高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读ppt课件.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,中华医学会内分泌学分会,高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读,目 录,共识要点,高尿酸血症的流行病学及其危害,高尿酸血症的分型和诊断标准,高尿酸血症的筛查与预防,高尿酸血症的治疗,中国,HUA,呈高流行、年轻化、男性高于女性、,沿海高于内地趋势,HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素,HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择,生活指导、避免引起,HUA,的因素是预防,HUA,的核心策略,痛风应严格控制,SUA,在,360mol/L,以下，最好到,300mol/,L,，并长期维持,),核,心,信息,对于无症状的,HUA,，建议应予以积极、分层治疗,前,言,HUA,的患病率,达,5%23.5%,，接近西方发达国家的水平,HUA,是代谢性疾病的独立危险因素，与痛风更是密不可分,对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见,中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，为临床提供指导作用,目 录,共识要点,高尿酸血症的流行病学及其危害,高尿酸血症的分型和诊断标准,高尿酸血症的筛查与预防,高尿酸血症的治疗,HUA,流行病学,HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性,HUA有,一定地区,差异，南方和沿海经济发达,地区HUA,患病率高,与摄入过多高嘌呤食品,以及大量饮用啤酒等因素,有关,中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；,中国热带医学.,200,4,年,第6卷第6期：1083-1084,平均 男性 女性,30,25,20,15,10,5,0,1998,上海,2003,南京,2004,广州,(%),HUA的危害,大量的研究证据显示：,HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine,Vol 125,No 7,July 2012：679-687,美国,2007-2008,年全国健康营养调查结果,（注：5707例痛风患者，年龄20岁）,高血压,2,期以上,CKD,肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,74%,71%,53%,26%,24%,11%,美国痛风患者伴发病情况,14%,10%,HUA,与代谢综合征显著正相关,美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，,随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加,1,。,研究,同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关,2,3,。,1.The American Journal of Medicine(2007)120：442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1038-1044；,3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62.,600,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,18.90%,36%,40.80%,59.70%,62%,70.70%,SUA,水平与,MS,发生率,MS,HUA,对代谢病危害的相关机理（,IR,）,胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系,HUA,既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果,SUA,是糖尿病发生,的强大,而,独立危险因素,1.,Endocrine,2011,40:,109,-,116,；2.Diabetes Care,2009,32:1737-1742；,3.DIABETES CARE,VOLUME31,NUMBER2,F EBRUARY 2008,血尿酸分组,参加人数（例）,风险比（,95%CI,）,模型,1,模型,2,模型,3,1(,267mol/L),1,153(77),1.00(,参考值,),1.00(,参考值,),1.00(,参考值,),2(268-310mol/L),1,141(94),1.30(0.96-1.76),1.14(0.83-1.57),1.08(0.78-1.49),3(311-370mol/L),1,175(120),1.63(1.21-2.19),1.23(0.89-1.67),1.12(0.81-1.53),4(,370mol/L),1,067(171),2.83(2.13-3.76),1.92(1.41-2.62),1.68(1.22-2.30),趋势,P,值,0.001,0.001,0.001,1 