肿瘤性疾病ppt课件.ppt

脊髓疾病,脊髓解剖及损害表现,位置及长度：,位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕大孔处，与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于,L1-2,（故临床在腰椎穿刺常取,L3-5,间隙，不会伤及脊髓），总长度约为,42-45CM,被膜：,三层（结缔组织）：,内,软膜,中,蛛网膜,外,硬膜,神经根,:,前根 皆称为根神经,后根 之间由椎间孔相隔,神经根炎,如：格林巴利综合征,-,运动障碍为主，可无感觉障碍,分段,1.,共,31,对脊神经,2.,脊髓表面无明显分段,人为以,31,对脊神经发出为界，分,31,节段：颈,8,（,C,1,8,）、胸,12,（,T,1,12,）、腰,5,（,L,15,）、骶,5,（,S,1,5,）、尾,1,两个膨大：,颈膨大：相当于,C,5,-T,2,（有些教材,C,4,-T,1,）节段主要支配上肢,腰膨大：相当于,L,1,-S,2,节段主要支配下肢,S,3,5,尾节、圆锥,L,1,以下神经根称为马尾,马尾圆锥综合征,脊髓与脊椎的关系,因脊柱较脊髓节段发育快,脊髓节段相当于：,高颈髓,平行,下颈,-,上胸髓平面,+1,（高于检查平面,1,节段）,中胸髓平面,+2,3,（高于检查平面,2-3,节段）,下胸髓平面,+3,（高于检查平面,3,节段）,腰段脊髓集中在,T,10-12,骶、尾髓集中在,T,12,-L,1,如：体查发现：,T,4,水平,横贯性损害X,线、,CT,、,MRI,检查应以脊柱,T,3,为中心,半侧损害照片检查应以,T,1,为中心（痛触觉同侧纤维下行,2-3,节段后交叉）,内部结构,（一）灰质：,位于中央呈蝴蝶状,1.,前角,运动细胞,2.,侧角,与植物神经有关（包括整个胸段,骶,3-5,）,l,S,3,以前,与交感神经有关（交感神经节前神经元）,支配瞳孔扩大肌、眼眶肌、睑板肌,l,含接睫状脊髓中枢（,C,8,-T,1,、,2,）颈交感神经节颈内动脉壁上交感丛，颈外动脉壁上交感丛（三叉神经分布），支配颜面部血管、汗腺,故,C,8,-T,2,损害，临床上可表现为,Horner,s syndrome,：瞳孔变小、眼睑轻垂、眼球下陷、血管扩张（肤热、排汗障碍）,l,S,3-5,与付交感神经有关（副交感神经节前神经元）：含排尿、排便脊髓中枢，支配膀胱、直肠、性腺，尚有支配内脏及腺体功能的作用,3.,后角,与痛、温、触觉有关的一级神经元,4.,灰质周围有联系细胞,联系脊髓各节段的作用，形成脊髓的一些复杂放射,（二）白质：,为向下行走的神经纤维束，位于周边，分为：,1.,前索：,前正中裂与前外测沟之间,皮质脊髓前束,下行纤维 前庭脊髓束,顶盖脊髓束,网状脊髓束,上行纤维 脊髓丘脑前束,2,.,侧索：,前根与后根之间,下行纤维 皮质脊髓侧束,脊髓丘脑侧束,上行纤维 脊髓小脑前、后束：,脊髓顶盖束,膀胱随意控制的传出、传入束,3后索：,位于后外侧沟与后正中沟之间。后索与其余白质界限清楚，而前、侧两索无明显分界,传导本体感觉（深感觉，如腱、关节、震动、压觉）,薄束（内侧）,T,4,以下,楔束（外测）,T,4,以上,脊髓内上下行纤维具有一定排列顺序，对分析髓内外肿瘤有一定参考意义,。