出凝血管理(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CRRT,的出凝血管理,庄廷春,贝朗-广德昌,13922329715,1,2025/5/22 周四,凝血,抗凝血,动态平衡,凝血系统,血小板抗凝血系统,纤溶系统,血管内皮细胞,生理凝血抗凝动态平衡,2,2025/5/22 周四,新的促凝与抗凝失衡,3,2025/5/22 周四,CRRT,内源凝血途径激活,外源凝血途径启动,血液与,异物接触,4,2025/5/22 周四,不堵管,保证,CRRT,顺利进行,不出血,维持出凝血平衡,抗凝的目的：,5,2025/5/22 周四,常用的抗凝方法,全身肝素化抗凝法,低分子肝素法,局部肝素法,局部枸橼酸盐抗凝法,无肝素抗凝法,6,2025/5/22 周四,粘多糖硫酸酯类,猪或牛的肠系膜提取,普通肝素,7,2025/5/22 周四,分子量,300030000d,治疗量的半衰期为,4090,分钟,肺气肿、肺栓塞患者的半衰期缩短，而,肝肾功能障碍的患者的半衰期延长,主要在肝脏代谢，,不能被透析或血液滤过清除,普通肝素,8,2025/5/22 周四,普通肝素,与抗凝血酶,（,AT,）结合,加快抗凝血酶反应,1000,倍，抑制,a,、,a,、,a,、,a,、,a,a,、,a,最敏感,9,2025/5/22 周四,首剂量,15,20mg,追加剂量,5,10mg/h,全身肝素化抗凝方案,前稀释：,后稀释：,首剂量,20,30mg,追加剂量,8,15mg/h,血液净化标准操作规程（,2010,版）,10,2025/5/22 周四,治疗结束前,3060 分钟,停止追加,治疗时间,越长,，给予的追加剂量应逐渐,减少,全身肝素化抗凝方案,血液净化标准操作规程（,2010,版）,11,2025/5/22 周四,重症医学科血液净化指引,12,2025/5/22 周四,出血风险评估,1,正常凝血功能,凝血功能障碍,严重出血倾向,13,2025/5/22 周四,正常凝血功能,：,无出血倾向疾病，凝血功能正常或轻度异常，机体无出血表现。,凝血功能障碍,：,凝血功能中度异常，机体无出血表现。,严重出血倾向,：,凝血功能明显异常，机体无或有出血表现。,可分为三类：,1,、凝血功能明显异常，机体无出血表现；,2,、凝血功能明显异常，机体存在出血，但出血部位为非致命性；,3,、凝血功能明显异常，机体存在出血，且出血部位为致命性，如颅内出血，脊髓出血等。,此类为抗凝禁忌,。,14,2025/5/22 周四,初始肝素用量,PPT,模板下载：,周四,监测方案,PPT,模板下载：,参考值 的正常值为 60 130s。,16,2025/5/22 周四,在,血液净化过程,中，从血液净化,静脉端,抽血检查,治疗结束后,从血液净化,动脉端,抽血检查,每次调整抗凝方案后,2,小时,复测凝血四项,稳定后每,4,8,小时,监测,监测方案,3,17,2025/5/22 周四,APTT,监测值,调整方案,40s,追加肝素负荷量,5-8mg,后，维持量增加,2-3mg/h,40-60s,维持量增加,1-2mg/h,60-85s,不调整,85-120s,维持量减少,1-2mg/h,120s,暂停肝素,2,小时后复查再调整，必要时,补充新鲜冰冻血浆,调整方案,4,18,2025/5/22 周四,出血风险评估,正常凝血功能,凝血功能障碍,严重出血倾向,CRRT,指征评估,、,延长管道寿命,降低出血并症,全身肝素化抗凝流程,初始肝素用量,密切监测,调整方案,19,2025/5/22 周四,实战,攻略,20,2025/5/22 周四,第一关,21,2025/5/22 周四,病例一,张某，男，,76,岁,“反复咳嗽、咳痰,20,余年，加重,5,天”入院。,既往因“肾病综合征、慢性肾功能不全（尿毒症期）”长期规律透析治疗。,转入诊断：,肺部感染,慢性支气管炎急性发作,肾病综合征,慢性肾功能不全（尿毒症期）,22,2025/5/22 周四,抗凝攻略,首剂：,2000,IU,维持：,750,IU/h,CRRT,凝血功正常,测凝血功能,无出血风险,50kg,2,小时,复查,凝血功能,APTT,：,112.3 s,调整维持量：,500,IU/h,2,小时,复查,凝血功能,APTT,：,73.1 s,4,小时,复查,凝血功能,APTT,：,78.5 s,结束前,半小时,停肝素,治疗结束,23,2025/5/22 周四,第二关,24,2025/5/22 周四,病例二,周某，男，,68,岁,“突发神志不清,20,余小时”入院。,既往有“酒精性肝硬化”、,“2,型糖尿病”病史，,“慢性肾功能不全（尿毒症期）”长期规律透析治疗。,头颅,CT,示：左侧基底节区脑出血。,转入诊断：,左侧基底节区脑出血,高血压病,3,级（很高危）,2,型糖尿病,慢性肾功能不全（尿毒症期）”,25,2025/5/22 周四,抗凝攻略,01,02,03,04,PT,：,22.8s,APTT,：,74.1s,输注血浆改善凝血功能,无肝素抗凝法,监测凝血功能,颅内出血为,抗凝禁忌症,采取其他延长管道寿命的措施,26,2025/5/22 周四,第三关,27,2025/5/22 周四,病例三,梁某，女，,24,岁,“心晕、心悸、下腹痛,3,小时，神志不清烦躁,5,分钟”入院。