SD,增量,4,536(462),1.53(1.39-1.67),1.37(1.23-1.52),1.31(1.18-1.46),模型,1,：校正年龄与性别后；模型,2,：模型,1+BMI+,腰围；模型,3,：模型,2+,静,/,动脉压,+,高密度脂蛋白,HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素,SUA,是高血压发病的独立危险因素,对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示,：,HUA明显增加高血压发生的,风险(,校正RR 1.41,95,%CI 1.23,0,mol/L，高血压发生,的1.58),SUA水平每增加6,0,mol/L相对,危险,增加13%,(95%CI 1.06 1.20,),Arthritis Care Res(Hoboken),2011,63:102-,1,10,0 1 3,Selby 1990,Taniguchi 2001Imazu,2001,Nakanishi 2003,Sundstrom 2005,Peristein 2006,Mellen 2006,Krishnan 2007,Forman 2009,Forman 2007,总计,I-,平方,=74.5%,p=0.000,Shanka,r,2006,2.19(1.20,3.98),1.96(1.51,2.53),2.03(1.02,3.90),1.58(1.26,1.99),1.59(1.22,2.07),1.64(1.41,1.93),1.08(0.93,1.39),1.23(1.10,1.38),1.14(1.09,1.20),1.08(0.71,163),1.89(1.26,2.82),1.41(1.23,1.56),研究,ID,风险比,(95%CI),HUA,加重代谢综合征与其互为因果,HUA,是如下代谢综合征的独立危险因素,：,2,型糖尿病、,高血压,HUA,与如下代谢综合征显著相关：,高,胆固醇血,症,、,高甘油,三酯血,症,SUA可预测心血管及全因死亡,1,.,Arthritis Rheum,2009,61:225,-,232,；2.Atherosclerosis,2013,226:220-,227,3,.Atherosclerosis,2011,219:334-341,我国,台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879 例男性和48,514 例女性（年龄均35岁），平均随访8.2 1.3 年。结果显示,：,血尿,酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危,人群患者,的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险,因素,（TC85 mm Hg,无降糖和降压用药史）,HUA,增加缺血性卒中的发生率,卒中发生率,Arthritis&Rheumatism(Arthritis Care&Research)2009 Vol.61,No.7,2009,pp 885892,卒中,发生率,男性：,RR=1.42,，,95%CI 0.94-1.90,女性：,RR=1.42,，,95%CI 1.19-1.80,总体：,RR=1.47,，,95%CI 1.19-1.76,HUA,增加糖尿病肾病的风险,入选,2108,例,2,型糖尿病患者研究证明：,高尿酸可导致,GFR,降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加,HUA,是肾衰竭的显著预测因素,如图，,ACR,和,SUA,浓度对肾病饮食改良,(MDRD),产生了影响。即便,SUA,在正常范围，随着其浓度增加，,MDRD,依然下降，表示其肾小球滤过率,(GFR),也降低（,MDRD,为,GFR,评估公式）,Chin Med J 2011;124(22):3629-3634,ACR,：尿蛋白肌酐比,MDRD,：肾病饮食调整,P,0.05,SUA,是慢性肾功能衰竭发生,的强有力,预测因素,血尿酸,392mol/L,，发生慢性肾衰风险明显增加：,男性增加,94%,（HR 1.94，95%CI 1.203.14,P=0.007),女性增加,420%,（HR,5.20,95%CI 1.,9,0,1,4.,2,P=0.01),Nephrol Dial Transplant(2011)26:2558,2566,随访时间（年）,男性,女性,累计风险,Q,5,组(392-480mol/L),Q,1-4,组,Q,5,组(392-480mol/L),Q,1-4,组,SUA,是急性肾功能衰竭发生,的强有力,预测因素,2449,例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示,：血尿,酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素,。,SUA每升高,60,mol,/,L,，发生急性肾衰的风险增加74,%,（,95%CI 33127%）,Nephrol Dial Transplant(2011)26:2558,2566,随访时间（年）,累计风险,Q1-4,组,Q,5,组(392-480mol/L),HU,A,是痛风发生的根本原因,血尿酸,0.6mmol/L,（,10mg/dL,）,时痛风的发生率为,30.5%,血尿酸,0.42mmol/L,（,7mg/dL,）,时痛风的发生率仅为,0.6%,Roddy and Doherty Arthritis Research&Therapy 2010,12:223,发生痛风的相对危险,痛风累计发病率（,%,）,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，文献报道有,11%-49%,的,痛风患者急性期血尿酸水平正常,1,，,急性期之后血尿酸水平明显升高,1.Journal of Family Practice.2011;60(10):618-620.,2,.,Ann.rheum.Dis.