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骨科医疗质量控制方案,汉滨区第三人民医院,2018,年8月30日,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,1.,贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。,2.,建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。,3.,运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。,一、制定方案的目的和意义,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,1,、依据,二级综合医院评审标准实施细则（,2012,年版）,标准。,2,、依据汉区三医字（,2018,）,121,号文件,汉滨区第三人民医院关于印发医疗质量与安全控制指标体系的通知,患者安全十大目标、十八项核心制度等相关的管理办法与规章制度。,3,、上级医政管理部门管理文件要求,。,二、,案制定的依据：,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,组,长：刘贵政,副组长,：李青元、冯家丽,质控员：朱昌梁、,王典宝,黄新欢、,刘堂友,王 苗、,刘,珊,三、科室质量安全管理小组,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,组织架构图,职责：,刘贵政为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。,李青元副主任：主持质量安全小组日常工作，负责全科质量,安全管理及持续改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,冯家丽护士长：负责护理质量安全管理及持续改进。,王典宝质控医师：负责科室医疗质量安全监控自查，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，医疗不良事件报告、分析、汇总；开展科室质量与安全培训，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况、分析、汇总、提出改进。,朱昌梁负责医疗质控医师例会、向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,黄新欢院感医师：负责医疗院感各个环节监测，监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。组织本科医生参加感控知识培训。负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药，出现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在,24,小时内上报医院感控部，完成院感工作记录。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,刘堂友负责门诊质量管理工作，定期每月向科室质控小组提供门诊质量运行情况，各项检查督导整改情况，提出整改建议。,王苗质控护师：负责科室护理质量安全监控、自查，开展护理质量与安全知识培训，分析护理质量安全运行数据、病人投诉情况，主动报告护理不良事件，对护理质量安全存在缺陷认真分析，,并提出改进措施，参见医院护理质控护士例会并向科室传达例会精神,。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,刘珊院感护,师,：定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感控部。做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。组织本科室护理人员感控知识培训，参加医院组织召开的医院感染管理例会，做好各项院感工作记录,、整改自查、分析汇总和改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,四、科室质量控制指标,：,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,骨科全年药品比例是,20%,，耗材比例,14%,，住院患者抗菌素使用率不超过,41%,，门诊不超过,5%,。全年住院患者抗菌药物使用强度控制在,25DDD,，基本药物使用占,30%,。,I,类切口患者手术预防使用抗菌素比例不超过,50%,。接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于,60%,。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,五、实施细则：,科室质量、安全小组总体活动安排,：,1,、,活动时间：每月固定召开一次医疗质量安全小组会议。时间为每月最后一周,周四下午,15-17,时,进行（节假日顺延、科室将不再安排其他培训或会议等），若科室遇到特殊情况可顺延至周五下午，以不影响科室正常工作，及时解决科室各项管理工作遇到的问题。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,2活动内容：,（,1,）针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择一个突出问题作在主题，充分应用鱼骨图、,PDCA,、,QCC,等质量管理工具持续改进。,（,2,）对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在的问题制定持续改进措施。,（,3,）对医院本月下发的质量考核通报进行就本科存在问题分析，对存在问题制定持续改进措施，列入下月工作计划。