CABG术后抗血小板治疗的优化管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,CABG,术后抗血小板治疗的优化管理,上海交通大学医学院附属仁济医院,心血管外科,CICU,谢 波,病例分享,张,X,，男，,66 y/o,，,2015.6.30,入院,入院诊断：,CAD,（,LM+3VD,），,AMI,，轻中度二尖瓣反流，心功能,级,既往史：高血压病（极高危组）；,2,型糖尿病；陈旧性脑梗史,CAG,dLM/osLAD/osLCX,前三叉严重病变（,98%,），,RCA,全程弥漫性严重病变（,98%,）,术前,UCG,（,7.28,）,LA,：,43 LVED,：,60 LVES,：,50,LVFS,：,17%LVEF,：,34%,1,、左房、左室内径增大，整体收缩功能明显减退。,2,、乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流。,3,、左室弛张功能中度减退。,手术风险评估,BMI,：,30.45,；,2,型,DM,：代谢综合征,肾功能：,Cr 75,，,Ccr 62ml/min,（,Cockroft-Gault,）,（,7.27,）,aTNI,：,0.02ng/ml,；,BNP,：,262pg/ml,SYNTAX Score,：,44,术前,EuroSCORE,：,13,（,additive,）,(predicted mortality)38.15%,（,logistic),手术情况7.29,气静全麻下行,OPCAB,：,LIMA,LAD,，,AO,OM(SV),，,AO,PDA(SV),，靶血管条件差。术中,TEE,：轻度二尖瓣反流，,LVEF 33%,。手术顺利,术后处理,DA 5,8ug/kg/min,强心，硝甘扩冠，维持循环和内环境稳定,液体管理：早期适当给予血浆，维持有效容量，并加强利尿，根据,CVP,、,PAP,、,PAWP,及,Lac,调整液体量和补液速度,尽早抗血小板治疗：术后置入胃管，,6h,给予拜阿司匹林,100mg,后续治疗,术后第一天,7AM,拔除气管插管,Echo,：二尖瓣轻度反流，,LVEF,接近,40%,TEG,：阿司匹林抑制率,1.80%氯吡格雷抑制率,42.50%,术后第一天上午开始贝林达,90mg Bid+,拜阿司匹林,100 Qd,双抗血小板治疗,，同时给予立普妥,20mg Qn,，加强血糖管理（强化目标血糖,10,）,继续加强强心、利尿治疗，口服抑酸剂,预后,术后第,3,天出,ICU,，术后第,9,天出院,出院前复查,Echo,：二尖瓣轻微反流，,LVEF 44%,面对血管条件差、高危的患者,手术是决定预后最关键的因素,，对冠脉解剖和病变的理解、桥血管吻合技术决定患者的命运，桥流量检测必须进行,为了保证,SVG,的远期通畅率、延长患者无病生存时间，术后必须采取积极的药物治疗方案：硝酸酯类药物,+,优化的抗血小板治疗他汀类药物,+,强化的血糖控制,+,对慢性心功能不全的治疗,半个世纪探索：抗血小板药物不断创新,1961,1988,1991,1997,2011,2009,FDA,批准的,口服抗血小板药物,双嘧达莫,阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.,2011ACCF/AHA CABG,指南,1,2012 ACCP,抗栓指南,2,2013 ACCF/AHA STEMI,指南,3,2013,抗血小板治疗中国专家共识,4,2014 ESC,心肌血运重建指南,5,Hillis LD,et al.Circulation.2011;124:e652 e735.,Guyatt GH,et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):7S47S,OGara PT,et al.Circulation.2013;127:e362-e425,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,.2013;41(3):183-194,Windecker s,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278,阿司匹林对,CABG,仍然重要,之前阿司匹林治疗者，术前持续使用阿司匹林,如果术前中断阿司匹林应在术后,6h,内及时恢复并持续用药,多项指南推荐：,CABG,围术期阿司匹林治疗,氯吡格雷：被证实较安慰剂降低,ACS,患者心血管事件的复合终点,研究,治疗方案,主要终点,结果,(%),p,值,CURE,1,氯吡格雷负荷,300mg,，维持,75mg/d vs.,安慰剂,心血管死亡,/,心梗或脑血管事件,9.3 vs.11.4,0.001,CURE PCI,2,同,CURE,研究方案,心血管死亡,/,心梗或,30,天紧急,TVR,4.5 vs.6.4,0.03,CURRENT,OASIS 