张咸锋老师讲义1省名师优质课赛课获奖课件市赛课百校联赛优质课一等奖课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本资料仅供参考，不能作为科学依据。谢谢。本资料仅供参考，不能作为科学依据。本资料仅供参考，不能作为科学依据。谢谢。本资料仅供参考，不能作为科学依据。,临床医疗纠纷防范培训,北京安贞医院,医务处,中国医师协会维权委员会,张咸锋,（医疗纠纷处理专,家,、律师）,1/140,第1个问题：妇产科相关问题,关于产妇分娩后胎盘处理问题,产妇分娩后胎盘应该归产妇全部。,产妇放弃或者捐献胎盘，能够由医疗机构进行处置。,任何单位和个人不得买卖胎盘,。,假如胎盘可能造成传染病传输，医疗机构应该及时通知产妇，按照传染病防治法、医疗废物管理条例相关要求进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。,产妇分娩后，医务人员是否应该通知产妇或者家眷对胎盘处理？,2/140,第1个问题：妇产科相关问题,孕产妇危重患者管理,各地域都,有孕产妇死亡管理,尤其要求，所以对于孕产妇患者，尤其有其它合并症、高危产妇患者，医院要慎重对待，必要时及时转诊、会诊。,任何时候不得推诿病人。即使在患者身无分文情况下。,案例：,3/140,第1个问题：妇产科相关问题,私卖物品,有医院妇产科存在私自买物品行为，比如婴儿衣服，奶粉（此问题包含不过不限于妇产科）。,医院各临床科室禁止私卖任何相关产品。,变通方法？,4/140,第1个问题：妇产科相关问题,贩卖患者信息,有医院妇产科把很多孕产妇信息汇总起来，卖给有些企业。,这种行为，会触犯刑法（包含但不限于妇产科，比如病案室、挂号室、信息中心等部门）。,刑法第二百五十三条 邮政工作人员私自开拆或者隐匿、毁弃邮件、电报，处二年以下有期徒刑或者拘役。,刑法修正案七要求,：在刑法第二百五十三条后增加一条，作为第二百五十三条之一：“国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位工作人员，违反国家要求，将本单位在推行职责或者提供服务过程中取得公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。”,“窃取或者以其它方法非法获取上述信息，情节严重，依照前款要求处罚。,“单位犯前两款罪，对单位判处罚金，并对其直接负责主管人员和其它直接责任人员，依照各该款要求处罚。”,5/140,第1个问题：妇产科相关问题,常见纠纷,子宫肌瘤手术中损伤输尿管,这种纠纷处理意见。,不是医疗事故。,是手术并发症。,必定要赔偿。,包含后续治疗费。,6/140,第1个问题：妇产科相关问题,诉讼主体问题,胎儿在母体内受到医疗伤害，生出来后，假如有争议，谁,是起诉主体？也就是说谁是原告？这没有明确法律意,见，在司法实践上也经常困扰着法官。,我个人认为：分2种情况（健康报5月19日）：,第一个：类似胎儿先天性缺点，不是医疗行为直接造成,，医院只是没有检验出来情况，胎儿出生后提起损害赔,偿诉讼主题是胎儿母亲；,第二种情况：胎儿出生缺点是医疗行为侵害造成，如胎,儿在分娩过程中，医务人员拉力过大造成婴儿骨折等，这类,情况提起诉讼主体应该是婴儿本身。,7/140,第1个问题：妇产科相关问题,案例,某医院妇产科在对孕妇侧切后40分钟不论，造成患儿脑瘫，最终法院判决医院赔偿150万。本例就是患儿作为起诉主体，假如是患儿妈妈作为起诉主体，就没有这么多赔偿。,民法通则要求：公民权利自出生时产生，到死亡时终止。,8/140,第2个问题：关于医师外出会诊,卫生部在4月30日签署了卫生部令,医师外出会诊管理暂行要求，,属于部门规章。,医师未经所在医疗机构同意，不得私自外出会诊,。,医疗机构在诊疗过程中，依据患者病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其它医疗机构医师会诊时，经治科室应该向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门同意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意,。,邀请会诊医院拟邀请其它医院医师会诊，需向会诊医疗机构发出,书面会诊邀请函,。内容应该包含拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师专业及技术职务任职资格、会诊目标、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。,用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，应该及时补办书面手续。