临床护理路径(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经内科临床护理路径,内四科：雷雪,2011.11,1,2025/5/22 周四,临床路径,（,Clinical Pathway,，,CP,）,2,2025/5/22 周四,3,2025/5/22 周四,开展临床路径国际背景,4,2025/5/22 周四,临床路径最早称,“,关键路径法,”,（,Critical Paths Method,CPM,）是美国杜帮公司在,1957,年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术之一。,5,2025/5/22 周四,20,世纪,80,年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（,DRGs,，,Diagnosis Related Groups,）,6,6,2025/5/22 周四,随着,CP,应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途,控制费用增长,;,而是,医院质量管理有效模式和工具。,管理标准或指南,疾病诊疗标准,病种付费标准,管理工具（有效控制费用与平均住院日）,评估标准,质量评价标准,过程评价标准,7,2025/5/22 周四,临床路径有多个别名,Critical Pathways,关键路径,Critical Paths of care,医疗护理路径,Care Map,医疗护理示图,Clinical Pathways,临床路径,Clinical Guideline,临床指南,Practice Guideline,作业指南,Clinical protocols/Algorithms,临床治疗方案,Clinical Benchmarking,临床标杆,8,2025/5/22 周四,1984,年美国,Rhode Island,医院的内科医师制定出了供医师使用的临床路径。至,1993,年共开发出,25,个内科临床路径和,50,个外科临床路径。,因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等,26,个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。,9,国外临床路径的应用推广,9,2025/5/22 周四,临床路径在美国,20,世纪,80,年代以后逐步发展起来后，日本是较早引入临床路径的国家之一。,CP,应用后的变化：,1.,明显缩短术后康复时间,大阪市立岸和田市民医院从,1999,年将,CP,引入胃癌、大肠癌手术。与引入,CP,前相比，不仅大大缩短了开始经口摄食时间、术后留置导管天数和术后输液天数，还明显缩短了术后高营养输液的天数。,10,10,2025/5/22 周四,2.,术后用药方法和用药持续时间发生改变,对于脊柱手术的术后抗生素用药,:,引入,CP,前 术后,2,周的点滴和口服,引入,CP,后第一年 术后,1,周的点滴和口服,第二年 点滴,5,天（术前,1,天，术后,4,天）,第三年 点滴,3,天（术前,1,天，术后,2,天）,规范药物使用方法和用药时间,11,11,2025/5/22 周四,3.,对患者康复有利,患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后回归社会等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。,4.,有效降低了医疗费用,人工膝关节置换术病人平均医疗费用降低了,9345.5,元；,人工髋关节置换术病人组平均住院日缩短了,1.06天，平均医疗费用降低了,4105.3,元。,12,12,2025/5/22 周四,5,、优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且不断更新和改进。促进了科室建设和发展，通过达成共识，使大家在共同的平台上开展工作。,6,、减少了医疗负担。研究表明临床路径一般适用于该病种的,60%-80%,，把大部分的病人纳入规范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的复杂病例上，相对有序的活动可减少工作负荷。,7,、以临床路径及其管理流程作为依据，建立医疗信息管理系统。应用信息系统开展电子医嘱的设置、变异分析、流程优化、质量评价以及绩效考核等。,13,13,2025/5/22 周四,临床路径在我国的应用和发展,14,2025/5/22 周四,1996,年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。,直到,2001,年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。,2002,年,5,月,25,日在北京召开了,“,临床路径研讨会,”,.,从,2003,年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。