(1974),33,304,研究者,患者数,血尿酸正常率,Malik A,et al.,82,11%,Logan JA,et,al.,38,43%,Park,YB,et al.,226,12%,Schlesinger,N,et al.,339,32%,Urano,W,et al.,41,49%,血尿酸越低，痛风复发率越低,267,例有过,1,次发作史的痛风患者，,血尿酸,300mol/L,，痛风复发率不到,10%,，而血尿酸,540mol/L,复发率将近,80%,，是,300mol/L,患者的,8,倍,之多,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215.,2.2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.,Arthritis Care 64(10):1431-1446,英,国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：,血尿酸,300mol/L,，以利于痛风石的溶解,血尿酸越低，痛风石溶解越快,研究表明，,SUA,水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，,将,SUA,保持在,240mol/L,以下痛风石溶解速率,最快。,（,mol/L),SUA,浓度,痛风石溶解速度（,mm/,月）,Arthritis,&Rheumatism,Vol,.47,No.4,August 15,2002,pp 356360 DOI 10.1002/art.10511,目 录,共识要点,高尿酸血症的流行病学及其危害,高尿酸血症的分型和诊断标准,高尿酸血症的筛查与预防,高尿酸血症的治疗,高尿酸形成原因,多基因,遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主,Down综合征（Down syndrome),药物,：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素,代谢性疾病,：糖尿病酮症，乳酸中毒，甲减,/,甲亢,呼吸性酸中毒，妊高,症,遗传性酶缺陷,饮食：,造血组织疾病：骨髓增生性疾病，溶贫,系统性疾病：银屑病,药物：细胞毒药物等,排泄减少（,90%,）,产生过多（,10%,）,高尿酸形成原因,HUA,的诊断与分型标准,尿酸排泄,mg/(kgh),尿酸清除率,ml/min,分型诊断,分型比例,0.48,6.2,尿酸排泄不良型,90%,0.51,6.2,尿酸生成过多型,5-10%,0.51,6.2,混合型,5%,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：,男：血尿酸,420mol/L(7mg/dL),女：血尿酸,360mol/L(6mg/dL),HUA,的诊断标准,HUA,的分型诊断,(,注：尿酸清除率,Cua=,尿尿酸,*,每分钟尿量,/SUA),目 录,共识要点,高尿酸血症的流行病学及其危害,高尿酸血症的分型和诊断标准,高尿酸血症的筛查与预防,高尿酸血症的治疗,HUA,的筛查,和,预防,关注和筛查,高危人群,高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风,史,定期检测,SUA,，及早发现,HUA,避免各种危险因素:,饮食因素,药物因素,小剂量阿司匹林（每天服用325mg），,袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA,疾病因素,HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者,进行SUA检测，及早发现HUA,目 录,共识要点,高尿酸血症的流行病学及其危害,高尿酸血症的分型和诊断标准,高尿酸血症的筛查与预防,高尿酸血症的治疗,HUA,患者,SUA,的控制目标及治疗起点,控制目标：,SUA360,mol/L,对于有痛风发作的患者，,SUA420mol/L,（男性）,SUA 360mol/L,（女性）,HUA,的治疗,生活指导,生活方式改变：,健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等,改变生活方式同时也利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。,积极开展患教，提高患者防治意识，提高依从性,1.,Curr Opin Rheumatol,2011,23:192-202,;,2.N Engl J Med,2004,350:1093-1103,荟萃分析显示：,即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA,或使SUA降低,6,090mol/L,HUA,的治疗,避免长期使用可能造成尿酸升高,的药物,权衡,利弊后去除,可能,致,尿酸升高药物,，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林,等,需,服用利尿剂且合并,HUA,的患者，避免应用噻嗪类,利尿剂,积极,治疗与,SUA,升高相关的代谢性及心血管危险因素,痛风的治疗路径,痛风确诊,痛风急性期治疗24,小时内，服用非甾体类药物（,NSAIDs,）或,COX-2,抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（,2,周）后开始降尿酸治疗。