,9/140,第2个问题：关于医师外出会诊,假如医生外出会诊手术，有医疗争议引发患者诉讼，能够对在手术医院和会诊手术者本人以及其所在医院提前民事诉讼。要求负担连带责任。,本人碰到多起这类纠纷。,提议医院医师外出会诊一定要办理会诊手续,。,10/140,第2个问题：关于医师外出会诊,医师接收会诊任务后，应该详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成对应会诊工作，并按照要求书写医疗文书。,会诊结束后，邀请医疗机构应该将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应该在返回本单位2个工作日内将外出会诊相关情况汇报所在科室责任人和医务管理部门。,会诊中包括,会诊费用按照邀请医疗机构所在地要求执行。,差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构依据诊疗需要邀请，差旅费由医疗机构负担；属患者主动要求邀请，差旅费由患者负担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中包括治疗、手术等,收费标准可在当地要求基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。,实践操作中极难做到，尝试多地点执业问题,。,11/140,第2个问题：关于医师外出会诊,邀请医疗机构支付会诊费用应该统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人,。会诊医疗机构因为会诊产生收入，应纳入单位财务部门统一核实。,会诊医疗机构应该按照相关要求,给付会诊医师合理酬劳,。医师在国家法定节假日完成会诊任务，会诊医疗机构应该按照国家相关要求提升会诊医师酬劳标准。,医师在外出会诊时不得违反要求接收邀请医疗机构酬劳，不得收受或者索要患者及其家眷钱物，不得牟取其它不正当利益,。,12/140,院内会诊,病例书写规范要求：常规会诊意见统计应该由会诊医生在会诊申请发出后48小时内完成，,急诊会诊时会诊医生应该在会诊申请发出后10分钟到场。,13/140,会诊案例一,某三甲医院妇产科医生，周六在未与医院办理外出会诊手术情况下，私自外出会诊手术，在回来途中遭遇车祸死亡。后该医生家眷找到医院，要求认定是工伤，并要求赔偿。不过医院认定其这是个人行为，事前未请示医院，也未征得医院同意，是个人行为，自己负担责任。,14/140,会诊案例一,某三甲医院妇产科医生，周六在未与医院办理外出会诊手术情况下，私自外出会诊手术，在回来途中遭遇车祸死亡。后该医生家眷找到医院，要求认定是工伤，并要求赔偿。不过医院认定其这是个人行为，事前未请示医院，也未征得医院同意，是个人行为，自己负担责任。,15/140,会诊案例之二,某三甲医院麻醉科医师，没有办理正常会诊手续，私自去某私人美容整形医院为患者麻醉，患者在麻醉中死亡。,患者死亡后，家眷对整形医院，会诊麻醉医师、以及其所在医院提出强烈抗议和要求。,此案件最终经过其它方式处理。不过对此麻醉医师影响很大。,16/140,会诊手术案例之三,南方某医院，整形美容手术,下颚固定麻醉,手术前吃饺子,噎死,17/140,会诊案例之四,北京 女性 30岁 丰胸,整形 美容,外请北京某三甲医院教授,麻醉后植物人,276万,18/140,会诊案例之五,新疆某医院某患者外请北京某三甲医院教授手术，手术后死亡。,患者家眷把新疆某医院和北京某医院作为被告起诉,在北京起诉（管辖问题）,诉讼标巨大，一审在二中院，北京某医院不认可某教授经过医院允许。,此案最终经过最高院指示。,19/140,第3个问题：关于“既往史”问题,病历书写规范,对“既往史”概念：,是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。,问题是既往史是否是患者疾病证实呢？,20/140,第3个问题：关于“既往史”问题,患者入院后普通都会有“既往史”统计，比如记载该患者“,糖尿病、高血压,”等。不过该患者入院主要诊疗不是糖尿病或者高血压，比如心梗等。,患者出院后往往因为该患者参加了商业保险，不过商业保险企业看到了该患者既往史上相关于很长糖尿病或者高血压历史记载，就不会给予该患者报销医疗费用。于是，患者或者家眷找到医院，要求医院更改病历，理由是：当初医生在统计病历时候记错，比如把1年错写成等。,21/140,第3个问题：关于“既往史”问题,医院在病历首页上有“可靠程度：可靠”记载，而且医院要求病例不能随意更改，所以医生不会更改病历，医院管理部门也不会去更改病历，不过患者家眷强烈要求更改病历，不然该患者真保险不了，于是这么纠纷还是变成极难处理。