,并将临床路径应用于医疗质量管理，经过,10,余年的探索，积累了一些经验。,15,15,2025/5/22 周四,从,2003,年至,2009,年，有文献报道的实施临床路径的医院约有,162,家，占全国医院总数的,0.82%,，占全国公立医院总数的,1.01%,。,除港澳台外，我国大陆的,31,个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到,83.87%,，未实施的占到,16.13%,。,16,16,2025/5/22 周四,CP,的定义内涵要素文件模式流程,17,2025/5/22 周四,临床路径,临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。,通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表示。,18,2025/5/22 周四,内 涵,强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。,路径中所涉及的方法强调有效性。,临床路径更多关注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。,19,2025/5/22 周四,内 涵,从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。,但临床路径确定后，至少有,70%,75%,的病人应该按常规路径进行治疗；,25%,30%,的病人可与路径有偏差。,20,2025/5/22 周四,组成要素,病人类型；,常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；,多学科的临床医疗、护理；,其他专科医师、辅助科室人员；,偏离常规路径的差异问题；,连续性评估和改进。,21,2025/5/22 周四,基本文件,路径表,差异报表,工作手册,指导性文件,22,2025/5/22 周四,住院日,2,出院日,术前,（术日）术,术,2,6,24,诊断性检查,处置,治疗,药物,营养,活动,出院计划,时间轴,内,容,轴,Cp,是预先制订的起点与终点的流程；,以表格形式把医嘱、检查、护理等主要,医疗过程进行规范，同时在路经上执行,签字负责；,一份病案以医疗全过程进行记录；,23,2025/5/22 周四,24,2025/5/22 周四,25,2025/5/22 周四,患者入院,准入标准,CP,实施小组,修 订,CP,指导小组,信息反馈,不入,CP,进入,CP,按,CP,流,程实施诊,疗计划,变异分析,退出,CP,继续,CP,出院,临床路径标准化诊疗流程,26,26,2025/5/22 周四,临床路径管理举例,27,2025/5/22 周四,短暂性脑缺血发作临床路径,标准,28,2025/5/22 周四,一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,（一）适用对象。,第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）,29,2025/5/22 周四,（二）诊断依据。,根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）,1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。,2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。,3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。,30,2025/5/22 周四,（三）治疗方案的选择。,根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）,1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。,2.抗血小板聚集治疗。,3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。,4.病因、危险因素、并发症的治疗。,5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。,31,2025/5/22 周四,（四）标准住院日为5-7天。,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,32,2025/5/22 周四,（六）住院后的检查项目。,1.必需检查的项目：,（1）血常规、尿常规、大便常规；,（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；,（3）胸片、心电图；,（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。