儿科合理用药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,儿科合理用药,Chapter 9,/,临床药理学,南京医科大学第一附属医院,临床药理学,教研室,jierzhangcn,2,新生儿期：,出生以后,28,天内,2,.,婴儿期,：,1,岁,3.,幼儿前期,/,书,-,幼儿期,：,1-3,岁,4.,幼儿期,/,书,-,学龄前期,：,3-6,岁,5.,童年期,/,书,-,学龄期,女,:7-11/12,男,:7-13/14,6.,青春期,/,少年期,儿科用药对象,:,按解剖生理特点分期,3,儿科药学,（,Pediatric Pharmacy,）,药学科学应用于儿科医学领域交叉形成的新兴药学分支学科，研究内容：,儿科药学基础理论（儿科药理）,儿科合理用药（儿科临床药学）,开发儿科药物（儿科药剂）,质量控制与评价,儿科中药与中西结合等,4,儿科药物治疗现状,（,Pediatric Drug Therapy,）,1,、专属的儿科药学资料不足,(,如小儿药物治疗浓度范围,),新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料,2,、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育,3,、小儿用药依从性,(Compliance),差，缺乏必要的配合能力与表达能力，波动用药。滥用药物现象较成人突出,4,、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药,(300,11500),儿童生理特点,生长：机体和器官的增大,发育：功能的完善,心理：逐渐成熟,机体自身免疫建立,5,了解,新生儿的合理用药,了解,婴幼儿合理用药,掌握,儿科合理用药原则,了解,新生儿用药的特有反应,/,补充,Outline,6,新生儿,(neonate,，,newborn),是指离开母体结扎脐带出生后,28d,内的小儿,新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。,第,1,节 新生儿合理用药,7,1,肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差,2,药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善,3,药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量,4,血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内,6,皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收,总体生理状况及特点：,8,途径,吸收特点,对药物的影响,im,肌肉少、循环差，肌注吸收不规则,循环差，药物吸收延迟,循环量骤增，可导致吸收过速而中毒,iv.,gtt,莫非氏滴管,5,10%GS,作输液载体,忌快、忌持续！,药物吸收稳定，是最常使用的给药方式,但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎,TDS,粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高,口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，,吸收较迅速而充分,，但局部有炎症或破损时应防止中毒,药物吸收,给药途径对新生儿药物吸收影响很大,哺乳给药,9,10,途径,吸收特点,对药物的影响,po,胃容量小,胃呈横位,易溢乳或呕吐，口服用药失败,胃排空时间长,胃内吸收 十二指肠吸收,胃酸低，,10d,无酸,1,对酸不稳定、弱碱性药物吸收，如,“,氨苄青霉素,”,2,药物吸收不规则，个体差异大,肠蠕动快,肠道吸收减少,肠道微生物,菌种不同,尚未健全，影响药物在肠内的转化与吸收，个体差异大,口服药物吸收,11,药物分布,影响因素,药物分布特点,1,体液成分及体脂：,体液量大,(80%),，细胞外液占,45%,，脂肪含量低,水溶性药物,V,d,：,C,max,、,t,1/2,、细胞内药物浓度高,(,内,/,外成人,),脂溶性药物,：游离，脑部,2,血浆蛋白结合率,：,蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合,游离药物 药物敏感性,易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定置换胆红素核黄疸,3,血脑屏障：,功能不完善，通透性高,药物容易进入中枢,1.,有助于细菌性脑膜炎的治疗,2.,全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害,12,年龄越小肝,药酶越不成熟,经肝代谢的药物,t,1/2,2.,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,灰婴综合症,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,氯霉素,药物不良反应,表,9-2,：,茶碱、地西泮苯巴比妥等,药物代谢,13,肾有效血流量,仅为成人,20%-40%,新生儿肾清除率低下,经肾排泄的原型药物,清除减慢,t,1/2,青霉素,G,、,氨基糖苷类、,磺胺类、地高辛等,新生儿肾小球滤过率,仅为成人,25%-40%,肾小管排泄能力,仅为成人,20%-30%,药物排泄,14,第,2,节 婴幼儿合理用药,15,1,生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统,2,肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强,3,易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸系统疾病,4,药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识,5,某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果,总体生理状况及特点：,氨基糖苷类药物,16药物吸收,影响吸收的因素,1.,胃酸：,pH,逐渐接近成人,(3,个月,),2.,胃容量：有所增加,3.,胃排空：较新生儿期加快,4.,常见消化功能紊乱，影响药物吸收,结果：,药物吸收比新生儿期加快,17,药物分布,体液量：,占体重,70%,，细胞外液占,35%(,成人,20%),水溶性药物,Vd,仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低,脂肪含量增加,脂溶性药物,Vd,比新生儿期增加,血浆蛋白含量较低,血脑屏障功能仍不完善,18,药物代谢,影响代谢的因素,1.,肝脏相对重量是成人的,2,倍,2.,肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟,结果：,肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人使许多经肝代谢的药物,t,1/2,比成人短,19,药物排泄,婴儿肾功能迅速发育,：,1.,肾小球率过滤、肾血流量在,6-12,个月时达到甚至超过成人水平,2.,肾小管排泄能力在,7-12,个月左右接近成人水平,结果：,某些经肾清除为主,的药物，排泄较成人快，,t,1/2,比成人短,20,母乳哺养时用药,容易进入乳汁的药物,1.,脂溶性高,2.,蛋白结合率低,3.,有机碱性药物,应禁用药物,激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等,宜慎用药物,镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药,暂停授乳药物,氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等,21,第,3,节 