,锥体束在侧索自内向外顺序为：,颈,胸,腰,骶,薄束、楔束在后索自内向外顺序为：,骶,腰,胸,颈,脊髓的血液供应,一、动脉,椎动脉颅内段：,脊前动脉供应前,2/3,区域（前角、前索、侧索，以及后角、锥体束的一部分）,脊后动脉供应后,1/3,区域（后角及锥体束的一部分）,颈深动脉、肋间动脉、腰动脉、骶动脉的分支均经椎间孔穿入硬膜后发出根动脉,前后根动脉（根序动脉）,上述动脉共同形成血管冠，保证各部分的血液供应,:,成人脊髓由,6-8,个前根动脉、,5-8,个后根动脉供应,其薄弱环节：,l,纵观：处于各段血管供应交接处，两个相邻接的动脉供应区交界处最差：最差为,T,4,，其次,T,12,-L,1,；,脊髓炎及其他病变常首发于此,l,横观：于侧索处吻合最不充分，有,3,个供血薄弱区,中心部（中央管周围）如铅笔芯综合征,前角动脉硬化者易出现进行性脊肌萎缩,锥体束前后动脉交接处,二、静脉,回流途径：,前后根静脉,脊髓静脉丛,颅腔内，与胸、腹、盆腔静脉间有很多吻合,奇静脉,*脊髓静脉压力低，其血流方向与外界压力有关。所以胸腹压力高时,(如举重、喷嚏、腹压增高,),，体静脉血可经脐静脉进入颅静脉窦。因此胸腹腔内的肿瘤、栓子可引起颅内转移,。,脊髓的反射,受高级中枢调节，但生存反射主要靠脊髓完成。,牵张反射维持肌张力，正常情况下要受高级中枢的抑制，失去与高级中枢的联系、调节脊髓休克,休克表现：肌张力降低，基本反射消失，节段以下传导束型感觉障碍，植物神经功能障碍（二便障碍，血管张力低无汗、紫绀、营养障碍水疱，易患湿疹、褥疮）,休克恢复表现：先是出现病理征，再膝反射增强，屈肌反射增强。,脊髓的功能,1.,传导各种感觉,2.,维持肌张力,3.,神经营养作用（前角）,4.,内脏功能调节（侧角）内脏运动、血管舒张、排汗、竖毛、大小便,主要依靠感觉丧失的水平、瘫痪肌肉的节段性神经支配、反射障碍的节段水平特征来定位。,临床表现主要为：运动障碍、感觉障碍、括约肌等植物神经功能障碍。,脊髓损害的定位,脊髓疾病的定位诊断,一、脊髓节段性定位的基本原则,在定位诊断中，要注意明确下列问题：,（一）是否为脊髓病：,脊髓属节段性分布结构，有节段性及根性受累的特征，对定位有重要意义。在病损节段可出现根性刺激征，为下运动神经元受损的征象；脊髓病变水平以下则出现长束征（脊丘束、锥体束）；在中央区受累则有感觉分离现象。,（二）髓内还是髓外：,脊髓病变的部位是在脊髓内外、上下、左右、还是腹背等。从八个方位进行分析，以明确病变范围。其中以髓内外的鉴别最为重要：髓外病变在肿廇、外伤、先天性畸形、粘连等压迫性病种为多；髓内病变以炎症、脱髓鞘、变性、缺血性病变为多见。,髓 外,髓 内,起病,多一侧开始,早期即见双下肢受损,根痛,多间，为早期主要症状,少见,感觉障碍,有异常或障碍，较晚出现,早期出现，可见感觉分离,锥体束征,早见,晚期出现,肌萎缩,无或少,早期出现,营养障碍,不明显,明显,括约肌障碍,晚期出现,较早出现,腰穿,梗阻早、明显，蛋白增高明显，,Froin,征,梗阻晚，蛋白增高不明显,（三）上下定位：,如系多节段损害，则可按其出现的体征相应作定位诊断。因感觉多有,2-3,个节段的交叉支配，故在感觉缺失节段以上或以下,2-3,节段为病界的上下界。,（,四）腹背定位：,腹侧病变在运动障碍为首发且较重，背侧则以感觉症状为首发。,（五）左右定位：,如病变在脊髓的一侧，可出现脊髓半切综合征（,Brown-Sequard Syndrome,），即同侧瘫痪和深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍，逐渐发展为脊髓完全性横贯性损害，出现截瘫或四肢瘫。,（六）脊髓横断面的定位：,可涉及单个或多个长束或病变的灰质，可按运动（锥体束、前角）、感觉（脊髓丘脑束、后角）、植物神经（侧角）功能及括约肌功能障碍来进行分析，以确定病变的范围。,1,、脊髓侧索中部：损害皮质脊髓束（又称锥体束、长束），产生上运动神经元性瘫痪；前角或前根损害产生下运动神经元性瘫痪；两者兼有则出现混合性瘫痪。,2,、脊髓的侧索（腹侧）：损害脊丘束、后角、后根、中央部产生浅感觉障碍。,3,、脊髓后索：损害后索的薄束楔束产生深感觉障碍。