精神科护理查房.doc

7月份护理查房
患者章某某，男，39岁，未婚，汉族，初中文化，无业，江西省南昌市人。因精神异常21年，加重自言自语，伤人1年。于2016年06月22日11时10分第1次入院。
患者缘于1995年5月无明显诱因渐起精神异常，主要表现自言自语，称人害己，称有人会打自己，觉得邻居议论自己，无故发脾气，砸东西。有时会打人，有时胡言乱语“称有鬼，到处着火”，有外走行为，有次外走10余天被派出所送回家，晚上睡眠差。当时在南昌大学第一附属医院就诊，门诊诊断“精神分裂症”，给予氯丙嗪治疗，具体剂量不详，起初疗效尚可，因未能坚持服药，病情经常反复，表现自言自语，打人，外走，后在南昌大学第一附属医院门诊换用了 氯氮平200-250mg/日治疗，在家人督促下服药，服药后患者睡眠较多，打人情况好转，但自言自语情况一直持续存在。最近1年病情控制不佳，发脾气，打人频繁，自言自语，内容凌乱，有时就叫家里人走开，称人害己，生活懒散，2016年6月17日19时在村上持刀砍伤人，民警控制后交给家属监护，家属给其服用氯氮平300mg/日，病情控制不佳，会自语，称人害己，昨日自行给患者服用氯氮平600mg，患者出现嗜睡情况，睡到今日上午9时家属将患者唤醒，由民警按肇事肇祸形式送入我院住院，门诊拟“精神分裂症”收入住院。起病以来睡眠差，服药后睡眠改善，饮食可，大小便情况家属不详。
既往史，家族史无特殊
个性特征：内向，少于
家庭情况：父亲81岁，中风在家
入院诊断：精神分裂症
入院相关检查：糖化血红蛋白8.9%
空腹血糖16.3mmol/L，随机血糖16.26mmol/L

治疗：氯氮平片75mg 中晚
利培酮片1mg中2mg下
门冬氨酸钾镁片 298mg Tid
瑞格列奈片 1mg 中下
盐酸二甲双胍片 0.5 g Tid
阿卡波糖片 100mg Tid

主要护理问题：
1有暴力行为的危险：对自己或他人。与幻觉、妄想支配有关。
2有擅自离院的危险：与不安心住院有关。
3有感染的危险：与血糖增高可抑制吞噬细胞功能有关。
4潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、低血糖。
5知识缺乏缺乏：有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。

护理措施：
1. 一般护理：做好精神科常规护理。根据糖尿病药物的特点选择餐前.餐中.餐后给药，剂量准确，对使用胰岛素的患者，需将胰岛素放至冰箱中冷藏，用前摇晃均匀，经常更换注射部位，避免局部硬结，有利于药物的吸收，注意观察药物的疗效及不良反应。督促患者讲究个人卫生，勤洗澡更衣，尽可能地避免皮肤感染的发生。定期监测血糖，及时评估治疗效果。

　　2．急性期精神分裂症患者的护理：精神分裂症患者发病期不会主动配合治疗。对于这一时期的患者要采取强制性的手段督促其服药到胃，严防藏药。进食时安排专人守候在患者身旁，严格按照患者饮食治疗的食量控制进食量，限制零食的摄入，杜绝患者餐外进食，并对家属做好解释工作，争取他们的配合，要求他们探视时不要给患者留各种零食，水果和饮料。急性期病人往往不能主动向医生护士描述自己哪里不舒服，这就需要护士严密观察，及早发现病人的不适表现，及时处理，避免病人出现低血糖昏迷等严重不良反应。