,2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。,33,2025/5/22 周四,七）选择用药。,1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予,肝素加华法令；,单独口服华法令；,单独用低分子肝素。,2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。,3.必要时可予他汀类降血脂药。,34,2025/5/22 周四,（八）出院标准。,1.患者病情稳定。,2.没有需要住院治疗的并发症。,35,2025/5/22 周四,（九）变异及原因分析。,1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。,2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。,3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。,4.短暂性脑缺血发作病因明确反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。,5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。,36,2025/5/22 周四,临床路径模式的建立,37,2025/5/22 周四,临床路径医疗质量管理模式的开发、实施是一个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社区卫生机构各职能部门的协调配合，相关科室的积极参与，同时还需要相关的激励约束措施。,临床路径医疗质量管理模式开发实施的过程如下：,临床路径医疗质量管理模式的建立过程,38,38,2025/5/22 周四,1.,领导重视，健全组织,领导的重视是医疗质量管理模式成功实施的关键，健全的管理组织是医疗质量管理模式顺利实施的保证。因此，医院领导应明确表明对实施医疗质量管理模式的态度和立场，并积极主动成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组织、临床科室相关医护人员为主的医疗质量管理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价组织。,同时，分别成立临床路径实施和评价小组，负责收集基础信息、分析和确定病种、制定以及修改技术路径、全程监控等工作。,39,39,2025/5/22 周四,2.,舆论宣传，更新观念,现代医疗质量主要强调工作效率、医疗费用是否合理，以及社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医院员工，尤其是广大医护人员对医疗质量管理模式的了解、熟识程度对管理模式的顺利、卓有成效的实施具有重要影响。,因而，要采取多种教育手段和形式，加大对管理模式的宣传力度，使广大医院员工对临床路径医疗质量管理模式有一个正确客观的认识。,40,40,2025/5/22 周四,3.,理顺关系，明确的职责,在实施临床路径医疗质量管理过程中，不能单纯依靠医院一方的努力，而要求卫生行政部门、医保部门、多方协调配合。卫生行政部门在出台相应政策法规的同时，要加大宣传教育，强化医院资源配置，同时，严格执行和监管考核力度，做到令行禁止，对拒不执行者给以处罚。,医保部门要及时转变医保支付方式，变后付制为预付制，同时加强与医院和物价部门的联系，科学核算医疗费用。,在医院内部，实施临床路径医疗质量管理过程中，同样，不能单纯依靠某部门单方面的努力，而要临床科室、医务科、社区合作部和下属社区卫生服务机构全员行动起来，各司其责，密切配合，才能使单病种医疗质量管理模式顺利实施。,41,41,2025/5/22 周四,4.,规范医疗行为,医疗质量管理模式应突出诊疗规范，强调合理诊断、合理治疗、合理收费。,因此，首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建立适合的临床路径。,42,42,2025/5/22 周四,5.,确定技术路径,（,1,）路径制定,结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、用药、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，制定相对固定的路径内容。,（,2,）标准化医嘱,所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本、必要、常规的医嘱。同时，设定套装检验单。将病种在规定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。,43,43,2025/5/22 周四,6.,建立评价指标体系,本着安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标，服务质量可以用服务的功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性六个质量特性来描述。