,22/140,第3个问题：关于既往史问题,处理方法：,让患者在既往史下面签字；,“本人对以上描述真实性表示认可”。,假如患者入院时失去知觉，能够让其家眷代签。此签字也能够在“可靠程度”上签字。,23/140,第3个问题：关于“既往史”案例,某三甲医院对患者入院诊疗心梗，在既往史上写高血压。患者入院后行冠状动脉造影检验，后出院，花费9500元。,患者出院后因为上了商业保险，保险企业看到既往史上有高血压病史，没有给予报销。,该患者找到医院管床医生，是进修生，该进修生给患者开具了高血压1年诊疗证实书。,该患者拿到该诊疗书后把医院起诉到法院。法院经过审理，认定医院负担过失，应该赔偿由企业应该理赔给该患者医疗费这部分。,24/140,第4个问题：欠费问题,能够说现在大医院都存在欠费问题，或多或少，医院要完全杜绝欠费问题是几乎不可能，只是在欠费问题上能否做到合理欠费。,时常有报纸报道某医院患者因欠费，急诊到医院，医院不给予治疗，患者因等不到及时治疗而造成不良后果，后医院确实很被动。因为我们医院，是非盈利。医院不能拒绝患者到医院就医。,25/140,第4个问题：欠费问题,欠费问题出现在2个步骤上：,患者急诊来院，病情紧急，不治疗会危及生命。,患者住院后手术，不过出现并发症，继续治疗会需要很多费用，比如严重感染，不过患者交不齐这笔费用。,26/140,第4个问题：欠费问题,对于假如是急诊来院，不治疗就会出现生命危险，应该主动治疗，而不问该患者当初是否有钱。普通患者病情缓解后，其家眷会把费用补齐。,对于住院患者，医院应该在该患者手术前把预计手术总费用交上。出现并发症等情况，主动通知家眷补缴费用。,能够由医生填写,担保书,或者由患者家眷到医务处填写,确保书,。,27/140,第4个问题：欠费问题,医院应该加强管理办法，防止患者欠费，主管医生不知道，或者即使主管医生知道，该欠费事情与之无关，医生按照正常为患者治疗。,医院在患者欠费后，应该及时给患者出具欠费通知书。,患者欠费后，医院是否与科室或者主管医生挂钩？,28/140,第4个问题：欠费问题,欠费问题有时候往往和医疗纠纷分不开，交织在一起。,案例：某患者72岁，北京某医院退休医生，在某三甲医院因脑梗死住神经内科，住院中因肠梗阻请普外科会诊，经过5次会诊后确定为“急性化脓性腹膜炎，空腔脏器坏死穿孔”，急诊行行小肠大部分切除术，残余空肠约30cm、回肠末端约8cm，空肠造瘘、胃造瘘。患者在医院已经住院1年半有余，巨额欠费！而且也不会再交费用。,29/140,第4个问题：欠费问题,怎样降低医院欠费,是医院面临新课题。,提议提升医疗质量！,提议降低医疗纠纷！,提议加强医务人员责任心！,提议做好患者住院或者手术前整体评价！,提议加强医院欠费系统管理！,30/140,第7个问题：教授门诊替换问题,医院诊疗中，有时候会出现大牌主任不在医院，或者做手术，或者查房或者教学等不能亲自出教授门诊而是让他人替换其出门诊问题。,在民法通则中这一行为属于委托行为或者为授权行为，不过,医学教授为患者看病，含有些人身属性,，此项行为不准委托，必须自己完成，这种委托是无效。,即使是委托其它同级别主任看病，从法律上说也是不能够；不过在实践上患者同意除外。,假如教授不能出诊，必须暂时停诊。,31/140,第8个问题：替换手术问题,在接待纠纷中，碰到这么一个问题，患者原来和医院约定请A主任亲自主刀为其手术，不过手术后发觉不是A主任为其手术，而是B主任或者其它低年资医生为其主刀手术。,假如整个医疗过程没有任何问题，患者痊愈，家眷就不再说什么。不过一旦出现问题，家眷必定就此要投诉。认定存在违约问题。医院此时很被动。,很多手术，主刀医生技术确实很关键。不一样人做相同手术，结果往往会不一样。,提议医院临床科室一旦和家眷约定某主任做手术，一定要亲自上台主刀，并按照医师法要求，最少在手术统计上签字。,32/140,案例,某心外科主任答应为请外国医生某患者做手术。,不过在同一时间内，患者家眷看到了外国医生做手术现场录像。,后该患者出现膈神经损伤。,该患者家眷为河北某医院妇产科医生，大闹医院，设灵堂、摆花圈。,该纠纷赔偿20万。,口头约定也是有效，医院这么是违约行为,。,33/140,第,5,个问题：替换手术问题,病历书写规范要求：,手术统计,是指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后二十四小时内完成。,特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。,手术统计应该另页书写，内容包含普通项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、,术中出现情况,及处理等。