儿科合理用药原则,选择,合适的药物,计算好,适当剂量,选择,合适的给药途径,选择,合适剂型,个体化,给药及监测,慎用对,新生儿特有反应,的药物,22,一、选择合适的药物,根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物,新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸,2,岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以,2,岁为界限,避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物,如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用,注意对药物的敏感性与成人不同,敏感,-,各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等,不敏感,-,中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等,慎用或禁用有明显毒性的药物,用前仔细阅读药品说明书,23,二、确定剂量,按年龄折算,按体重计算,按体表面积计算,按药动学参数,四种方法,较科学,方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用时应综合考虑。,24,用药剂量简易计算式：,婴儿剂量,0.01,(14,月龄,),成人剂量,(,1,岁,),儿童剂量,0.04,(5.5,年龄,),成人剂量,(1-14,岁,),方法,按年龄折算,月龄或年龄,成人剂量分数,月龄或年龄,成人剂量分数,新生儿,1/24,4,7y,1/4,1/3,1,6m,1/24,1/12,7,11y,1/3,1/2,6m,1y,1/12,1/8,11,14y,1/22/3,1,2y,1/8,1/6,14,18y,2/3,全量,2,4y,1/6,1/4,剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定,25,临床医生常用：,26,方法,按体重计算,说明书给定,儿童标准剂量,/kg,成人标准剂量,/kg,该式以成人体重平均为,50kg,为基础，考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。,27,D,儿童,d/m,2,儿童,儿童体表面积,D,儿童,d/m,2,成人,儿童体表面积,/1.7,体表面积计算方法：,体表面积,(m,2,)=0.035,体重,(kg),0.1,30kg,体重,30kg,，体表面积增加,0.1m,2,/,每增加,5kg,（书表,9,4,各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表）,方法,按体表面积计算,28,方法,按药动学参数,按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法，其原理是根据,TDM,计算出药物的各种药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量,实际受限，理想模式,29,三、选择给药途径,常用给药途径,口服给药,：液体制剂,注射给药,：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用,经皮肤粘膜给药,：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等,吸入或雾化治疗,给药途径选择依据,病情轻重,：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药,患儿的年龄新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲,用药目的,：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗,药物性质及作用特点,：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥,30,四、选择药物剂型,常用药物剂型,口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等,注射剂型：与成人相同,皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等,吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等,剂型选择的依据,尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果,尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难,对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应,31,五、个体化给药及监测,药物监测用药后疗效与,ADR,观察意义：,某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒,婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异,即使同年龄患儿，用药个体差异也很大,药品名称,日剂量,血药浓度,用药选择,地高辛,5g/kg,bid,0.5,2.5ng/ml,室上性心动过速,苯巴比妥,15,20mg/kg,负荷量,3mg/kg,维持量,15,40ng/ml,防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥,氨茶碱,5mg/kg,负荷量,2,3mg/kg,维持量,4,15g/ml,，,有效,7,13g/ml,治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停,32,儿童用药病例,患儿，女性，,1,岁，体重,10kg,，因发热、哭吵、轻咳,伴流涕入院。查体：体温,39.2,（肛表），两肺呼吸,音粗，闻及湿啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感,染、退热等治疗。,问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？,退热药物选择,抗感染药物选择,是否需要使用止咳化痰药物？