,（七）脊髓病变的节段定位原则：,当脊髓某一节段受损时，这一节段支配的肌肉必然发生节段性弛缓性瘫痪，瘫肌出现萎缩；与该节段相关的反射消失，其支配区域出现根痛，或呈根性分布的感觉减退或消失现象。这些症状称为节段性症状，对病变的定位具有极为重要的诊断价值。在病变节段以下，则有不同程度上的运动神经元性瘫痪，肌张力增高，反射亢进，感觉减退或缺失，并出现病理反射。,脊髓横贯损害,完全性横贯,1,、病灶水平以下，双侧肢体瘫痪、反射异常,2,、受损平面以下，传导束型感觉障碍,3,、植物神经功能（膀胱、直肠）障碍,l,脊髓休克：急性严重损害时出现，双侧完全性瘫痪，肌张力下降、腱反射消失，损害平面以下深浅感觉丧失，膀胱储留，通常持续,2,4,周,l,最常见于急性脊髓炎、外伤、占位晚期,不完全横贯：更多见,l,可见于骨折、椎间盘突出、髓外硬膜内占位（肿瘤、血肿）早期、蛛网膜炎,l,脊髓半切综合症（,Brown-sequard,）,1,、损伤侧痉挛性瘫痪、病灶水平以下深感觉障碍,2,、损伤对侧病灶水平以下传导束性痛温觉障碍（触觉障碍多不明显）,l,凡一侧下肢以运动障碍为主，而另一侧下肢以感觉障碍为主时，都应视为不典型的脊髓半切征,完全,不完全,备注,瘫痪程度,范围大、完全性截瘫、休克期恢复较慢,不完全性截瘫程度稍轻、不对称、休克期恢复快,感觉障碍程度,范围大、双侧对称、丧失完全。尿道、肛门部粘膜感觉也丧失,范围大小不定，不对称，缺失不完全。尿道、肛门部粘膜感觉正常,早期，远端部分均可发生刺激现象：疼痛、异常感觉、感觉过敏等,反射改变程度,屈曲型截瘫（回缩后不再伸直,单相反应）,伸直性截瘫（回缩后又可回至原姿势,双相反应）,颈髓损害的定位诊断,颈髓损害的主要特点是：,（,1,）颈部及上肢疼痛；,（,2,）四肢瘫痪；,（,3,）颈部或上肢水平以下感觉障碍及括约肌功能障碍；,（,4,）可伴有呼吸困难、霍纳氏综合征和高热。,根据临床表现，可分为上（,C1-6,中（,C4-6,）、下（,C7-8,）三个水平。,（,1,）高颈髓（,C,1-4,）,：,常见于外伤骨折、寰枢椎脱位、枕骨大孔区先天畸形、压迫性病变,l,自发痛：,颈枕部痛、神经根刺激症状、颈部活动受限（强迫头位）,l,感觉障碍：,病灶侧面部麻木疼痛，,C,2,分布区感觉过敏或减退，病变水平以下各种感觉障碍,l,运动障碍：四肢痉挛性瘫痪,l,大、小便障碍,l,其他：常合并延髓损害，可影响发音、吞咽、心率、血压、呼吸，也可见眩晕、眼震、共济失调、肌萎缩,(2),中,/,下颈髓（,C,5,T,1,）：,常见于肿瘤、颈椎骨关节病变、外伤、急性炎症等,l,自发痛：,根痛限于肩胛带、前臂、手,l,感觉障碍：,相应部分感觉减退或消失,l,运动障碍：双上肢弛缓性瘫、双下肢痉挛性瘫,l,大、小便障碍,l,其他：颈交感神经麻痹,Horner,征,后索受损,Lhermitte,征,胸髓损害的定位诊断,胸髓为脊髓的中段，是脊髓最长的一部分，也是发病最多的部位。胸髓横贯性损害主要表现为：,（,1,）胸腹部神经根刺激症状：疼痛及束带感；,（,2,）双下肢截瘫；,（,3,）病变水平以下所有感觉障碍；,（,4,）括约肌功能障碍；,（,5,）反射异常（早期减弱或消失，后期亢进）。,胸髓（,T,2,-T,12,）,l,自发痛：,根痛,似肋间神经痛，可伴有束胸感,上胸,T,2-4,根痛常在肋间、肩胛、上胸背,中胸T,5-8,根痛常在下胸、上腹,下胸,T,9-12,根痛位于下腹、可向外阴放射,l,感觉障碍：,传导束型,节段水平取决于病变部位,T,2,-,第二肋以下,T,4,齐乳头水平,T,6,齐剑突水平,T,8,齐肋缘,T,10,平脐,T,12,齐腹股沟,感觉障碍的上界不绝对代表病损的上界，因常有神经根的损害影响,l,运动障碍：双下肢痉挛性瘫痪,l,反射,：,腹壁反射减弱或消失，双下肢腱反射亢进，提睾反射减弱或消失,上,T,7-9,：,中,T,9-11,：,可有,Beevor,征，急性胃扩张,下,T,11,-L,1:,l,大小便障碍,腰膨大、脊髓圆锥、马尾损害的定位诊断,胸髓以下的脊髓虽然包括腰、骶、尾髓三部分，为了描述方便将其分为腰膨大部（,L1-L2,）、圆锥部（,S3-S5,和尾节）及马尾来叙述。