重症肺炎临床诊断和处理-PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症肺炎的临床处理,1,社区获得性肺炎：,C,ommunity,A,cquired,P,neumonia(CAP),医院获得性肺炎：,H,ospital,A,cquired,P,neumonia,（,HAP,）,呼吸机相关肺炎：,V,entilator-,A,ssociated,P,neumonia(VAP),美国,NNIS,定义：,VAP,：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气,机械通气时间,48hr,以上或停止机械通气或去除人工气道,48hr,之内出现的肺炎,2,定义,目前尚无明确定义,过去,中毒休克性肺炎,目前,重症肺炎被普遍采用,更全面，,更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见,3,诊断标准,1993,年,ATS,关于,SCAP,的诊断标准：,1.,呼吸频率：,30,次,/min,；,2.PaO,2,60mmHg,、氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,),250,，,需要进行机械通气治疗,3.,血压,90/60mmHg,；,4.,胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院,48,小时内病变,进展,50%,；,5.,少尿，尿量,20ml/hr,或,80ml/4hr,，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗,6.,需要使用血管活性药物超过,4hr,4,诊断标准,1996,年,ATS,关于SHAP,的诊断标准,：,1,，需要住,ICU,2-6,条同,SCAP,SVAP,的诊断标准：,1,需要机械通气治疗,2-6,条同,SCAP,其中,2-5,条最重要，也比较容易客观衡量,5,病理生理,严重的低血容量,隐匿或明显的脓毒血症,通气血流比例失调,严重而持久的低氧,血症,低血压,血清乳酸增加,DIC,6,重症肺炎导致呼吸衰竭的界定,受基础疾病的影响,ERS,：合并,COPD,的,SCAP,患者氧合指数,（,PaO,2,/FiO,2,）应当,200,此标准亦适用于,SHAP,7,影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄,65,岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素,居住在护理之家或养老院8,影响重症肺炎患者严重程度的因素,患有基础疾病或相关因素：,46-75%,有各种伴随疾病,COPD,DM,慢性心、肾功能不全,吸入或易致吸入因素,近,1,年内有,CAP,住院史,精神状态改变,脾切除术后状态,慢性酗酒,或营养不良,恶性肿瘤,免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,9,影响重症肺炎患者严重程度的因素,体征异常,RR,30,次,/,分,脉搏,120,次,/,分,血压,90/60mmHg,体温,40,0,C,或,35,0,C,意识障碍,存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎,10,影响重症肺炎患者严重程度的因素,实验室和影像学异常,WBC,2010,9,/L,或,4 10,9,/L,或中性粒细胞计数,110,9,/L,呼吸空气时,PaO,2,/FiO,2,300,或,PaCO,2,50mmHg,血肌酐（,Cr,）,106mol/L,或血尿素氮,（,BUN,）,7.1mmol/L,Hb,90g/L,或,HCT,30%,血清蛋白,2.5g/L,败血症或,DIC,的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（,PT,）或部分凝血活酶时间（,PTT,）延长、血小板减少,CHEST-X ray,检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,11,影响重症肺炎患者严重程度的因素,治疗对预后的影响,最初的治疗反应不佳,出现与肺炎无关的并发症,需要机械通气治疗的患者，加用,PEEP,和较高浓度的吸氧,12,重症,CAP,患者,6,周死亡率中的相关危险因素,年龄,65,岁,合并恶性肿瘤,无胸膜疼痛,精神神志改变,生命体征异常：收缩压小于,90mmHg,或心率,120,次,/,分,高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染,吸入性或阻塞性肺炎,13,影响重症肺炎患者严重性的危险因素,SHAP,气管插管或气管切开,鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症,机械通气,鼻胃管留置,抗酸药物或,H,2,受体抑制药物的应用,胸部和上腹部手术等,14,肺炎的诊断和评估措施,基本评估,CHEST X-ray,：,明确肺炎诊断，,发现关联的肺部疾病，,推测病原菌，,估计疾病严重程度,作为评估治疗反应的基础,15,肺炎的诊断和评估措施,试验室检查,痰涂片革兰氏染色，,(,卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色,),常规细菌培养,生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能,HIV,血清学检查,血气分析,治疗前血培养（,2,次）,对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌,军团菌检查：尤其是对,内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎,肺炎支原体和衣原体相关检查,有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,16,重症肺炎的诊断和评估措施,获取气道分泌物的其他方法：,从气管插管、气管切开套管吸出,诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）,支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）,支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,17,有创诊断技术的应用指征,特殊宿主的肺炎,疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者,已经用多种抗生素治疗无效者,需要与非感染性肺病鉴别者,18,病原学诊断,赞成方,有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济,重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态,可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，,SARS,病毒,反对方,CAP,病原体相对单纯,积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有,50%,，,因病原学诊断而延误治疗超过,8,小时，将明显影响预后,有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌,19,检测结果诊断意义的判断,确定,血或胸水培养的病原菌,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度,10,5,cfu/ml,（半定量培养,+,）,支气管肺泡灌洗液标本,10,4,cfu/ml,（,+,）,防污染毛刷标本,10,3,cfu/ml,（,+,）,呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈,4,倍或,4,倍以上增高,学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度,4,倍升高,20,检测结果诊断意义的判断,有意义：,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（,+,）,合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