,33,退热药物选择,对乙酰氨基酚：,3,岁以下幼儿因肝肾功能发育不完善，应避免使用。但,FDA,推荐为婴幼儿退热用药；,布洛芬：,6m,以下小儿慎用；,吲哚美辛：,在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达,18-28h,，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此,14,岁以下儿童禁用。,同时可以辅以,酒精擦浴、冰枕,等物理降温方法,34,退热药物剂型选择,对乙酰氨基酚：,泰诺林（上海强生）,混悬滴剂：,100mg/ml,15ml/,瓶,混悬液：,32mg/ml,100ml/,瓶,片剂：,650mg/,片，,6,片,/,盒,布洛芬：,美林（上海强生）,混悬滴剂：,40mg/ml,15ml/,瓶,混悬液：,20mg/ml,100ml/,瓶,片剂：,300mg/,片，,20,片,/,盒,35,退热药物剂量确定,对乙酰氨基酚：,说明书上无,2,岁以下幼儿用量。参照国外用量每次,10-15mg/kg,，该患儿应使用剂量为,100-150mg/,次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过,4,次。,滴剂：,1-1.5ml/,次,混悬液：,3-5ml/,次,布洛芬：,每次,5-10mg/kg,，该患儿应使用剂量为,50-100mg/,次。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过,4,次。,滴剂：,1-1.5ml/,次,混悬液：,3-5ml/,次,儿科用药常见的不良反应,影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的,vitA,、肾上腺皮质激素等药物引起。,儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。,影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。,36,儿科用药常见的不良反应,急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖甙类药物。,儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。,听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。,37,儿科用药常见的不良反应,导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的,VitA,引起。,生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。,38,39,六、新生儿用药的特有反应,/,补充,1,对药物的超敏反应,2,药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,3,高铁血红蛋白症,6,灰婴综合症,5,神经系统毒性反应,4,新生儿出血,40,1,对药物的超敏反应,中枢神经发育不全,对中枢神经系统药物敏感，如,吗啡,致呼吸抑制,肾排泄能力低下,洋地黄制剂,易中毒,肾功能未完全建立,对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，,水杨酸盐、碳酸氢钠、利尿剂,慎用；,另有报道,，,氯丙嗪,可诱发麻痹性肠梗阻,糖皮质激素,可诱发急性胰腺炎,41,利福平：竞争胆红,素受体,新生霉素：抑制葡,萄糖醛酸转移酶,合成维生素,K,磺胺类,噻嗪类利尿药,呋喃唑酮,减少肠蠕动的药物,杀灭肠道正常菌群,的药物,2,药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,42,G-6-PD,辅酶,NADPH,GSH,正常红细胞膜稳定因素,GSH,维持膜上,-SH,基处于还原状态,还原当量,还原型谷胱甘肽,GSSH,溶血,氧化性药物,当,G-6-PD,缺乏,药物改变红细胞膜稳定性,溶血,43,黄 疸,血红蛋白,铁,卟啉,珠蛋白,胆红素,结合型胆红素,肠道排出,利福平,新生霉素,生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，,2-3d,出现，,2w,自然消退。药物高胆红素血症,:,44,新生儿核黄疸,(,胆红素脑病,),1904,年，由,Schmol,命名而来。死亡率,50%-70%,，幸存者,75%-90%,留有中枢神经后遗症，是人类,听力障碍、视觉异常和智力发育迟缓,的重要原因。,药物致核黄疸：,竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高亲脂性,与脑磷脂亲和力强神经细胞胆红素浸润,如,头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳,等，临床宜选用无竞争力的药物,(,头孢噻肟,),45,易引起新生儿溶血和黄疸的药物,类别,代表药物,解热镇痛药,非那西丁、乙酰水杨酸,抗疟药,伯氨喹、氯喹,合成抗菌药,长效磺胺、硝基呋喃类,抗生素,新生霉素、氯霉素、,青霉素,、利福平、,头孢哌酮,、,头孢曲松,CNS,抑制药,吩噻嗪类、,地西泮,其它,合成,VitK,、二巯丙醇,46,新生儿黄疸的药物治疗,输入白蛋白或血浆,，减少游离胆红素；,使用酶诱导剂苯巴比妥,5mg/(kg.d),等，增加肝脏消除胆红素的能力（临床”退黄”常规）；,使间接胆红素分解和排出，如,光照疗法（蓝光）,；,减少肠道循环吸收，可用,活性炭或消胆胺,等。,血红素,-,胆红素,“,锡卟啉类化合物,”美国,FDA,批准临床试验。,HO,（血红素加氧酶）,47,临床表现,：,当高铁血红蛋白含量,10%,，全身青紫,30%,，缺氧表现：呼吸困难、心率加快,60%,，昏迷,治疗特效药,：,低浓度,亚甲蓝,1-2mg/kg+25%GS10ml,，,iv,高铁血红蛋白,亚铁血红蛋白,携,O2,3,高铁血红蛋白症（青紫症）,长效磺胺、醌类、苯胺、硝基苯、亚硝酸盐等,48,病因,：,新生儿生理特点,凝血功能不健全,药物,：,阿斯匹林等非甾体抗炎药,临床表现,：消化道出血如便血、吐血，以及出,血性坏死性肠炎,退热宜采用物理降温法！,抗凝血药（如保泰松、肝素等）、皮质激素等药物，可导致颅内出血,4,新生儿出血,49,病因,：新生儿生理特点,神经系统处于快速发育阶段、血脑屏障不健全,药物,：吗啡致呼吸抑制,抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥,氨基糖苷类致听神经损害,呋喃妥因致多发性神经根炎,5,神经系统毒性反应,50,-,以,氯霉素典型,ADR,命名,的药源性疾病,病因,：,氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环衰竭，生物氧化磷酸化障碍。,临床表现,：,呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓“灰婴综合症”，死亡率高,氯霉素的另一严重损害,：,对有过敏体质的婴儿可抑制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍性贫血。,6,灰婴综合症（致死性循环衰竭）,51,下周再见,