咳嗽、咳痰.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咳嗽与咳痰,Cough and Expectoration,1,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的,80,以上，,美国,(1991,年,),有,2400,万咳嗽患者去内科门诊就医,平均每个慢性咳嗽病人看过,7.4,个医师，平均每个病人做过,8.5,次检查,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423,咳嗽的流行病学调查,2,1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽,大量使用抗菌药物治疗无效,因诊断不清反复进行各种检查,患者痛苦,经济负担,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,3,咳嗽,(cough),咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外,咳嗽是一种强有力的防御机制,频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义,4,长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象,气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开,5,咳痰(Expectoration),咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰,咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称为痰,（Sputum）,咳痰是一种病态现象,正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用,6,咳嗽发生的机理,咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起,刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器,刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏,教育资源网,7,剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。,一个咳嗽动作由几个协调的运动组成；,8,刺激,炎症,瘀血,物理,化学,过敏,感受器,耳、鼻、咽、喉、气道、,胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经,(喉下、膈、脊),传入神经,(迷走、舌咽、三叉),效应器,咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,咳嗽发生机制：,9,咳嗽的动作分步,肺内高压空气喷射而出声门开放,、,膈肌收缩,膈肌和肋间肌收缩,，,肺内压,声门关闭,短而深吸气,10,呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些组织破坏产物（蛋白质等），混合成痰,。,11,呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等,肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰,粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一,12,咳嗽的病因,1.呼吸道疾病,自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳嗽。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。,肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气管引起，也与肺部的C神经纤维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有关。,13,引起咳嗽的呼吸道剌激因素：,各种刺激性气体,粉尘,肿瘤,异物,出血,炎症等,14,2.胸膜疾病,各种胸膜的炎症,胸膜的肿瘤,白血病的胸膜浸润,自发性或外伤性气胸,胸腔穿剌等,15,3.心血管疾病,心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽,见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者，或者左心衰竭,16,右心或体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡及小支气管内的,渗出物或漏出物剌激支气管粘膜,引起咳嗽,17,4.胃食管返流症（GERD）,抗返流机制减弱，胃内容物的刺激,部分病人以咳嗽，哮喘为首发症状,个别患者可因反流物吸入气道，引起肺炎或肺间质纤维化,18,5.中枢神经因素,大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。,脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。,神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经。,外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。,19,【临床表现】,一、咳嗽性质,1.干性咳嗽（干咳）,有咳嗽而无痰或痰量很少。,常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。,20,2.湿性咳嗽,咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。,常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。,21,二、咳嗽出现的时间与节律,1.突然出现的咳嗽,常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,教育资源网,22,2.长期慢性咳嗽,多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。,23,3.体位改变引发咳嗽,餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽，且与季节无关,见于GERD,4.夜间咳嗽加重,多见于左心衰竭及肺结核患者。,与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,24,5.发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。,25,咳嗽的诊断与治疗指南(,(2009版),),咳嗽通常按时间分为三类:,1.急性咳嗽，时间3周,普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。,教育资源网,26,2.亚急性咳嗽，时间38周,最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。,3.慢性咳嗽，时间8周,慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:,一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。,另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称,慢性咳嗽,)。,27,慢性咳嗽,的常见原因,05年指南,09年修订版指南,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）,（二）鼻后滴流综合征（PNDs）,（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）,（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）,（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）,（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,28,咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERD),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%。,其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。,29,哮喘和气道高反应（,33,）,鼻后倒流（,28,）,慢性支气管炎（,12,）,症状性胃食道返流（,10,）,病毒感染后咳嗽（,25,）,其它：,ACE,抑制剂性咳嗽,精神性咳嗽（,10,）,多因素所致的咳嗽约占,20,引起咳嗽种疾病所占比例,30,三、咳嗽的音色,1.咳嗽声音嘶哑,由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。,由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。,2.金属音调咳嗽,见于纵膈肿瘤，主动脉瘤，支气管癌淋巴瘤或结节病压迫气管,31,3,.阵发性连续剧咳伴高调吸气回声,伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽,见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压,32,百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续10,20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音,百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽,33,4.咳嗽声低微,见于严重肺气肿，声带麻痹或极度衰弱的患者,34,四、痰的性质和痰量,1.痰的性质,痰可分为：,粘液性痰,呈灰白色或无色粘稠而透明。见于COPD,脓性痰,呈粘稠黄色或黄绿色,见于支气管扩张、肺脓肿,35,粘液脓性痰,则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性,浆液性痰,呈稀薄透明而带有泡沫状,血性痰,为痰中带血丝、血块或全血,浆液血性痰,为血性的浆液痰,36,血性痰-,粘液脓性痰中有血块,37,一些特殊性质的痰有助于诊断,黄色脓性痰,呼吸道化脓性炎症,38,铁锈色痰,肺炎球菌肺炎,淡绿色痰,呼吸道绿脓杆菌感染,烂桃样痰,肺吸虫,棕褐色（果酱样）痰,阿米巴肺脓肿。,棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰,克雷白杆肺炎。,粉红色粘稠乳状痰,金黄色葡萄球菌肺炎。,39,粉红色泡沫样痰,急性肺水肿,臭脓痰,厌氧菌引起的肺脓肿,痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者,，可能有白色念珠菌感染,大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物,，提示肺包虫囊肿破裂,每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者,，考虑弥漫性肺泡癌,40,2.痰量,急性呼吸道炎症,时痰量少,支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓肿,的痰量多每日多达数百毫升,3.痰的气味,一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味,肺组织坏死则有臭味，如,肺脓肿及支气管扩张,41,痰的分层现象,上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）,不算上层泡沫，则为二层。,见于,支气管扩张的感染期,及,肺脓肿的脓疡破溃期,42,【伴随症状及体征】,1.发热,见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。,2.胸痛,见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。,43,3.呼吸困难,见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等,4.大量脓痰,见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等,44,5.咯血,见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等,6.哮鸣音,见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等,45,7.杵状指,见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等,46,7.鼻塞，经常鼻后滴漏或经常清喉，提示可能,鼻后滴流综合征（PNDs）,8.伴上腹部（剑突下）烧灼感反酸，饭后咳 嗽明显，提示胃食管反流性咳嗽,（GERC）,47,【问诊要点】,1.发病年龄，患者年龄。,2.咳嗽时间的长短和节律,是急性还是亚急性或慢性；是突发还是渐进；每天昼夜间咳嗽有无差异；长期咳嗽者，与季节的关系,48,咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系,工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重。,咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳,咳嗽的音色如何及音调的高低,49,7咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味,痰中是否带有血，量多少；或是否完全是血，血的颜色和量；,痰量多时，应估计痰量；痰是否有分层现象,伴随症状,胸痛、发热、呼吸困难、哮喘音、喉鸣音、水肿等,50,形成性练习,1.引起金属音调的咳嗽是,A纵隔肿瘤 B声带炎 C喉炎,D喉结核 E喉癌,2.大量恶臭痰,A肺结核 B肺癌 C肺脓肿,D急性支气管炎 E支气管哮喘,3.咳嗽伴声音嘶哑常见于,A肺结核 B声带麻痹 C肺炎,D气管异物 E肺癌,51,END,52,