因此医疗质量管理可以通过对上述六个方面来进行度量评价。,对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效率的综合评价。,在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。,44,44,2025/5/22 周四,手术患者的临床路径实施效果评价：,预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。,非手术患者的临床路径实施效果评价：,病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。,45,45,2025/5/22 周四,7.,建立激励约束机制,建立内部激励约束机制，根据指标评价的好坏作为科室医疗质量管理系数，直接与医务人员的绩效和薪酬挂钩，临床路径管理开展较好的科室对科室主任给予重赏。,建立外部激励约束机制，将临床路径医疗质量管理纳入卫生行政部门对医院的评估体系之中，并将其作为质量改进的决策依据和经费核算的依据之一。,46,46,2025/5/22 周四,8、,政策支持,从卫生部,2009,年,10,月公布的,临床路径管理指导原则,以及将全国,50,家医院作为临床路径试点医院可以看出，我国政府对临床路径的推广实施越来越重视，社会各界也越来越认识到临床路径的价值和重要性。可将临床路径的实施与医院评审结合起来，引起广大医务工作者对开展临床路径工作的重视。,47,47,2025/5/22 周四,9、,医院管理,医院自身可从加强内部质量管理方面促进临床路径实施。重视路程实施过程中变异的分析研究，根据自身实际调整路径方案，不断优化流程，切实做到利用临床路径提高医疗质量，降低医疗费用。将临床路径实施与绩效考核挂钩，形成一种行之有效的激励制度。还可通过借鉴美国等临床路径推广得较好的国家的先进管理方式，提高临床路径管理水平。一些路径实施持续时间较短，针对这种情况可建立长效机制，促进路径长期实施。,48,48,2025/5/22 周四,一、二级医院由于自身的医疗资源、医疗水平、管理水平等的限制，开展临床路径有一定的困难，但还是可以对临床路径进行初步的探索。可与三级医院建立合作关系，由三级医院对一、二级医院进行临床路径实施指导，一、二级医院可派出医务人员到三级医院学习，以此带动临床路径研究。,49,2025/5/22 周四,10、,患者配合,目前很多患者对临床路径还不了解，因而不敢贸然进入路径。医院应当结合医保配套制度向患者宣传临床路径的好处，让患者清晰的了解临床路径，正确认识路径能够达到的效果以及进入路径的好处，提高患者的配合度。这需要医务人员进行耐心讲解，做好患者的思想工作。,50,50,2025/5/22 周四,112,种疾病的临床路径,与,6,个单病种控制的区别,51,2025/5/22 周四,二九年五月七日卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知中要求：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局开展单病种质量控制。文件中指出：单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。并参照实行中国医院协会制定的急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等,6,个单病种质量控制指标。,52,2025/5/22 周四,53,2025/5/22 周四,2009,北京国际质量与安全管理会,54,2008,年六个单病种平均住院日与,2007,年比较结果,54,2025/5/22 周四,2009,北京国际质量与安全管理会,55,2008,年六个单病种平均住院费用与,2007,年比较结果,55,2025/5/22 周四,护理临床路径,56,2025/5/22 周四,临床护理路径的定义,临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。,57,2025/5/22 周四,临床护理路径的制订及施行,制定：,临床路径的制定，必须是医院主管对临床路径的医疗模式有全盘的了解并能全力支持。先有详细的计划及路径的选择，接着在医院内通过各单位的参与及沟通，成立多元化的组织，定期讨论，共同设定临床路径的目标并拟定教育策略，最后，全力推行临床路径的医疗模式，并建立差异纪录及分析的回馈系统,58,2025/5/22 周四,临床护理路径的实践,取得医院领导的理解、支持与参与。医院领导是医院各部门管理的核心，只有取得医院领导的理解、支持与参与，才能顺利开展CNP的实践。护理管理者应善于与医院领导沟通，使其认识到CNP有利于医院长远的发展并给予支持。,59,2025/5/22 周四,临床护理路径的实践,营造多学科多部门合作的环境。CNP侧重于医院医疗护理的标准化，因此仅仅由护理部开发应用，其作用会减半。