,34/140,第,5,个问题：替换手术问题,常见手术统计问题是：,手术统计不完整，有很简单。,有手术中出现情况没有完全客观表示,。,手术统计者不是手术者本人。,有病历里根本就没有手术统计，因为外科医生忘了写。,35/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,病历书写规范（3月1日）：第八,条要求：病历应该按照要求内容书写，并,由对应医务人员署名。,实习医务人员、试用,期医务人员书写病历,，应该经过本医疗机,构注册医务人员审阅、修改,并署名,。,进修医务人员,由医疗机构依据其胜任本专,业工作实际情况认定后书写病历。,36/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,以上条款明确了实习生、试用期人员书写病历法律资格问题。同时对进修人员也给予明确要求。,不过对于临床医学硕士、博士生没有明确要求。理论上讲：也是能够书写病历。详细要看是否是在职？是否有工作经验？不过最好有带教老师署名。,37/140,第9个问题：医师从业资格问题,那么：实习生、试用期人员是否能够独立出门诊，开处方？这是不能够，因为医生出门诊必须有资格证和执业证，不过实习生何试用期人员没有执业证。,假如试用期人员开具处方，应该经所在医疗机构有处方权执业医师审核，并署名或者加盖专用签章后放有效。,（处方管理要求）,进修生是否能够独立出急诊呢？关键看资历！,进修生由接收进修医疗机构对其胜任本专业工作实际情况进行认定后授予对应处方权。（处方管理要求）,38/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,临床博士生、硕士生可否独立出门诊呢？,看情况：,假如没有执业证，必定不允许；,假如有执业证，是能够，不论是否是在读。,39/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,麻醉科进修医生是否能够独立麻醉患者呢？,本人没有找到对应法条。不过很多医院对于进修医师视同住院医师管理。普通而言是科室依据进修医师详细情况而定。比如假如是副主任医师在麻醉科进修，做阑尾炎麻醉，必定是能胜任。,案例:,某三甲医院，在为一女性18岁患者因阑尾炎手术，麻醉者是郊区县一进修医师，中专学历。独立麻醉。以后该患者手术后当晚死亡。经过尸体解剖，有这么一条结论：不排除麻醉药品用错可能性。65万。新疆一8岁阑尾手术后死亡，120万。,40/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,关于进修医师从业资格考虑：,依据带教老师对该进修医师考评后认定：,假如认定能够单独操作，手术或者主刀，能够放手。,假如进修医师比较年轻，或者动手能力差，或者技术很生疏，提议在老师指导下进行，提议不放手。,进修医师出现医疗差错，由带教医师负担责任,。,假如外科或者心内科医师到大医院进修，医院不给予实际操作机会，实际上也极难做到，关键是带教老师一定要带教！,比如：骨筋膜综合症一例、支架植入术穿破血管一例,41/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,实习生、试用期医师是否能够上台手术？主刀？助手？,进修生是否能够上台主刀？,硕士生、博士生是否能够上台主刀？,42/140,某司法判定汇报相关说明,43/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,急诊科医生资质：,急诊医生必须含有三年以上临床经验,，责任心强，服务态度好，经由关部分审核后才能参加急诊工作。,关于公布医院急诊科建设方案（试行）通知 （卫生部医政司1984）,此处轻易出纠纷！,北大熊卓为案，于峥嵘非法行医？,44/140,第,5,个问题：医师从业资格问题,新毕业生毕业一年后，会参加执业医师考试，对于考试2次以上仍不经过，怎么处理？,不提议再做临床工作；,假如做，不能单独值班，不能单独行医，只能作为试用期医师来处理。,案例：多年未考过执业医师，后出诊，引发纠纷。,【98年毕业。北京120.赔偿30多万】。,45/140,第,6,个问题：知情同意通知,病历书写基本规范第十条：对需要取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由,患者本人,签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；,为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字情况下，能够由医疗机构责任人或者授权责任人签字。