,痛风急性,发作的预防,：,小剂量秋水仙碱或,/,和,NSAIDs,，连续使用,6,个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用,6,个月；同时，持续降尿酸治疗。,尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒,尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦,混合型：以上单用或联合使用,增加剂量或调整药物直至,SUA,达标,痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和,/,或体征（体检发现,1,个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查,SUA,（每三月一次检测降尿酸药物副作用,降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；,2,期以上,CKD,；,既往,尿路结石病史,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA,是否达标？,否,是,SUA,的控制目标,：,SUA,最低控制目标,为,360mol/L,；,300mol/L,更有利于控制痛风的症状和体征,HUA的治疗路径,有痛风症状,/,体征？,SUA,420,mol/L,(,男,),SUA,360,mol/L,(,女,),SUA540,mol/,L,420,（男）,360,(,女,),SUA540,mol/L,生活指导,+,降尿酸治疗,生活指导,3-6,个月,痛风治疗路径,有,CV,危险因素,或,CV,及代谢性疾病？,高尿酸血症,有,无,有,无,每,3,个月检测,SUA,，观察痛风或相关伴发病的发生,长期,控制目标：,SUA360,mol/,L(,痛风者,20ml/min的肾功能,不全,患者,成人50mg起始，,每日一次，早餐后服用,约,90%,患者在,1,周内降到,360,mol/L,，个别未达标者在此后,2,周,内可增加剂量至,75-100mg/,天,初始,用药前2周，注意碱化尿液，使尿液,P,H维持在6.26.9之间,初期,保持充足饮水150020,0,0ml，以促进尿酸排泄,立加利仙,降尿酸达标率高,Clin Rheumatol.2007;26:1459-65,研究证实苯溴马隆（,100-200mg/,天）与别嘌醇（,200-300mg/,天）相比，苯溴马隆组血尿酸下降更多，起效更快，达标率更高,立加利仙,溶解痛风石更快，疗效更强,溴,马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石速度更快,苯溴马隆溶石时间为,13.5,个月,别嘌醇溶石时间为,29.1,个月,Arthritis 47(4):356-360.,立加利仙,可用于,轻中度肾功能不全患者,入选,1061,例使用苯溴马隆的痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，发现对,eGFR30ml/min/1.73m,2,的患者，,苯溴马隆能很好的控制尿酸达标，,并且降尿酸效果与肾功能正常患者相同,。,痛風,核酸代謝,.2011;35(1):19-30.,不同肾功能患者使用苯溴马隆前后尿酸值的改变,苯溴马隆安全性高，长期使用不加重肾损伤,入选,35,位有不同程度肾功能不全的高尿酸血症患者研究,7,年显示，,使用苯溴马隆治疗高尿酸血症对,肾小球滤过率,无明显影响，苯溴马隆不加重肾损伤。,*,P,0.01,，,*P,0.0001,；*：与基线值相比无明显差异,Nucleotides and Nucleic Acids,30:12,1035-1038,碱化尿液的目标和方法,对于,SUA,较高,的患者,（,480,mol,L,）,，,碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出,将尿,pH,维持在,6.,2,-6.,9,范围最为适宜,常用方法为：,碳酸氢钠片,0.5-1g,2-3,次,/,日，,口服,单纯,碱化尿液治疗对痛风,患者没有,任何,疗效,立加利仙,众多指南推荐,立加利仙用于,轻中度肾功能不全患者,2013,年,HUA,及痛风中国专家共识,中国原发性痛风诊治指南,台湾指南,2014,年欧洲多国痛风诊治指南,BSR&BHPR,EULAR,立加利仙可用于轻中度肾功能不全患者,总 结,HUA,与多个器官的损害密切相关,HUA,作为,代谢性疾病，应在内分泌科,得到,重视和,管理,HUA,患者合并心,脑,血管,危险因素，,应在,SUA420mol/L,时起始药物,治疗,HUA,的,治疗目标,是,SUA360mol/L,，,痛风患者,300mol/L,以下显著减少痛风的复发，加速痛风石的溶解,由于,90%,以上的,HUA,是尿酸排泄不良型，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的人群,高尿酸血症及痛风应坚持长期治疗，持续达标,关注“高尿酸”,全体医师的共同使命！,