CNP的重要目的之一，就是进行有效的医疗活动过程的管理。因此医生的治疗计划、康复计划、营养计划等都是不可缺少的，必须由医院领导组织全院各专业各部门统一制定，营造全院协作氛围和环境,。,60,2025/5/22 周四,临床护理路径的实践,组成设计小组，制定周密的实施计划。由热心于CNP的人组成设计小组虽然是个办法，但考虑到将来的实行，将各部门有决策权的人吸收入设计组则更有利于工作开展。此小组的领导必须是医生，如果无医生协助不可能制定出有效的CNP。因此，护理管理者可用能够对患者进行科学地治疗、可以取得重要的临床资料等理由来说服医生协助工作。另外，对病人要具体情况具体分析，针对不同疾病群体制定不同的CNP，全院CNP不一定是固定的模式，以符合自己本科的目的和实际情况为标准。,61,2025/5/22 周四,临床护理路径的实践,把CNP纳处继续教育内容。为提高设计组及医院职工的认知水平，根据具体情况定期召开学习会或派人外出参加相关研讨会，获得外部信息，激发引进CNP的积极性并改进不足。还可派医生参加，听取其他医院医生的意见，得到医生的认可，这对CNP的开展有很大促进作用。对新上岗护士要进行CNP培训，对住院实习医生也进行与CNP相关的教育。主任护师每月召开一次以CNP为专题的学习研讨会，给开发者一个演讲机会，提高教育的效果。把CNP设计的成效目标作为对护理的客观评价标准，将病人的实际状态与CNP描述的标准状态相比较，确认产生差距的原因，可极大提高继续教育的效果。,62,2025/5/22 周四,临床护理路径的实践,建立持续改善CNP的监控机制。若将CNP流于形式就毫无意义，但仅仅使用而不进行总结，改进也不圆满，所以要在应用过程中，执行实施-评价-修改制度，在实施中收集资料、及时评价、及时进行修改。这在尚未完全计算机化的医院，相当部分工作仍由手工操作的情况下有一定难度，要配置资料收集员，进行资料收集、分析并制成格式化表格。设置医院质量评价委员会，根据医院标准化对CNP进行临床质量监控，在出现偏离标准时及时修改，保证临床护理工作质量持续性改善。,63,2025/5/22 周四,临床护理路径的影响,1对护理学发展的影响：临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。,64,2025/5/22 周四,临床护理路径的影响,2对医生的影响：临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。,65,2025/5/22 周四,临床护理路径的影响,3对病人的影响：临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。,66,2025/5/22 周四,临床护理路径的影响,4对医院管理的影响：从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。,67,2025/5/22 周四,临床护理路径的影响,5对卫生经济学的影响：临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。,68,2025/5/22 周四,中外经验,1.华西医院的做法：,将临床路径用于临床医疗护理服务。临床路径是医疗保健机构里的一组成员共同制定的一种照顾模式，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照顾。是专业人员合作以控制质量和经费的模式。华西医院在整体护理模式病房的基础上，试行整体医疗护理模式病房；并将临床路径用于临床医疗护理服务，促进医疗护理质量的全面提高。试点病房的要求是：院领导所在科室带头，以整体护理模式病房为基础，不搞花架子、不定框架，充分发挥各科室的主观能动性。1998年至今，该院已有心胸外科、儿外科、普外三科、中医科、心血管内科、消化内科、共6个病房进行试点。主要采取了以下措施：（1）加强培训，转变观念，增强服务意识；（2）优化服务流程，建立入院前-入院后-出院后一条龙服务；（3）强化岗位责任，严格执行规章制度；（4）大力开展新技术，合理用药，努力降低医疗费用；（5）加强科室文化建设、增强团队凝聚力；（6）积极准备并试行临床路径。目前该院已完成对33个疾病/手术临床路径表格的设计和编制，其中3个病种的临床路径正在整体医疗护理模式病房心内、胸外、普外等科试行。,69,2025/5/22 周四,中外经验,2.日本做法：,个案管理方式。CNP是使护理标准化，以病人入院到出院期间每天的成效护理作为标准值。护理人员需评价每天的护理效果是否达到预期目标，每个病人的CNP使用是否适当，预测差异进行早期干预，以此对病人进行个案管理。个案管理者除了独立担当日常护理工作外，还要完成个案管理的责任，所以要具有沟通能力、判断能力、情报收集能力等管理技能。,固定护理小组管理方式。病房以因定护理小组方式，将科室护理人员合理搭配，划分为两个小组进行分工与合作，以团结的整体实施护理。其优点是固定护士对主管病人从入院到出院保持连续性护理。利用晨会或小夜班前的时间，责任护士、助理护士、护理小组长一起评价每天护理计划是否完成，有变化和异常时进行修改，修改后报告护士长和护士主任。