,46/140,第,6,个问题：知情同意通知,病历书写基本规范第十条第二款 因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者,近亲属,，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书，由患者,法定代理人,或者,关系人,签署同意书。,47/140,第,6,个问题：知情同意通知,医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等,如实,通知患者，及时解答咨询；不过应该防止对患者产生不利后果。,48/140,第,6,个问题：知情同意通知,执业医师法第26条：医师应该如实向患者或者家眷介绍病情，不过应该注意防止对患者产生不利后果。,医师进行试验性临床医疗，应该经过医院同意并征得患者本人或者其家眷同意。,49/140,第,6,个问题：知情同意通知,侵权责任法第55条：医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法，需要,实施手术、特殊检验、特殊治疗,，医务人员应该及时,向患者,说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其,书面,同意；,不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款医务造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。,50/140,第,6,个问题：知情同意通知,侵权责任法第56条：,因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。,51/140,第,6,个问题：知情同意通知,侵权责任法已经明确侵犯知情同意权，医疗机构要负担赔偿责任。,知情同意是临床一个非常主要问题，很多医疗纠纷都与之相关系。,在临床实践上，,手术签字确实签了，不过普遍存在一个通知不详细问题,。,临床上还有一个就是自费协议书签字，医生应该告诉患者哪些是自费部分（部分自费），这直接包括到患者本身利益，以及医疗总体费用是多少。还有就是手术术式是否是保险范围。,52/140,第,6,个问题：知情同意通知,谁通知？,1、实习生、试用期人员通知是不允许。因为全部知道整个手术并发症等。,2、进修生看其资历，假如是主任医师或者副主任医师，那必定没有问题，不过假如是住院医师，则不能够。,3、在读硕士生、博士生也不提议通知。不过假如有多年临床经验除外。这里只表达一点，就是对手术中能够出现并发症和意外，以及家眷疑问能否全部完全答出。,4、普通情况下，都是主管医生通知居多，因为主管医师对患者病情较为了解。也跟着上台做手术助理。,5、有学者提议主刀医生通知，这在实践上行不通，因为有时候主刀是主任，平时时间比较紧。不过,提议,疑难、重大、复杂手术，由主刀医生和家眷谈话通知比很好,。很多纠纷投诉，家眷说：“我连到现在连主刀医生是谁都不知道？是不是该在手术前和我们家眷说说什么”。,53/140,第,6,个问题：知情同意通知,通知谁,这是一个比较复杂问题。,1、普通情况下，,提议告诉患者和家眷,。而不是患者本人或者家眷（案例说明纠纷只告诉患者本人不利后果）。,2、告诉患者本人不适当，直接告诉患者家眷。,3、假如患者本人昏迷或者失去知觉。直接告诉近亲属。,4、假如患者失去知觉，又没有近亲属，能够请其单位领导签字或者朋友签字。,5、假如情况紧急，有生命危险。又没有家眷或者家眷不愿意签字，则能够请示完医院后行手术。,54/140,第,6,个问题：知情同意通知,通知方式,书面通知，口头通知。,书面通知：大多数知情同意提议都要书面通知。只有少数能够口头通知。口头通知普通都是不主要，普通性问题。,很多外科医师在通知时候，就说：,反正你也不懂，在这上签个字，推行个手续就是了,。这是发生纠纷后经常暴露问题。医师不知道手术前签字主要性。医师在一定程度上只有取得患者签字才能够有手术权利。,医生应该把为何要做这个手术，这个手术轻易出现哪些并发症，手术成功率、手术意外、有没有替换治疗方法等做出详细说明。,55/140,第,6,个问题：知情同意通知,临床实践上，往往存在夸大手术成功度问题，比如说“我射频消融手术成功率90%。”又比如说：“你75岁算什么，我还做过82岁搭桥手术呢。”,这些夸大性语言，一旦患者有不良后果患者家眷是要秋后算账。,所以很多纠纷出现在临床医师在患者面前做出了过分“确保”,，,不过结果却事与愿违。这是纠纷经常暴露问题。