,2,、活动内容：,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,3,、活动地点：本科医办室,3,、活动地点,：,医办室,参加人员：本科全体医生、护士长、护理质控员。,4,、每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组质控人员积极准备自己分管质控工作的相关问题。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,（二）、科室质量安全集中自查,1,、时间：每月最后一周周三。,2,、参加自查人员：全体质控小组成员。,3,、检查内容：结合科室实际情况制定科室质量安全自查项目。,4,、检查结果运用：,（,1,）将检查结果进行汇总分析，全科通报。,（,2,）作为科室质量、安全持续改进的重要依据。,（,3,）作为科室绩效考核再分配的重要依据。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,（三科室质量、安全日常专项管理,1,、临床科室加强病案质量管理,（,1,）重点病历：急诊病历、手术病历、输血病历、疑难病历、危重病历、有并发症的病历和非计划再次手术的病历、住院超过,30,天病历、死亡病历等，要进行全覆盖的病历质控。,（,2,）日常运行的病历监管：每周五进行一次病案专项检查，出科病历进行全质控。,（,3,）检查方法：以住院病历质量评价用表为依据，运行病历每次至少抽取每位医生,3,份病历，,进行质量追踪检查,质控。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,（,4,）活动地点：本科医办室，参加人员，全体医生。,（,5,）对存在的问题详细记录在病历质控本上，每月对存在的问题进行汇总、原因分析，提出改进措施，每月质控会议对所存在的问题进行反馈、落实整改；并在科室质量、安全小组会议上对存在的问题进行汇总归纳，分析原因，提出整改措施，每季度利用质量工具对存在的问题进行持续整改，并将存在问题与质量绩效挂钩。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,2,、医院感染管理,（,1,）每月第三周周五全科医护组织一次院感知识培训，召开医院感染管理会议并有记录。,（,2,）对院感环节进行日常监测并有记记录，每周院感专干对科室院感环节进行一次专项检查并记录，并用质量工具持续改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,3,、临床路径管理、单病种管理,3,、临床路径管理、单病种管理,3,、临床路径管理、单病种管理,（,1,）建立临床路径、单病种专项登记本,（,2,）,按时上报、做好登记，有分析及改进措施。,（,3,）每月在科室质量、安全小组会议上对存在的问题进行汇总归纳，提出改进措施,。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,4,、合理用药管理,（,1,）每月第二周周三进行一次合理用药专项检查。,（,2,）每次随机抽查每位医生出院或运行病历,23,份进行合理用药评价，有评价记录。,（,3,）结合医院合理用药通报相关数据与医嘱点评情况进行分析讨论，提出整改措施。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,（,4,）根据院科两级提出的不合理用药问题确定本月合理用药知识培训内容，进行培训、考核、有培训资料。,(5),地点在医生办公室，参加人员为质控小组成员和全体医生。,(6),按医院,医疗质量单项处罚管理规定,合理用药相关处罚规定落实处罚到人，有处罚记录。,(7),每季度对存在的问题归纳总结，对改进措施的落实情况及落实后效果进行评价。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,5,、医疗安全（不良）事件管理,（,1,）建立医疗安全不良事件专项登记本,。,（,2,）按时积极上报、做好登记，有分析,评价,及改进措施。,（,3,）每月在科室质量、安全小组会议上对存在的问题进行汇总归纳，提出改进措施。,（,4,）科室每月抽取,1,例频发不良事件进行追踪、运用管理工具进行持续改进,。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,6,、业务学习及三基三严培训考核管理,（,1,）科室建立业务学习培训登记本、新技术新业务登记本。,（,2,）科室每月必须进行两次业务学习，培训时间定于每周五下午，采用幻灯教学、科室医师轮流授课，理论和实践相结合。,（,3,）培训要有年计划、月计划，有签到、有照片、有课件、有考核、有成绩、月底有总结。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,（,4,）根据医师每月考核的成绩在绩效上予以兑现，科室有监管分析评价。,（,5,）开展新技术新业务要进行数据汇总，抽取,1,例进行个案追踪，运用管理工具持续改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,7,、各类技术准入和人员资质准入安排,（,1,）科室各类技术操作必须有医院授权，一线医师熟悉所属技术权限。,（,2,）科室每月要对本科室各类技术操作进行数据汇总、分析存在问题，运用管理工具持续改进。,（,3,）医师技术操作实行动态管理，科室每月有执行监管分析评价。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,8,、急危重患者管理,（,1,）急危重患者科室要有登记、有讨论、有患者转归记录。,（,2,）急危重患者科主任必须查房、病程记录完整，交班本有体现。,（,3,）运用系统追踪法，追踪本科室急危重患者的管理存在问题，运用管理工具进行分析改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,9,、围手术期管理,（,1,）严格落实围手术期管理规定、手术安全核查、手术部位标识等规定。