护士长和护士主任再次评价，对异常产生的原因，要分析是由于预测不足还是人力和物力不足导致的，把异常情况作为护理记录的要点，重新制定护理计划，然后与医生一起评价是否重新执行CNP，如有必要则再次使用CNP。,70,2025/5/22 周四,神经内科临床护理路径,71,2025/5/22 周四,缺血中风的临床护理路径,日期项目 护理内容,入院当天评估一般评估：生命体征、皮肤、情志等,专用评估：神志、瞳孔、肢体活动情况，GCS，吞咽功能（洼田饮水试验）等,治疗根据病情吸痰，吸氧、建立静脉通道,检查做相关的检查，如CT、MRI、ECG、血液检查等，指导患者留取各项标本。,药物正确使用药物，注意用药后的观察、如静滴甘露醇（注意快速滴入）、使用溶栓，降纤药（注意有无出血征象）等。,活动瞩患者卧床休息,饮食据辩证指导饮食,据洼田饮水试验结果选择是否留置胃管，预防误吸,宜清淡，低盐低脂，易消化的食物,护理做好入院介绍：主管护士自我介绍，环境及各种制度介绍,监测神志、瞳孔、生命体征的变化，语言及肢体活动情况,基础护理：皮肤护理，口腔护理，管道护理。,气道管理、血糖管理、安全管理、心理护理等,保持肢体良肢位。,健康宣教讲解疾病相关知识、各项检查的知识，服药须知等,安全知识：防坠床，防烫伤，防跌倒,健康宣教服药指导，疾病预防，避风寒，慎起居，节饮食，调情志,注意安全，放跌倒，烫伤,72,2025/5/22 周四,吞咽功能的评价（洼田饮水试验）,让病人按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级。,级：能不呛的一次咽下；,级：分成2次以上，能不呛地咽下；,级：能1次咽下，但有呛咳；,级分成2次以上咽下也有呛咳；,级：屡屡呛咳，难以全量咽下。,对级级进行进食方法的指导，级级需积极治疗,73,2025/5/22 周四,缺血中风的临床护理路径,出院随访一周内随访第一次，二个月内随访第二次，六个月内随访第三次，一年随访一次,药物同前,活动卧床时保持肢体良肢位，遵医嘱酌情针对性进行康复训练,饮食同前,护理基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道护理。,保持气道通畅，酌情及时吸痰,做好情志护理,安全护理,与病人或家属共同制定活动计划,健康宣教讲解康复训练和检查的注意事项,酌情指导患者进行太极拳，八段锦的练习,74,2025/5/22 周四,缺血中风的临床护理路径,第37天活动尽可能增加活动，预防并发症的发生,主动坚持正确的康复训练,健康宣教播放中风患者康复功能锻炼vcd,宣教预防再中风的相关知识,讲解有关高血压、高血脂、糖尿病的相关知识,其余同前,出院前一天活动坚持康复训练患者主动运动，家属积极配合,酌情指导患者进行太极拳，八段锦的练习,75,2025/5/22 周四,帕金森病临床护理路径,日期项目 护理内容,入院当天,评估一般评估：生命体征、皮肤、情志等,专科评估：神志、日常活动情况（如语言、书写能力、穿衣、床上翻身、行走等）、吞咽功能、面部表情及一些精细动作，有无头晕，胃肠道反应等,治疗根据病情吸氧，建立静脉通道，必要时床边备吸痰机,检查做相关的检查：全胸片、心电图、血液检查（血常规、生化）等，必要时脑脊液检查,药物遵医嘱用药，并注意用药后的观察：如美多巴、息宁、溴隐亭等，观察病人有无头晕，胃肠道反应，直立性低血压，精神症状等,活动根据病情，瞩患者卧床休息或康复锻炼,饮食1、根据辩证指导饮食,2、饮食宜清淡，低盐低脂,3、视吞咽功能给予流质，半流或软食，或选择留置胃管,护理1、做好入院介绍，主管护士自我介绍,2、监测神志、生命体征的变化及UPDRS,3、协助做好基础护理,注意安全,防止跌扑,4、有留置胃管、尿管者,做好相关的护理,5、心理护理,健康宣教1、讲解疾病相关知识、安全知识。要有人陪同以防止产生幻觉时发生自杀等,2,各项检查的知识,服药须知等,76,2025/5/22 周四,帕金森病临床护理路径,第2天评估评估病情,如神志、生命体征、肢体活动情况,治疗按医嘱执行治疗,药物同前,检查如CT、MRI、抽血（血常规、肝肾功能、电解质）、大小便常规,多巴胺转运体ECT或PET检查,活动根据病情选择康复训练,健康宣教讲解康复训练的注意事项,检查的注意事项,77,2025/5/22 周四,帕金森病临床护理路径,第37天活动1、尽可能增加活动,预防褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、跌伤等并发症,2、康复训练,包括肢体、语言、吞咽及精细动作的训练,健康宣教讲解康复训练的注意事项,检查的注意事项,78,2025/5/22 周四,帕金森病临床护理路径,出院前一天活动继续坚持康复训练,健康宣教1、服药指导,2、疾病预防,3、注意安全;家属配合患者主动运动,防跌倒、烫伤.,出院随访一周内随访第一次,三个月内随访第二次,六个月内随访第三次,一年随访一次,79,2025/5/22 周四,祝内四科全体护理姐妹心想事成，新年快乐,80,2025/5/22 周四,81,2025/5/22 周四,