心房颤动演示课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动,1,一、背景危害性,常伴随的临床症状：,心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。使生活质量下降。,导致心动过速性心肌病，,长期房颤伴快速心室反应。,增加血栓栓塞的发生率，,若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑卒中，是脑卒中的主要原因，从而增加病死率，尤其是老年人。,一些针对房颤的抗心律失常药产生副作用，对患者造成危害。,成倍增加死亡率。,2,发 病 率,国外资料,人群发病率：,0.4%,发病率随年龄增大而增加,40,岁0.1%,，,80,岁：,2%,“,孤立性”房颤发生率：,12,30%,心衰和瓣膜病者发病率高,3,发 病 率,国内资料,房颤患者约占急诊心律失常的,42%,风湿性心脏病仍是主要病因（,30%,），但较,10,年前有明显下降,“孤立性”房颤为其次病因（？,%,）,除,20,岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常,4,房颤的分类,持续时间：,1.,阵发性（,paroxysmal,）（,48h,）,3.,永久性（,permanent,）（,6,个月）,发生原因：,器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）,心室率快慢：,快速性房颤（心室率,110,次,/,分）,5,二,.病因,心血管系统病变,(风湿性)心瓣膜疾病,高血压性心脏病,缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流),窦房结疾病,非心原性疾病,肺部疾患,甲亢,中毒：酒精、咖啡,“孤立性”房颤,青年患者,6,病因,心房肌壁薄,不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张,心房肌血供差,心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化,心房肌有效不应期(,ERP),较心室短，且频率自适应性不稳定,7,病因,心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大,交感兴奋-心房自律性增高，触发活动易出现,迷走兴奋-迷走性房颤、吞咽性房颤、,卧位性房颤,心房的各向异性结构明显，尤其右房下部,8,三、发病机制,诱因,房颤的诱发因素：,快速发放冲动的心房病灶,房扑或房速的蜕变,快速冲动,9,三、发病机制,发放冲动的心房局部病灶：,肺静脉内（,90%,以上）,其他部位,上腔静脉，,界嵴，,冠状静脉窦，,右心房后游离壁，,Marshall,韧带静脉。,Marshall,韧带,10,三、发病机制,发生房颤的条件：,心房（如同蓝子）扩大，,能同时容纳个以上的折返环。,折返环（如同苹果）小，,正常的心房能容纳个以上的小折返环。,11,三、发病机制,折返环的大小,折返环（波长）的大小：,波长,=,不应期,传导速度。,长期房颤,心房电重构,（不应期缩短）。,折返环（苹果）变小，,心房（蓝子）能容纳多个微折返环。,12,三、发病机制多子波学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，,要求：,心房内同时存在,3,个以上的微折返环。,13,三、发病机制,心房的大小,心房越大，易发生房颤。,哺类动物中：,体积大者，心房大，房颤发生率高。,14,三、发病机制,房颤时的血流动力学：,失去房室顺序,不规则的心室率：,CO,下降,9%,不适当的快速心室率：心动过速性心肌病,血栓栓塞并发症：,48,小时即可形成,危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（,75,岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）,15,四,.,临床表现,心绞痛与心力衰竭,栓塞,查体,1,第一心音强弱不等；,2,心律极不规则；,3,脉搏短泏；,16,预 后,风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的,17,倍，是非风湿性房颤的,5,倍,非风湿性房颤的年卒中发生率为,5%,，是无房颤者的,2,7,倍,卒中的发生率随年龄而增加,50,59,岁：,1.5%,，,80,岁：,23.5%,房颤的死亡率是窦律者的,2,倍，但与基础心脏病的严重程度有关,17,心房纤颤心电图,（,atrial fibrillation,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的,f,波,频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等,18,心房纤颤,（,atrial fibrillation,）,心房纤颤伴室内传导差异,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的,F,波，频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等，心室率快,3.,部分短,R-R,QRS,有变形，无类代偿期,19,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等）,20,伴随情况,房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关,无心脏病的房颤：“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。