7,3,氯吡格雷双倍剂量,vs.,标准剂量,心血管死亡,/,心梗或脑血管事件,(30,天时,),4.2 vs.4.4,0.30,CURRENT PCI,4,同,CURRENT,研究方案,心血管死亡,/,心梗或脑血管事件,(30,天时,),3.9 vs.4.5,0.039,Yusuf S,et al.N Engl J Med 2001;345:494-502,Mehta SR,et al.Lancet 2001;358:52733,The CURRENT-OASIS 7 Investigators.N Engl J Med 2010;363:930942.,Mehta SR,et al.Lancet.2010;376(9748):1233-43.,Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.,2011 ESC NSTE-ACS,指南,5,：,CABG,术后阿司匹林,+,氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林显著降低静脉桥血管闭塞风险,41%,P=0.002,Deo SV,et al.J CARD SURG.2013;28:109116,非体外循环,CABG,患者，桥血管闭塞风险进一步降低,14%,入选,11,项研究（,5,项随机对照研究，,6,项观察性研究）共,25728,例,CABG,术后患者,比较单用阿司匹林和阿司匹林,+,氯吡格雷的疗效,主要终点：冠脉造影或,CT,造影确定的大隐静脉桥通畅率,阿司匹林,+,氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床,如果怀疑患者可能因,CYP2C19 PM,型而面临中高度的风险时，应考虑在开始治疗前行基因检测,应同时进行基因检测和血小板功能检测,替代氯吡格雷的治疗方案：使用替格瑞洛（贝林达）或普拉格雷（中国尚无此药）,优化的抗血小板治疗,最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组学,PLATO-CABG,亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低,CAGB,术后死亡风险,曲线在,1,个月即明显分离,K-M,估算全因死亡率（,%,）,CABG,术后时间（月）,HR,：,0.49,（,0.32-0.77,），,P0.01,氯吡格雷,替格瑞洛,51%,P0.01,CAGB,术后全因死亡,Held C,et al.J Am Coll Cardiol.2011 Feb 8;57(6):672-84.,PLATO-CABG,亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低,CAGB,术后心血管死亡风险,曲线在,1,个月内即明显分离,CAGB,术后心血管死亡,K-M,估算心血管死亡率（,%,）,CABG,术后时间（月）,HR,：,0.52,（,0.32-0.85,），,P0.01,48%,P0.01,Held C,et al.J Am Coll Cardiol.2011 Feb 8;57(6):672-84.,氯吡格雷,替格瑞洛,替格瑞洛不增加,CABG,术后出血风险,Held C,et al.J Am Coll Cardiol.2011 Feb 8;57(6):672-84.,总 结,半个世纪探索：抗血小板药物不断创新,1,阿司匹林的探索：证实单抗治疗获益,2,早期,P2Y12,受体抑制剂的探索：双抗治疗广泛用于临床,3,4,新一代,P2Y12,受体抑制剂的探索：带来更优双抗治疗方案,5,6,7,新一代,P2Y12,受体抑制剂替格瑞洛，用于,CABG,患者中的获益同样得到证实,较氯吡格雷,降低,CABG,术后,1,年全因死亡达,51%,，降低心血管死亡,48%,，,同时,不增加,出血风险,8,Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.,Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration,et al.Lancet 2009;373(9678):1849-1860.,Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.,Deo SV,et al.J CARD SURG.2013;28:109116,Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057,Windecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278,Held C,et al.J Am Coll Cardiol.2011 Feb 8;57(6):672-84.,临床中，高血栓风险的,CABG,患者术后应考虑双抗，并选用新一代,P2Y12,受体抑制剂替格瑞洛双抗方案,7,谢谢聆听,