,56/140,第,6,个问题：知情同意通知,通知内容,（关于手术）,疾病诊疗、手术方法、手术名称、手术并发症、手术意外情况、是否有手术意外。,重点表达在手术并发症和手术意外上,。,通知要,详实、详细,。,57/140,第,6,个问题：知情同意通知,提议各医院规范各自知情同意书范本,，比如麻醉知情同意书、输血知情同意书，心脏外科手术知情同意书，心脏介入知情同意书，骨科知情同意书，普外科知情同意书、肿瘤手术知情同意书、神经外科知情同意书、妇产科知情同意书。,提议,知情同意书分越细越好,。,提议对于疑难、重大、复杂或者试验性医疗进行,手术前律师见证制度,。能够有效防止纠纷。,58/140,第,7,个问题：二次手术通知问题,分为三种情况：,第一个是：在手术台上没有下来；,第二种是进监护室后需要再次手术；,第三种是进病房后或者病房监护室后需要二次手术（包含紧急）,59/140,第,7,个问题：手术中私自改变手术方案问题,普通情况下，能够在手术前通知；也能够在手术中通知，不过需要另外签字。考虑到手术时间紧迫性，提议手术前通知比很好，让患者或者家眷有思想准备。不过假如手术中发觉了手术前根本没有发觉病变需要手术，必须取得家眷同意后再手术。,60/140,患者家眷投诉材料61/140,第,7,个问题：自费药品、特殊检验、特殊治疗知情同意书问题,因为医保城镇与农村广大覆盖，大部分人员看病能够报销。,在整个医疗过程中，有自费部分，部分自费部分。这部分是需要患者自己买单，医保不予支付任何费用。,所以要求医院在对患者使用自费药品、部分自费药品或者检验或者治疗时候，需要签署自费协议书。,62/140,第,7,个问题：自费药品、特殊检验、特殊治疗知情同意书问题,自费协议书存在问题：比如一位患者在一次住院中需要用10种自费药，不过是不停，那么怎么签署？,通常做法是：各个科室依据自己科室详细用药情况，把全部可能用到自费部分包含药品，检验、一次性材料等都罗列上，上面写清楚有可能会依据病情会使用上，不过不是全部。由科室医生和病人家眷签字，并由医保办盖章。,63/140,第,7,个问题：自费药品、特殊检验、特殊治疗知情同意书问题,对于不签自费协议书后，患者家眷又投诉处理方法。,临床实践上，不签自费协议书是经常存在。,处理方法是科室或者当事人直接负担责任，与患者或者家眷直接沟通。,64/140,第,8,个问题：患者在医院自杀问题,在与大家沟经过程中，有很多医院提及患者在医院自杀问题。在此做简明说明。,现在确实存在很多医院患者在医院住院过程中跳楼自杀现象。比如肿瘤患者跳楼自杀，有患者和家里发生纠纷自杀。,我院为预防这类现象发生，在医院高楼做了严格防范办法，患者想跳楼都难，因为全部窗户只允许打开一点点，全部密封，最大程度做到防范义务。,65/140,第8个问题：患者在医院自杀问题,有一点我们能够相信是：自杀是一全球性现象，不是仅仅在医疗行业，正常工作人，在家里正常生活人都会有自杀。,所以在医院存在自杀行为，不足为怪。,66/140,第8个问题：患者在医院自杀问题,自杀问题比较复杂。,医院主要是看是否尽到安保义务。,医院也分为精神病医院，非精神病医院区分对待。,在非精神病医院中，看患者是住在监护室还是住在普通病房。,是特护还是普通护理？,患者在治疗某种疾病同时，是否存在抑郁现象，医院是否会诊，并同时和家眷宣传教育；,67/140,第8个问题：患者在医院自杀问题,自杀人普通是对自己疾病感觉到无望，比如恶性肿瘤，或者受到某种严重刺激，这种刺激能够起源于很多方面，比如家庭，经济上，情感，工作，社会，和医务人员关系等等。,案例：北京某医院，肿瘤患者，9月份在医院高楼上跳下自杀。,68/140,第8个问题：患者在医院自杀问题,普通患者在医院自杀后，患者家眷会到医院闹事，这是很正常现象。,不过关键问题是：假如家眷要求医院赔偿，那么医院过失在什么地方？过失程度？,怎样患者家眷到法院起诉，那么案由是什么？立案都极难！,69/140,第8个问题：患者在医院自杀问题,提议再必要时候，医院能够依据详细情况在人道主义上给予适当赔偿，而不是赔偿。,不过不宜过多。,70/140,第9个问题：医院监护室问题,医院监护室是真空地带。,监护室医务人员很轻易多开药品。,患者药品费用账目混乱。,医院监管力度不够，也极难。,监护室经常出现药品过剩现象。,71/140,第9个问题：医院监护室问题,提议患者入住ICU，签署患者知情同意书。,规范ICU药品使用。加强医疗质量管理。,ICU患者能够使用一日清单制。,72/140,第,1,0个问题：医生不正常开具诊疗证实问题,诊疗证实书是含有一定法律效力医疗文件，司法判定、因病退休、工伤、残疾判定、保险索赔等要以诊疗证实书作为依据之一。,诊疗证实书也是医院经久不衰问题之一，完全杜绝极难。,各个医院也有自己关于开具诊疗证实要求。