,既往当年因“感染性心内膜炎”行“二尖瓣置换术,MVP”,，长期口服“华法林”。,剖腹探查：脾血管瘤破裂出血,急诊行“脾切除术”，术中大量出血，术后引流管仍持续引流,失血性休克导致急性肾功能不全，无尿，决定行,CRRT,治疗。,28,2025/5/22 周四,抗凝攻略,术后第一天,引流管持续见,血性引流液,凝血功能：,PT 46.8s,Fib 0.35g/L,APTT 320s,血小板,29*10,9,/L,无肝素抗凝法,输注大量血制品,腹腔仍有出血,CRRT,管道未,见堵管,严重出血倾向,29,2025/5/22 周四,抗凝攻略,术后第二天,引流液逐渐减,少，颜色转淡凝血功能：,PT 20.9s,Fib 1.85g/L,APTT 52.3s,血小板,36*10,9,/L,继续无肝素抗凝法,输注血制品改,善凝血功能,CRRT,管道未,见堵管,30,2025/5/22 周四,抗凝攻略,术后第三天,引流液少量引,流，颜色较淡,凝血功能：,PT 16.6s,Fib 1.61g/L,APTT 44.0s,血小板,141*10,9,/L,无肝素抗凝法,不用输注血制,品,第一套管道工作,54,小时堵管,开始第二套管道,继续无肝素抗凝法,31,2025/5/22 周四,抗凝攻略,术后第,N,天,引流液引流量,少，颜色淡,凝血功能：,PT 12.1s,Fib 2.22g/L,APTT 40.2s,血小板,100*10,9,/L,第二套管道工,作,16,小时堵管,开始第三套管,道：,无首剂,维持量,250IU/h,第三套管道工,作,18,小时堵管,引流量无增加，,颜色无加深,开始第四套管,道：,首剂,250IU,维持量,250500IU/h,32,2025/5/22 周四,小结,33,2025/5/22 周四,无抗凝法指征,INR2.5,APTT 60s,血小板计数,50*10,9,/L,活动性出血,术后,24,小时内,34,2025/5/22 周四,常见于此类患者,基础凝血功能障碍,（肝衰竭、严重感染、血液病）,术后,24,小时内，包括气切,CRRT,前有活动性出血：,消化道、颅内,CRRT,治疗过程中有活动性出血,35,2025/5/22 周四,此类患者如何抗凝,首次治疗选用无抗凝剂法,观察滤器管道使用时间,监测凝血功能、血小板,可使用生理盐水冲洗,（有文献提示不延长滤器使用时间，操作复杂）,36,2025/5/22 周四,此类患者如何抗凝,若凝血功能逐渐恢复,无肝素化抗凝，滤器使用时间,24,小时，继续无肝素抗凝。,无肝素化抗凝，滤器使用时间,24,小时，在严密监测下酌情使用肝素。,37,2025/5/22 周四,第四关,（最后一关）,38,2025/5/22 周四,病例四,陈某，男，,76,岁,“腹痛、腹泻伴发热,1,天”入院。,既往有“糖尿病”史，长期口服降糖药物。,入院后，迅速出现高热，血压下降，意识模糊，气促，尿少等多器官功能不全表现。,转入诊断：,急性肠炎,多器管功能不全（感染性休克、急性呼吸衰竭、急性肾功能不全）,2,型糖尿病,处理：,抗感染、升压、补液、扩容、,CRRT,维持内环境稳定。,39,2025/5/22 周四,抗凝攻略,TEXT,ADD CONTENTS,TEXT,ADD CONTENTS,TEXT,ADD CONTENTS,CRRT,治疗,PT 18.2s,APTT 49.8 s,首剂,1000,IU,维持,750,IU/h,PT 18.8s,APTT 72.1 s,50kg,凝血功能障碍,第一套管道,12小时,首剂,1500,IU,维持,1000,IU/h,PT 17.1s,APTT 93.2 s,第二套管道,16,小时,40,2025/5/22 周四,维持不变？,增加肝素？,更换抗凝方法？,凝血功能达标,CRRT,管路寿命短,如何处理？,41,2025/5/22 周四,影响凝血的因素,CRRT,凝血,置管因素,护理因素,管道因素,患者因素,42,2025/5/22 周四,排查流程,置管因素,流速试验（,20ml/5s,），调整位置,/,重新置管,管道因素,连接是否正确，管路是否夹管，滤器气泡，预冲不充分,护理因素,报警未及时处理，肝素使用是否得当,患者因素,容量状态，出凝血状态,43,2025/5/22 周四,排查流程,患者因素,容量状态,出凝血状态,凝血功能,抗纤溶,血小板功能,输注抗纤溶药物,输注血小板,44,2025/5/22 周四,抗凝攻略,凝血功能达标,CRRT,管路维持时间短,排查影,响因素,患者因素,其他因素,纠正影响因素,容量状态,补充容量,血小板功能,不调整肝素,抗纤溶,不调整肝素,凝血功能,评估出血风险,高,上调肝素,其他抗凝方法,牺牲管道,低,致命,非致命,45,2025/5/22 周四,过度抗凝的处理,立即停用肝素,鱼精蛋白抗凝,补充凝血因子,/,血小板,密切监测凝血功能,46,2025/5/22 周四,总结,凝血功能不是评价抗凝效果好坏的最终指标，最终指标是,CRRT,管道的寿命,凝血指标与,CRRT,管道的寿命不成正比,掌握抗凝技术的核心是深刻理解患者的出凝血状态，让失衡找回相对的平衡,宁可牺牲管道，不可牺牲患者的性命,47,2025/5/22 周四,谢谢！,48,2025/5/22 周四,