广州职工医疗保险报销PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州职工医疗保险报销,1,.,04,02,定义,缴费及卡片申领,.,01,费用报销,门诊及住院,03,定点选择,一大一小点,异地报销,出差生病急诊,目 录,退休及转移,费用处理,05,CONTENTS,2,.,广州市医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。,3,.,医保卡种类,旧版,新版,4,.,市民卡（新版医保卡）申领,5,.,市民卡（新版医保卡）申领,6,.,普通门诊统筹就医管理主要体现为两点：,1,、从,2015,年,4,月,1,日起，新办理门诊选点手续的，必须在选定“小点”后，方能办理“大点”的选点手续。即参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择,1,家基层医疗机构（即“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；选定“小点”后，才可以在本市定点医疗机构中再选择,1,家其他医疗机构（即“大点”）作为其普通门诊就医的选定医院。,定点医院选择,7,.,普通门诊统筹就医管理主要体现为两点：,2,、目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人来说，,2015,年,4,月,1,日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，即可享受,45%,的报销待遇。这些参保人未来若需变更“大点”，也须在符合条件的基础上，先选定“小点”后，才可以改“大点”。,定点医院选择,8,.,除了以上两种情况之外，指定专科医疗机构不受选点限制。即前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院进行专科普通门诊就医时，无须办理定点也能享受,45%,的医保报销比例。,另外，参保人员到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付,。,定点医院选择,9,.,如何找“大点、小点”,医院,？,原则上来说，三级医院属于“大点”，专科除外，一级或相当一级一般属于“小点”，二级医院要看是否“视同社区”，需向医院咨询。,如何办理选点,确认,呢？,参保人员凭医保就医凭证,（医保卡或市民卡）、,有效身份证件,原件、,近,1,年彩色小,1,寸照片,1,张、病历本一个,(,不需要空白病历,),到医院门诊医保服务台办理办理。,由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。,转定点医院在每年,1,月,1,日前更改，否则默认按原定点医院。,普通门诊选点,10,.,门诊统筹如何报销,2015,年,4,月,1,日起，,职工医保参保人员到社区医院（俗称“小点”）门诊就医，门诊统筹报销比例为,80%,；若经“小点”首诊并经转诊后,30,日内，再到其他选定医疗机构（俗称“大点”）门诊就医，报销比例为,55%,；而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为,45%,。,先“小点”后“大点”医保报销多,11,.,对象类别,医保基金支付比例,医保基金最高支付限额,社区卫生服务机构及指定基层医疗机构,其他医疗机构,(,含指定专科定点机构,),在职职工,80%,55%,每人每月,300,元,退休人员,灵活就业人员,65%,45%,未成年人,在校学生,80%,50%,非从业居民,老年居民,60%,/,每人每月,100,元,广州医保报销比例说明,12,.定点医疗机构等级,在职职工,灵活就业人员,退休人员,非从业居民,老年居民,未成年人,在校学生,统筹基金支付,个人自付,统筹基金支付,个人自付,统筹基金支付,个人自付,统筹基金支付,个人自付,一级,90%,10%,93%,7%,75%,25%,85%,15%,二级,85%,15%,89.5%,10.5%,65%,35%,75%,25%,三级,80%,20%,86%,14%,55%,45%,65%,35%,广州医保住院报销比例说明,起付标准：,1,、未成年人及在校学生：三级医疗机构,480,元、二级医疗机构,240,元、一级医疗机构,120,元。,2,、非从业居民、在职职工、灵活就业人员：三级医疗机构,1600,元、二级医疗机构,800,元、一级医疗机构,400,元。,13,.,年度最高报销限额,：,医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的,6,倍。,重大疾病医疗补助待遇标准,：,医疗保险统筹基金支付额累计超过年度最高报销限额后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按,95%,比例报销，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准报销，最高支付限额为,15,万元。,14,.,出差异地急诊：,参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。,因急诊或抢救在非选定的异地医疗机构需要进行急诊留院观察或住院的，相关医疗费用由个人垫付，符合规定的医疗费用结算后到市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销。,异地报销,15,.,参保人退休时已满基本医疗保险缴费年限的，从社会保险经办机构核定符合享受退休待遇的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。,具有本市城镇户籍，男年满,60,岁，女年满,55,岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，满基本医疗保险缴费年限的，从社会保险经办机构核定的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金；不足基本医疗保险缴费年限的，从一次性缴纳不足年限的过渡性基本医疗保险金的当月起按退休人员的标准划拨个人医疗帐户资金。,退休医保办理,16,.,1,、参保人应已办理广州市基本医疗保险的停保手续。,2,、申请人员备齐所需资料，到新参保地社会（医疗）保险经办机构申请办理转入手续。,3,、新参保地社会（医疗）保险经办机构受理转入申请，并出具,基本医疗保险关系转移接续联系函,参保人交原医保管理局。,4,、广州市医疗保险服务管理局各直属分局接收并验证资料后受理，,15,个工作日办结转出手续，将,参保凭证,（第一、三联）及,参保人员医疗保险类型变更信息表,寄往新参保地社会（医疗）保险经办机构。,医保转移,17,.,THANK YOU,18,.,