其受损的共同特点为：双下肢和鞍区的疼痛及感觉障碍，下运动神经元性瘫痪和括约肌功能障碍。,腰骶髓（,L,1,-S,2,）：,位于胸,10,12,椎间,l,自发痛：,根痛突出，常位于下腰、腹股沟、大腿前，腰下部神经根病变，可见坐骨神经痛,l,感觉障碍：呈节段性分布,l,运动障碍：,下肢弛缓性瘫痪,l,其他：,严重排尿障碍（尿失禁）,L,3,以上损害可见,Babinski,征,L,2-4,膝反射减弱或消失，跟腱反射保持或亢进,L,5,-S,1,足背、跖屈皆不能，跟腱反射消失,，,Babinski,征阴性,圆锥（,S,3-5,及尾节,）,马尾（腰,1,椎以下的椎管内）,自发痛,不常见、轻；对称,会阴或大腿处,突出,、,重；常不对称，为根性,会阴、大腿、下腰、沿骶神经分布,感觉障碍,明显、马鞍型、对称、有分离现象,轻，也可呈马鞍型，不对称，无分离现象,运动障碍,不明显,对称,两下肢弛缓瘫，明显,不对称,可伴肌萎缩,反射,反射、变化轻、跟腱反射可减弱；肛门反射减弱或消失,膝以下各种反射消失,性功能、大小便障碍,严重且早期出现,不严重，出现晚,营养障碍,突出、常见褥疮,不明显,脊髓疾病的定性诊断,各种脊髓疾病所引起脊髓的损害常具有特殊的好发部位，因此确定了病变在脊髓横断面上的位置后，便可以大体推测病变的性质，另外也可根据起病情况和病程经过来大体确定的性质，再结合必要的辅助检查，便可做出病因诊断。,一、根据病变部位确位疾病的性质,（一）后根,神经纤维瘤、神经根炎（带状疱疹）、椎间盘突出。,（二）后根及后索,脊髓肿瘤、脊髓痨。,（三）后索及脊髓小脑束,家族性共济失调症。,（四）后根、后索及侧索,亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。,（五）侧索及前角,肌萎缩性侧索硬化症（变性病）。,（六）前角及前根,脊髓前角灰质炎，流行性乙型脑脊髓炎、脊髓前动脉坏死。,（七）脊髓中央灰质及前角,脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。,（八）脊髓半切综合征,脊髓髓外肿瘤、脊髓外伤。,（九）脊髓横断性损伤,脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜下脓肿、转移癌、结核等。,二、根据起病情况及病程经过,（一）急性、亚急性起病,见于脊髓的炎症、血管病、外伤、硬膜外脓肿及血肿、椎间盘突出。,（二）慢性起病,见于肿瘤、转移瘤、变性病、代谢营养障碍性脊髓病，慢性炎病。,（三）病程长且进行性加重,见于肿瘤变性病、遗传病、脊髓空洞症，肌萎缩性侧索硬化症。,（四）病程呈波动性,见于多发性硬化。,（五）与生具有者,先天性疾病。,（六）理化有毒因素接触史,放射性脊髓病、中毒性脊髓病。,脊髓病变的诊断依据,临床症状与四个因素有关，对定位定性是必不可少的依据。,1,、病变部位：,越高，运动麻痹、感觉与植物神经功能障碍越广,神经根痛,节段性运动障碍：肌萎缩,节段性反射障碍：如二头肌反射、膝反射,放射逆转现象：如叩跟腱（），却出现膝反射（）,植物神经功能紊乱：立毛反射、划痕反射、排汗、皮温,2,、横截面上扩延的速度：,横贯性,/,不完全性,3,、在纵轴上蔓延的程度：,数个节段、半侧（空洞、血肿、积水）,4,、病变速度与病程：,脊髓疾病诊断步骤,1.,是否脊髓病变,/,一般症状？,2.,确定病变的水平,/,节段？,3.,髓内或髓外？,4.,若是髓外硬膜外或硬膜下？,5.,可能的病因、性质？,