规格手术方式及名称,科室人员配备全国邮编,查询手册，方便调阅各地,邮政编码,科室主任、护士长与科秘书组成,科室病历自查小组，科主任为第,一责任人（由质控小组,“,QC,”,小组负责）,加强培训，组织科室人员,对病案首页填写知识进行,学习，定期考核,每月科室质控小组（医疗、护理）,要对科内运行、归档病历进行自查,活动，自查比例不低于本月度出院,患者的,10%,，科主任对病案抽查结果,严格奖惩,尽可能降低病案首页填写出错率,Company Logo,PDCA cycle-Do,建立科室病案首页检查表。,组织科室人员学习,新病案首页规范,，由科秘书组织相关考试，低于,90,分需进行补考。,根据科室特色组织学习肿瘤的,TNM,分期，对于手术及复发患者出院诊断需尽可能准确。,指定科秘书根据,新版现代肿瘤学,，完善肿瘤外科手术方式（,word,文档），交付微机中心进行系统维护，同时建议我院信息科引进,ICD-10,疾病分类法，涵盖肿瘤学临床疾病名称。,联系我院住院处，患者办理住院时即登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址。,科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三个月均是错误率第一的责任人则待岗,1,周处理。,Company Logo,PDCA cycle-Do,Company Logo,PDCA cycle-Do,病案信息完善及填写审批流程,患者入院,管床医师询问患者病史后，记录患者详细住址、户籍地址及身份证号码及电话,患者出院后管床医师按照标准,填写病案首页并签名,上级医师审核并签字,科主任审核并签字,办公班护士查对后签名,质控医师查对后签名,Company Logo,PDCA cycle-Check,自,2014,年,1,月该制度实行以来，我科室病案首页填写错误率显著下降，,至今年,8,月已下降至,6%,以下，成绩显著,月份（,2015,年）,1,2,3,4,5,6,7,8,抽查例数,35,25,30,35,45,30,30,35,出院病例总数,215,192,221,213,236,182,229212,病案首页填写,错误率（,%,）,14.3,16.0,13.3,11.4,8.9,6.7,6.7,5.7,Company Logo,PDCA cycle-Check,Company Logo,PDCA cycle-Action,1,标准化：按照中国医院协会病案管理专业,委员会出版的,2012,新病案首页规范进行填写,2,持续监测：持续收集数据，每月考核及分析一次，严格落实奖惩,3,持续改进：定期教育培训科室医务人员，避免重复出错，更加针对性地解决问题。今后的改进方向在于手术方式与手术级别的一致性，进一步提升病案书写质量,Company Logo,Summary,在质量改进过程中，我们发现医务人员对于病案首页内容的学习至关重要，一旦养成正确的填写习惯，则成为良性循环，取得比较好的改进效果。因此有必要强化最新版病案首页填写内容的学习。,通过提高医务人员对病历档案首页质量填写的责任意识，对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施，使病历首页质量逐渐提高，为患者办理基本医疗保险，新农合的病案复印，以及医院评审，重点学科建设、临床路径的管理、手术分级管理、医疗付款等提供重要原始数据和资料，使病历首页的填写更加规范，准确，更好地提供病案信息，提升医院管理水平。,Content Title,Content Title,1,2,Content Title,Thank You!,