3. 健康教育：对急性期精神分裂症患者进行健康教育效果不佳。健康教育侧重点应放在缓解期。合并糖尿病的精神分裂症患者治疗效果的好坏，在很大程度上与家属的配合是分不开的，家属除了在精神上支持，生活上照顾病人外，更重要的是起了医生和护士的作用，家属必需对糖尿病有个基本的认识。首先要向患者及其家属介绍糖尿病的相关知识，宣传控制饮食的重要性，引导患者加强自我管理，主动向医护人员提供服药前后的病情变化。医护人员要向患者讲解低血糖的常见症状，如：头晕，大汗，饥饿感。根据不同性格的患者制定不同的健康宣教方案，同时对患者家属也要讲解精神分裂症伴发糖尿病患者的护理方法。伴发糖尿病的精神分裂症病人比普通的糖尿病病人更难以达到血糖控制目标，健康的生活方式，早期发现，正规的治疗是预防和治疗糖尿病及其并发症的有效方法。

4．心理护理：精神分裂症和糖尿病的治疗都是一个长期的治疗过程，甚至需要终身治疗。而精神分裂症伴发糖尿病不仅给患者带来身体上的危害，在精神上还会造成心理压力。患者容易出现焦虑，忧郁等不良情绪。护士要对患者进行心理分析和护理干预，多与患者沟通，让患者将心中的烦恼倾述出来，加以疏导，帮助患者打开心结，减少患者的心理负担，使患者以良好的心态接受治疗。

5.运动护理：适当的有氧运动可以增强机体组织对胰岛素的敏感性，有利于控制血糖和体质量，加速脂肪分解，改善心肺功能，促进全身代谢[1]。护理人员应指导患者在工疗室进行适合自己的体育运动，如：打球.慢跑.快步走，游泳。一般建议饭后一小时运动，避开餐前运动，以免造成低血糖。

目前已解决护理问题：
1未发生暴力行为
2未发生擅自离院
3未发生感染的危险。

未解决的护理问题
1.患者未掌握有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。

相关知识：
1. 糖化血红蛋白 是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8~12周的血糖控制情况。
监测标准 世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标，ADA(美国糖尿病学会)建议糖化血红蛋白控制在小于7%，IDF(国际糖尿病联盟)建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。（我们医院4.5%---6.3%）
糖化血红蛋白与血糖的控制情况 4%~6%:血糖控制正常。
6%~7%:血糖控制比较理想。
7%~8%:血糖控制一般。
8%~9%:控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。
>9%:血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

监测意义
糖化血红蛋白的特点决定了它在糖尿病监测中有很大的意义:
(1)与血糖值相平行。血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。
(2)生成缓慢。由于血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高;反过来，短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。
(3)一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，所以它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能很好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。
(4)较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。
尽管高糖化血红蛋白水平代表着血糖控制不佳，但即便是"好的"糖化血红蛋白水平仍可能为段时间内的低血糖导致。因此，常规的血糖监测仍然是最佳的血糖控制分析方法。

正常血糖值
正常空腹血糖3.9-6.0，糖尿病≥7.0
餐后2h血糖正常＜7.8 糖尿病≥11.1，任意血糖≥11.1

降糖药物治疗：
口服降糖药按机制分类
具体糖尿病的药物治疗药物（通用名及商品名）
磺脲类（SU）
第1代：甲苯磺丁脲（D860）、 氯磺丙脲 第2代：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡哒、灭特尼 迪沙 瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）格列波脲 第3代：格列美脲（亚莫利）
双胍类
苯乙双胍、二甲双胍（格华止）
α-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖（拜糖平） 、伏格列波糖（倍欣）
胰岛素增敏剂
罗格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮
餐时血糖调节剂
瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈
二肽基肽酶－Ⅳ抑制剂 （DPP－Ⅳ抑制剂）
西格列汀
GLP-1受体激动剂
艾塞那肽（非口服）

服用方法：
格列美脲（亚莫利）一天一次，一次一片，早餐前或早餐中服用，若不吃早餐，可在第一次正餐前或餐中服用。整片吞服，切勿将药片掰开。
瑞格列奈（诺和龙）餐前１５分钟内或餐中服用，勿餐后或两餐间服用 。
二甲双胍（格华止）每次2片， 每天3次，餐中服用，小剂量开始逐渐递加，服用期间勿饮酒和含醇饮料。
阿卡波糖（拜糖平）用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。勿与助消化药，制酸药同服；定期检查肝功能。