,（,2,）科室要对实施手术的患者进行自查、每月抽取,2,例手术进行围手术期系统猪心、发现问题运用质量管理工具持续改进。,（,3,）每月进行一次围手术期并发症的处置培训学习。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,10,、住院时间超过,30,天患者的管理,（,1,）科室有医疗费用花费较多和住院时间超过,30,天患者登记本。,（,2,）科室每月对住院时间超过,30,天。大额医疗费用的患者进行专题查房、讨论、科室有上报留存材料、科室有监管。,（,3,）科室每月对上述患者进行个案追踪法，运用管理工具持续改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,11,、实习进修转科医师管理,（,1,）进行入科宣教。,（,2,）带教老师每月进行理论两次，转科前理论考试一次。,（,3,）必须掌握内容有心肺复苏术、电除颤术、简易呼吸气囊使用、系统查体。,（,4,）具体见,实习进修转科医师带教计划,。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,12,、疑难、危重、死亡讨论记录,（,1,）讨论范围包括门诊病人、留观病人和住院病人。,（,2,）疑难、危重病人讨论每周最少保正一次，死亡病例全部纳入讨论范围。按照制度要求进行并做好记录。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,13,、三无人员管理,（,1,）建立三无人员专项登记本。,（,2,）每个三无人员走电子绿色通道。,（,3,）每半年对三无人员救治情况进行分析，并对不足之处有改进措施及总结。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,13,、三无人员管理,（,1,）建立三无人员专项登记本。,（,2,）每个三无人员走电子绿色通道。,（,3,每半年对三无人员救治情况进行分析，并对不足之处有改进措施及总结。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,14,、交接班本,（,1,）交接班本纳入日常监管，每天晨交班都要对交接班本进行检查，发现问题及时纠正。,（,2,）对反复出问题的医师落实处罚。,15,、出诊本,（,1,）每月科室自查日对出诊数量及出诊记录质量进行分析，总结，全科通报，提出改进措施。,（,2,）对于漏登或明显缺陷落实处罚。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,16,、抢救记录本（包括重点病种抢救记录）1,）纳入月自查、统计、监控。,（,2,）每月对存在问题汇总分析，提出改进措施。,（,3,）每季度进行一次,PDCA,持续改进。,17,、,毒麻、精神药品管理,（,1,）毒麻精神药品由护理专门管理。,（,2,）每月要有一次毒麻精药品检查并有记录。,（,3,）每季度对毒麻精神药品管理存在问题进行分析总结，持续改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,18,、平均住院日管理,（,1,）科室有缩短平均住院日的计划,（,2,）科室有对住院日延长患者专项查房记录、科室有讨论、有分析并上报。,（,3,）对科室每位医师所管患者平均住院日进行对比分析、每月抽取,2,例明显异常的进行追踪、运用质量管理工具进行分析处理持续改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,19,、非计划再手术管理,（,1,）科室有非计划手术登记本。,（,2,）对非计划手术科主任有查房记录、讨论记录、上报审批记录。,（,3,）科室每月对非计划手术进行汇总分析，进行个案追踪持续改进。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,六、通报与改进,1.,月通报：对质控、医务、感控、药剂、门诊部等职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，提出改进措施。,2.,季度通报,每季度对每月职能部门反馈的科室存在的问题以及科室自查存在的问题进行汇总全科通报，并对改进后效果进行评价，对存在问题进行持续改进，进入下一个,PDCA,循环。,3,、年通报：对全年科室质量、安全情况全面分析总结，对成绩予以肯定，并与绩效和评优挂钩，对存在问题提出改进措施，制定下年工作计划,。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,七、考核及奖惩办法：,（,1,）劳动纪律（按医院最新劳动管理）。,（,2,）质量绩效,a.,现运行病历，依据,病历书写规范,，发现每处扣,0.5,分，医院质控科室来科检查发现每处扣,1,分，围手术期管理不到位每处扣,10,分，医院质控科室来科检查发现扣,30,分，,手术病人术后产生投诉、纠纷扣,10,分，,b.,三合理检查，每处扣,2,分，医院质控科室来科检查发现扣,5,分,c.,感染控,，各类上报,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,手卫生、换药室管理，医院感染控制科来科检查发现扣,5,分。,（,3,）科室重点工作奖励：业务奖励：二线班、加班、门诊、手术、特殊治疗、夜班收治病人、抢救、门诊收入院、会诊等（折算分值在业绩绩效中核算）。科室奖发展励：如论文、新项目及新技术，患者送锦旗等（折算分值在业绩绩效中核算）。,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,（,4,）个人负责台账，医院质控科室来科检查发现每处扣,1,分。,（,5,）患者投诉（经调查后发现确实存在）扣,10,分。,谢谢！,汉滨区第三人民医院,Han Bin District Third Peoples Hospital,