,合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现,神经原性房颤：,迷走介入性：男性为女性,4,倍，,40,50,岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓,交感介入性：,50,岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，,-,阻滞剂有效,21,临床评价,基本评价,病史和体检,房颤的症状,房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）,首次有症状的发作和首次证实的时间,发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式,药物疗效,有无基础心脏病和可逆因素,22,临床评价,基本评价,心电图：,心律（证实房颤）,有无左室肥厚，既往心梗,有无预激，束支阻滞,测量各心电图参数，判断有无药物作用,有无其他心律失常,胸片：肺实质和血管影是否提示异常,23,临床评价,基本评价,超声心动图：,瓣膜情况,左右心房大小,左室大小和功能,右室峰压,左室肥厚,左房血栓,心包疾病,化验：甲状腺功能检查,24,临床评价,附加评价,运动试验：,心室率是否满意控制,运动诱发房颤,选择,c,类药物时除外心肌缺血,Holter,：,诊断未明确的心律失常,评价心室率控制情况,食管超声：,检测有无左房血栓,指导转复,电生理检查：,了解宽,QRS,心动过速的机制,了解起始心律失常,是否可进行消融治疗,25,五 治疗,策略,当前心律失常治疗中最薄弱的环节。,三个主要策略：,恢复并维持窦性心律,控制房颤的心室率,预防血栓栓塞,26,五,-1,、,恢复窦性心律,是理想的,治疗终点之一,。,选择的对象：,持续性（非自行终止）阵发性房颤。,经选择的慢性房颤。,攀登终点：窦性心律,27,五,1,、,恢复窦性心律,药物治疗,转复并维持窦性心律的常用药物：,奎尼丁、普鲁卡因酰胺、,c,类、胺碘酮、索他洛尔,总有效率：,60%,左右。,影响药物疗效的因素：,房颤持续的时间，,心房的大小，,心房内血栓的形成，,其他。,28,五,-1,、,恢复窦性心律,药物治疗,其他药物：,洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、,受体阻滞剂，,能减慢房颤的心室反应，,但,极少,能转复为窦性心律。,29,五,-1,、,恢复窦性心律,药物治疗,WPW,伴房颤的治疗：,血流动力学稳定者，首选静注,普鲁卡因酰胺,。,血流动力学不稳定体外直流电转复。,30,五,-1,、,恢复窦性心律,药物治疗,长期药物治疗的原则：,开始：小或中剂量。,根据效果和有无副作用，,滴定法逐渐增大剂量。,严密观察毒、副作用。,31,五,-1,、,恢复窦性心律,药物治疗,药物治疗的危害性：,致心律失常作用（最大的危险性）。,发生的时期：,增加药物剂量（药物治疗的滴定期）。,高危患者：,器质性心脏病，尤其是充血性心衰。,建议：住院接受药物治疗。,32,五,-1,、,恢复窦性心律,药物治疗,药物治疗的优点：,简便易行，,一次性费用少，,患者易接受。,应作为当前较实际的一线转复治疗手段。,33,五,-1,、,恢复窦性心律,体外电转复,一项安全和有效的传统治疗方法。,成功率：,65%90%,。,适用于：,持续性房颤伴血流动力,恶化者（一线治疗）。,药物转复失败者。,150J,体外电复律,34,五,-1,、,恢复窦性心律,体外电转复,禁忌证：,洋地黄中毒，,低钾血症，,急性感染或炎症疾病，,心力衰竭，,因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。,35,五,-1,、,恢复窦性心律,体外电转复,注意事项：,恰当的抗凝治疗。,与,R,波同步放电。,并发症（很少发生）：,全身性血栓栓塞，,PVC,，,非持续性或持续性室性心律失常，,窦性心动过缓，,低血压，,肺水肿，,一过性,ST,段抬高。,36,五,-1,、,恢复窦性心律,心内电转复,1992,年，心内,电转复用于临床。,特点：,不需全身麻醉，,低电能（,20J,），,双相脉冲波，,心内两根表面面积较大的电极。,37,五,-1,、,恢复窦性心律,心内电转复,临床应用：,各种房颤，包括,体外电转复失败的房颤，,EPS,和,RFCA,术中发生的房颤。,成功率：,70%89%,。,植入型心房除颤器的术前试验。,16J,心内电复律,38,五,-1,、,恢复窦性心律,植入型心房除颤器,IAD,是近年来用于临床的新技术。,优点：,尽早转复为窦性心律，,防止长时间房颤所致的电重构，,双相脉冲和低能量（,6J,），痛苦小。,电极导线：,右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），,心室电极导线（与,R波同步和转复后的心室起搏）。