护理安全不良事件上报专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理安全（不良）事件上报制度,护理安全不良事件上报专家讲座,第1页,一、什么是护理不良事件？,护理不良事件是指,患者在医院就诊、治疗期间，发生不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，主要包含护理缺点、跌倒（坠床）、压疮、管道滑脱、药品外渗、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与患者安全相关、非正常意外事件等。护理安全隐患是指在护理过程中存在潜在不良后果，被中途拦截而未用于患者或未造成不良后果事件，也应上报以促进系统改进。,护理安全不良事件上报专家讲座,第2页,三、上报范围,（一）可疑即报：只要护士不能排除事件发生和护理行为无关就报。,（二）隐患（濒临事件）上报：有些事件即使当初并未成伤害，但依据护理人员经验认为，再次发生同类事件时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。,（三）已发生不良事件上报。,护理安全不良事件上报专家讲座,第3页,二、护理不良事件分级,隐患事件-级：事件在执行前被阻止。,未造成后果事件-级：事件发生并已执行，但未造成伤害,不良事件-级：轻度伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需深入临床观察及简单处理。如抽血、验尿检验或包扎、止血治疗。,级：重度伤害生命体征显著改变，需提升护理级别及紧急处理,需要住院或延长住院时间作尤其医疗处理,警示事件-级：病人因非疾病原因造成永久性残障或永久性功效障碍。,级：病人因非疾病原因造成死亡.,护理安全不良事件上报专家讲座,第4页,四、激励办法,形成自觉汇报文化气氛，全体护理员工都有主动监测护理安全（不良）隐患职责，发觉应主动汇报。医院对主动汇报护理安全（不良）事件将奖励汇报者每件50元，对主动上报且妥善处理视情况不予处罚或从轻处罚；但如发觉瞒报、延迟上报或因为护理不到位，给患者造成后果事件，依据情节轻重按护理人员奖惩制度给予处罚。并与科室综合质量考评挂钩。,护理安全不良事件上报专家讲座,第5页,五、汇报形式,1、口头或电话汇报：发生紧急、重大不良事件时，知情人员马上向护士长、科主任、总值班、护理部口头汇报事件情况。,2、网络汇报：责任人登陆医院内网，填写护理（安全）不良事件汇报表电子表格，科室组织讨论，护士长审签后，以电子邮件形式汇报护理部主管人员。,护理安全不良事件上报专家讲座,第6页,六、当观察到或被通知护理不良事件时怎么做？,（一）准确地搜集与事件相关资料。,（二）联络主管医生、责任护士。,（三）通知护士长。,（四）责任护士依据要求填写登陆护理不良事件界面网上上报。,（五）责任护士在病历上统计以下内容：,1病情改变(仅限于看到和听到)；,2已通知相关人员和时间；,3随即处理情况。,护理安全不良事件上报专家讲座,第7页,注意！,1.发生护理不良事件时，相关统计、标本、化验结果及造成缺点药品器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。,2.做好保密工作，不得向任何无关人员透露，不得复印汇报表，全部对患者及其家眷谈话均应由患者主管医生、责任护士或医院指定人员来完成。,护理安全不良事件上报专家讲座,第8页,注意！,假如因为医疗设备缺点造成患者受伤/疾病/死亡时，除按以上办法处理,外，还应注意以下几点：,1切断设备和仪器电源，如有必要，把它们保留在事件现场；,2给有问题设备贴上标签以防被丢弃和误用；,3通知装备科对设备进行初步检验；,4在护理不良事件汇报统计表上提供相关信息，如制造商名字、产品名称、型号和批号等。,护理安全不良事件上报专家讲座,第9页,注意！,1.普通护理不良事件24-48小时内填写上报表报护理部（普通不良事件包含隐患事件，未造成后果事件、轻度伤害不良事件）,2严重护理不良事件12小时内填写上报表报护理部（严重不良事件包含中度伤害不良事件、重度伤害不良事件）,3.警告护理不良事件6小时内填写上报表报护理部。,4.重大、紧急事件由当班者或护士长口头或电话汇报护理部或相关职能科室。,护理安全不良事件上报专家讲座,第10页,七、不良事件处置上报流程,发生护理不良事件,信息反馈科室及相关部门,发生护理不良事件,当事人网上填写事件相关信息,依据详细情况，实施对应护理工作流,程、预案、程序，同时上报主管医生,，主动采取相关补救办法。,护士长审核提交护理部,护理部委派相关人员现场调查,，并关注事件发展情况。,不良事件委员会评审定性，,提出处理及改进意见。,信息反馈科室及相关部门,结果验证,制订督察项目纳入,质量检验,亲密观察病情改变,做好相关人员安抚沟通工作,护理安全不良事件上报专家讲座,第11页,