致,入院,3,天内多次痰培养为相同细菌,血清肺炎衣原体抗体滴度增高,1,：,32,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达,1,：,320,，间接荧光试验,1,：,256,或呈,4,倍增长达,1,：,128,21,检测结果诊断意义的判断,无意义：,痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌,痰培养为多种致病菌少量生长（,+,）,22,重症肺炎的常见病原学,SCAP,：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等,SCAP,病原体分布的规律：,仍以肺炎链球菌为主,老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他,G,杆菌亦多见,军团菌可以是相当常见的病原体,有慢性肺部疾病者,G,_,杆菌包括铜绿假单孢菌增加,免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,23,SHAP,常见病原体,院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属,需氧,G,_,杆菌：铜绿假单孢菌,不动杆菌,金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡,24,SVAP,常见病原体,同,SHAP,嗜麦芽窄食假单胞菌,25,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据,病人的年龄、基础疾病以及免疫状态,病原体的流行病学分布,所在地区耐药情况,临床病情,肝肾功能,26,致病菌,菌量大 毒力强 来势凶猛,耐药菌株多,27,经验性抗菌治疗方案,SCAP,大环内酯类,+,具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物,ATS,建议：在最初,3,天内加用氨基糖甙类药物,美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）,+,头孢塞肟,/,头孢曲松或,内酰胺类联合,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,更换选择,如果当地存在头孢塞肟,/,头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素,如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素,28,经验性抗菌治疗方案,SCAP,更换选择,如果当地存在头孢塞肟,/,头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素,如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素,如果怀疑吸入性肺炎,氟喹诺酮类,+,克林霉素,/,甲硝唑,/,加酶抑制剂的,内酰胺类抗生素,29,经验性抗菌治疗方案,SHAP,氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一,抗假单胞菌类,内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，,4,代头孢）,单酰胺类,碳青酶烯类,30,经验性抗菌治疗方案,SHAP,多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后,产,Ampc,酶：对,内酰胺类以外的抗生素均敏感,对四代头孢 碳青酶烯类,产,ESBL,：,碳青酶烯类敏感,特制星敏感,MRSA,：对万古霉素敏感,“猛击”原则：,2-3,天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素,31,经验性抗菌治疗方案,SHAP,碳青酶烯类：对,Ampc,酶和,ESBL,均稳定,美洛配南,泰能,32,最初的,3,天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估,如果有效，则继续原有方案治疗,如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估,如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑,原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体,细菌耐药,抗生素治疗不足（剂量和分配不当）,并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）,宿主免疫低下,33,对治疗反应的评估,主观反应：,3-5,天内可以看到,客观指标：,呼吸道症状,发热,外周血白细胞计数,连续,X-ray,检查的改善：,SCAP,最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，,患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键,55的人,12,内完全吸收,PaO,2,水平,34,对治疗反应的评估,诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和胸部,X-ray,表现的非感染性疾病,充血性心衰,肺栓塞,支气管扩张症,结节病,肿瘤,血管炎性疾病,35,抗生素更换的注意事项,反对从低到高的阶梯式治疗安排,如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换,对肠杆菌而言，各种,3,代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义,留有余地，又充分到位,36,支持治疗,一般支持：营养、补液,各脏器功能的支持,不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异,核心为呼吸支持,纠正缺氧和酸中毒,防治心肾功能损害的基础,37,SCAP,需要机械通气治疗的比例,58%-88%,相关危险因素,高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌,38,肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与,ARDS,相似,顽固性低氧血症,肺内分流,肺顺应性下降,39,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气,避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀,既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,40,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量）,适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（,PEEP,）,确保,FiO,2,0.5,，,PaO,2,60mmHg,的情况下，使用最小的,PEEP,广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者,单侧通气：需要双腔插管，不现实,健侧卧位机械通气,原有,COPD,，出现,CO,2,潴留,改善通气，纠正酸中毒,不要求,PaCO,2,降至正常,41,通气方式的选择,根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气,已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管,直接从下呼吸道采样,选择性病例或早期患者可试用无创通气,不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情,42,糖皮质激素,严重中毒症状，高热持续,3,天不退,48,小时内肺部阴性面积扩大超过,50%,有,ALI,或出现,ARDS,甲强龙：,80-320mg/,天,病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量,43,