,39,五,-1,、,恢复窦性心律,植入型心房除颤器,临床应用结果：,转复成功率：,80%,。极少诱发室性心律失常。,很少有其它并发症。,Holter,记录,IAD,放电转复房颤过程,40,五,-1,、,恢复窦性心律,植入型心房除颤器,IAD,的应用受限：,与室颤不同，房颤不直接导致死亡，,价格相对昂贵，不便推广。,仅用于少数经选择的患者。,41,五,-2,、控制心室率,药物治疗,治疗中的一个重要方面。,即刻控制心室率的最有效方法静脉用药：,不伴有,WPW,者，,维拉帕米、硫氮卓酮、,受体阻滞剂,甲亢和交感神经张力增高者，,受体阻滞剂最有效。,经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。,42,五、控制心室率,-2,药物治疗,长期口服用药：,首选,维拉帕米、硫氮卓酮、,受体阻滞剂。,疗效好于地高辛。,对充血性心衰者，首选,地高辛。,部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。,43,五、控制心室率,2,消融阻断或改良房室交界区,对象：,房颤伴快速心室率，临床症状严重。,药物治疗无效。,方法：,消融阻断或改良房室交界区，,植入永久性起搏器。,44,五、控制心室率,-2,消融或改良房室交界区,国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，,取得较满意的效果。,开始放电,阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤,心室起搏,45,五,-3,、抗凝治疗,预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中，,欧美学者已形成共识。,高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或,TIA,）,华法林抗凝治疗，控制,INR,：,2.03.0,。,不能接受抗凝治疗者：,服用阿斯匹林，但效果较差。,46,五,-3,、抗凝治疗,复律患者的抗凝治疗：,房颤持续时间不明或,48h,者：,复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。,或者：复律前静脉用肝素，经食和超声未发现心房血栓者,进行转复，复律后抗凝治疗4周。,房颤持续时间,48,h,者：,转复后发生血栓栓塞的危险性？,是否需要抗凝治疗？,有关的资料较少。,47,五,-3,、抗凝治疗,我国的现状和需要做的工作：,房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率？,是否明显低于欧美国家？,是否必须进行抗凝治疗？,最适当的抗凝剂量和,INR,？,48,六、预防房颤复发,从两个方面着手治疗：,缩小已扩大的心房（蓝子）,防止电重构和折返环（苹果）变小。,非药物治疗方法有：,外科手术,心房起搏,心内膜导管消融,49,六、预防房颤复发,缩小蓝子,目的：,改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳,3,个以上的折返环。,方法有：,外科迷宫手术，,左心房隔离术，,线性射频消融心房术。,50,六、预防房颤复发,防止苹果变小,消除诱发因素，使阵发性房颤不再发生，防止心房的电重构和折返环变小，阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。,方法有：,点状射频消融局灶性房颤，,动态心房超速抑制起搏（,DAO,方式）。,51,治疗对象：,阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现，,心内直视手术后患者，,CABG,术后患者。,结果表明：,心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。,六,-4,、心房起搏预防房颤,52,六,-5,、点状消融局灶性房颤,“,PV,源性房早,”,可诱发房颤。,消融引起房早的局部病灶，就可能,消除阵发性房颤，或达到根治房颤,的目的。,国内数家医院也开展这方面的工作。,马长生（,2000,年）报道,67,例，,商丽华（,2000,年）报道,26,例，,其他,3,家医院。,消融靶点,53,六,-6,、消融肺静脉与左心房连接处：电隔离肺静脉10,极,Laso,导管标测肺静脉与左心房交界部。,点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。,1ST,消融点,2nd,消融点,电隔离,LSPV,54,六,-6,、电隔离肺静脉,消融左上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（,Spike,）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,55,六,-6,、电隔离肺静脉,-,消融右上肺静脉,spike,消融前,消融后，肺静脉电位（,Spike,）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,56,21,世纪心脏病学的两大挑战：,心力衰竭和心房颤动,57,