,73/140第,1,0个问题：医生不正常开具诊疗证实问题,患者开具诊疗证实书有很多需求：比如：工伤保险、病假证实、保险报销、以及与工作相关需要事项。,医院面临最头痛是医生长久为患者开具病假，病休证实。,74/140,第,1,0个问题：医生不正常开具诊疗证实问题,现实中经常出现问题是：医生为一些人员长时间开具诊疗证实书。在2个方面表现突出：首先是孕妇，经常开先兆流产，一个月一开，孕妇天天休息，不过在企业天天拿钱，企业没有方法。另首先患者确实有某首先疾病，长久在医院找某大夫开具证实，一次一个月，用人单位也很无赖。有用人单位到医院来调查，有单位就睁一只眼，闭一只眼。,75/140,第,1,0个问题：医生不正常开具诊疗证实问题,提议医院门诊部规范医院自己内部开具诊疗证实管理要求。加强医院管理。在最大程度上杜绝或者防止不合格诊疗证实书出现。,76/140,第,1,1个问题：120接转病人问题,“舍近求远”,120出诊医师资格问题（案例）,120与医院结盟（案例）,家眷要求指定送到某医院,77/140,第,1,1个问题：120接转病人问题,案例,120行驶过程中爆胎，是否负担责任？,78/140,第,1,1个问题：120接转病人问题,案例,120直接病人送病房，不经过急诊，责任在哪里？（案例）,79/140,第,1,2个问题：病例修改、篡改问题,病历书写基本规范第七条：病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来字迹。,第三十三条：打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。,80/140,第,1,2个问题：病例修改、篡改问题,侵权责任法第五十八条：患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：,（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,81/140,第,1,2个问题：病例修改、篡改问题,医院不要篡改病历，不要伪造病历。一份有瑕疵病历证实了病历真实性。,病历真实性是医疗纠纷案件得以继续基础。,82/140,第,1,2个问题：病例修改、篡改问题,案例 一：加个“不”字。,案例二：封存病例后又修改。70万,83/140,第,13,个问题：关于“非法行医”,北大医院熊卓为 医疗纠纷案件,，中央电视台报道。一石激起千层浪,卫生部新闻讲话人表态：,不属于非法行医，报道有失真部分,。,问题是：于峥嵘医师 是否属于非法行医？,84/140,第,13,个问题：关于非法行医,非法行医概念,：违反医疗法律法规之许可而从事一个医疗违法行为,。,非法行医中“法”是指包括管理界定医疗机构及医生执业资格医疗机构管理条例、执业医师法等相关医疗卫生管理法律、法规。,除江湖游医外，医疗机构及个人均可成为非法行医组织者和实施者,。,85/140,第,13,个问题：关于非法行医,案件中于峥嵘医师是否属于非法行医？不属于。,卫生部对甘肃省卫生厅“关于非法行医相关问题批复”（卫政法发185号）：“,已取得医师资格证书，并具备申请执业医师注册条件医师，非本人原因造成未取得医师执业证书前，在其受聘医疗预防保健机构和工作时间内执业活动不属于非法行医。”,86/140,第,13,个问题：关于非法行医,非法行医罪：刑法,336条第一款要求：,未取得医生执业资格人非法行医，,情节严重处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；严重损害就诊人身体健康，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡，处十年以上有期徒刑，并处罚金,。,非法行医罪主体是,“未取得医生执业资格人,”,。,87/140,第,13,个问题：关于非法行医,非法行医罪,对于这一概念了解：,有人把,“未取得医生执业资格人”和“未取得,医师资格证书人”混为一谈,，也就是把“不是,医生人”和“未取得医生执业资格人”这根本不一样,概念等同了起来。是曲解了并小化了刑法条文中,“未取得医生执业资格人”概念含义。刑法中,“未取得医生执业资格人”这一概念是一个非常科,学定义，它宽泛但不失严谨地涵盖了全部违反医,疗卫生管理法律法规许可条件而从事医疗活动,行为人。,88/140,第,13,个问题：关于非法行医,熊卓为医疗纠纷案折射出问题：即使不是非法行医，不过确实给医院造成不少负面影响。,急诊应该是,三年以上工作经验,医师。（这里假如一旦三年内医生出急诊，假如有争议，医院很被动。,有纠纷案例,。）,轮转医师不能出急诊。,不提议进修医生出急诊。,不提议硕士、博士在读生出急诊。,89/140,关于非法行医罪案例一,安徽宿州“眼球事件”一案,眭（sui)氏弟兄二人在未取得医生执业资格情况下，携带相关设备，组织未参考执业医师法办理异地执业变更手续上海第九人民医院眼科医生徐庆，屡次到宿州市立医院做白内障超声乳化手术。由徐庆主刀，,眭国荣帮助取出人工晶体，,眭国良操作超声乳化仪，与宿州市立医院医护人员一起，为王广凤等名白内障患者进行了白内障超声乳化手术。术后，名患者均出现感染。因为感染尤其严重，造成其中名患者单侧眼球被摘除，名患者患眼玻璃体被切除。经法医判定，名患者伤情均已组成重伤。检察机关认为，被告人眭氏弟兄二人已组成非法行医罪。,90/140,关于非法行医罪案例一,当地法院审理认为，眭氏弟兄企业未取得医疗器械经营企业许可证已经上海药监局证实。,眭氏弟兄在未取得医生资格，所从事行为超越了企业经营范围，违规与宿州市立医院合作进行手术，不但提供手术器械和医用材料，还参加了手术活动，,显然是一个明知故犯非法行医行为。现有证据虽无法查明受害人眼部感染详细步骤和原因，不过两被告人行为直接造成了9人眼球被摘除、1人玻璃体被切除严重后果。二人行为与10名受害人损害之间，存在刑法上因果关系，故判二人非法行医罪成立。,91/140,关于非法行医罪案例一,一审宣判，被告人眭(sui)国荣被判处有期徒刑年，处罚金万元；被告人眭国良被判处有期徒刑年，处罚金万元。,92/140,第,14,个问题：节假日双休日值班问题,本人遇见有很多纠纷出现在节假日、双休日上。,比如急诊来患者需要住院，不过病房医生夜间不愿意收病人，因为收一个病人，意味着“今夜无眠”，病人在在急诊科也得不到良好救治，延误病情，最终酿造纠纷。,另一个情况是：同科室两个人有恩怨或者科室分组，在夜间轮班时候，对有恩怨医生或者别组患者所管医务人员不论不问，或者消极对待。最终延误治疗，有甚至造成患者死亡。,93/140,第,14,个问题：节假日双休日值班问题,假如出现纠纷，有责任认定，必须明确：责任人是当班医生，而不是患者管床医生。,医师法也明确要求：医务人员对待患者应该一视同仁。而不能有区分对待。要对患者进行认真诊治。,94/140,第,14,个问题：节假日双休日值班问题,医院管理阶层要加强节假日医疗安全问题，要进行医疗安全大查房、检验，规范相关制度。,科室主任要加强科内管理。,临床医生要做到认真对患者负责。患者该收入院一定要收入院。,节假日期间纠纷将会继续出现。,95/140,第,15,个问题：院内感染问题,院内感染是客观存在。每个医院都会存在院内感染，只是感染概率多少问题。,司法判定机关是怎样对待院内感染：,假如是手术，那么手术后感染是属于手术后并发症。关键看是几类感染。医务人员处理是否及时！比如是否及时发觉，是否及时做血培养，并及时依据血培养调整抗生素使用。,当前假如是院内感染：造成患者死亡，法院最终依据情况普通都要判决医院负担部分责任。,96/140,第,15,个问题：院内感染问题,假如是患者长久卧床，造成了褥疮，那么很显著是属于,护理不妥,。此为司法判定中心客观认定！,医院要就此负担对应责任。,97/140,第,15,个问题：院内感染问题,院内感染重点是,：假如出现院内感染，要及时做好细菌培养，及时出化验单，依据细菌培养结果对症使用抗生素；同时护理上要注意褥疮产生。亲密注意病情改变发展，还要做好家眷思想安抚工作。不然很轻易出现医疗纠纷发生98/140,第,15,个问题：院内感染问题,真实案例,：12月，安徽某县，引发全国关注。透析室尿毒症患者初步有30名被感染丙肝。,六安市卫生局，安徽省卫生厅，卫生部派出调查组进入某县医院进行调查。,县医院院长很快被免职。,问题根本原因是,：存在管理不严，对交叉感染漠视态度，丙肝患者和非丙肝患者共用同一个透析机。,99/140,第,15,个问题：院内感染问题,透析室感染问题 应对办法,长久透析存在感染是有一定几率，所以在透析时要,签署知情同意书,，患者应该明白透析可能会带来风险。,患者在透析前要做相关血液检测，排查相关疾病。,有,肝炎者专机专用,，杜绝“集体”使用透析机。,对每一位患者定时做化验检验。,加强管理，严格消毒。,100/140,第,15,个问题：院内感染问题,北京某医院院内感染案例,6月9月，北京丰台区某医院呼吸重症监护室出现11例先后感染嗜水、豚（tun）鼠气单胞菌，北京市卫生局对此事非常重视，组织了相关教授调查。依据教授调查意见属于一起医院感染事件。,101/140,第,15,个问题：院内感染问题,某医院感染管理工作存在主要问题,1、,病房布局不合理,。医院呼吸重症监护室设在呼吸科病房中央，内设10张监护床，无专门重症监护室护士和护士长。治疗室设在该室一角，通风透光差，治疗处置等功效与呼吸病房交叉共用，未形成独立护理单元。,102/140,第,15,个问题：院内