昏迷鉴别诊断与处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,昏迷的鉴别诊断和处理,温州医科大学附属第一医院,张旭,昏迷（,Coma,）,昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症。,按意识障碍程度：,嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷,量化评估：,GCS,或,GCSP,（格拉斯哥,-,匹斯堡 瞳孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）,几种特殊类型的意识障碍,去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。,去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈疼痛刺激可引起角弓反张。,无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为,脑干上部,或,丘脑,的网状激活系统有损害所致。,闭锁综合征：又称去传出状态。是,桥脑基底部,受损所致。,昏迷病因：颅内疾病,颅内感染性疾病,脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜,下腔出血、脑动脉瘤破裂；,颅内占位性疾病,闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、,颅内血肿,颅内压增高综合征,癫痫,昏迷病因：全身性疾病,全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症,内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等,水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。,中毒性疾病：,CO,、有机磷、乙醇、药物等,物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等,病史是昏迷的诊断和鉴别的基础,收集病史,年龄、性别；,既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；,昏迷环境、季节,昏迷起病缓急：,突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；,急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病,慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；,阵发性：肝性脑病,伴随症状：,头疼、呕吐：脑血管病,眩晕：椎基底动脉供血不足,发热：感染性疾病,多饮、多尿：糖尿病,扑翼样震颤：肝性脑病,是否有外伤；,是否有癫痫病史,体格检查皮肤黏膜,灼热、干燥：热射病、感染性疾病,皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒、,低血压,苍白：尿毒症,出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；,头皮外伤：脑外伤昏迷、,耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折,发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；,口唇呈樱桃红色：,CO,中毒。,体格检查体温,昏迷患者应用肛表测体温,昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病,中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变,寒战而不出汗脑干病变,单侧性寒战而无汗深部脑出血,药物中毒：发热无汗阿托品中毒,昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等,Werniche,脑病,药物：巴比妥类,下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩反而出汗,体格检查呼吸,节律改变、气味,随意呼吸,大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧,自主呼吸,延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧,间脑受损：潮式呼吸；,延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸,酸中毒：深大呼吸,氨味：尿毒症,烂苹果味：酮症酸中毒,大蒜味：有机磷中毒,肝臭味：肝昏迷,外周性呼吸,减慢：代谢性或中毒性疾病在在：,CO2,麻醉、中枢神经系统抑制药物过量,增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等,中枢性呼吸,Cheyne-Stokes,双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。,快速呼吸,40,70,次,/,分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。,长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。,丛集性呼吸延髓高位病变。,共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式。,延髓被盖部、高颈髓,Ondine,咒语（睡眠时无自主呼吸）,延髓呼吸中枢（延髓背内侧）,抽泣样呼吸（共济失调呼吸）,延髓下部,不规则呼吸,小脑幕上颅内压增高,呼吸徐缓,脑桥下部或延髓上部,丛集性呼吸,脑桥三叉神经运动核水平,延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）,中脑,机械样规律呼吸,双侧大脑半球,潮式呼吸,双侧大脑半球、中脑被盖上部,过度换气,中枢损伤平面,呼吸异常,体格检查血压脉搏,血压：,高血压：脑血管疾病或高血压脑病；,高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等,低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等,脉搏：,快：休克、高热、低血糖等；,感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）,慢：,颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）,不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落,神经系统检查,昏迷病人的神经系统检查应重点注意,眼部症状体征（瞳孔、眼球活动、眼底）,脑干反射,肢体活动,专科体格检查眼部症状体征,眼球位置活动或位置异常可提示脑损害平面,两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变,两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球,明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹,眼球震颤：,水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变,垂直震颤：脑干病变,专科体格检查,瞳孔,颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔,一侧散大,脑疝早期、眼交感神经麻痹（,Horner,征）,一侧缩小,濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、,CO,、,CO2,、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等,双侧散大,脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒,双侧缩小,可能疾患,瞳孔改变,专科体格检查,瞳孔,双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；,双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪,针尖样,+,发热：原发性桥脑出血,双侧不等大：脑疝形成,一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎,一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄,(,Horner,):,颈内动脉栓塞,专科体格检查,瞳孔,损伤部位,瞳孔变化,双侧间脑损害（代谢性昏迷）,缩小，对光反射正常间脑瞳孔,单侧丘脑损害,同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗,中脑顶盖或顶盖前区损害,瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤,中脑被盖损害（累及动眼神经）,瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失,脑桥损害（交感神经下行通路受累）,针尖样瞳孔，对光反射存在,脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害,一侧,Horner,征,动眼神经损害,单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失,专科体格检查,眼姿和眼动,眼姿,/,眼动,特点,可能损害,短周期交替性凝视,（乒乓凝视）,眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期,2.5,8,秒,脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水,反复分离性偏斜,双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置,代谢性脑病，如肝性脑病,单侧眼球震颤性抖跳,水平、垂直或旋转,脑桥中、下部病变,双侧眼球浮动,双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位,脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、,CJD,、中毒代谢性脑病,单侧眼球浮动,一侧浮动，对侧眼内旋或无运动,一侧动眼神经麻痹眼姿,/,眼动,特点,可能损害,垂直性眼肌阵挛,钟摆式、孤立性眼球垂直运动,脑桥卒中,同向凝视,双眼同向偏斜,额中回后部或脑桥旁中线网状结构,非同向偏斜,单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常,脑桥上部内侧纵束损害,双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚,丘脑出血,双眼持续性向上凝视,缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒,专科体格检查,眼底,糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化,视网膜渗出或出血,蛛网膜下腔出血,视网膜前边界整齐的大片状出血,原发或继发视神经萎缩,视乳头苍白,球后视神经炎,视力正常，眼底正常,视神经乳头炎,眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍,外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高,眼底出血、视乳头水肿早期无明显视力障碍,脑干反射,皮质皮质下,间脑,间脑中脑,中脑,脑桥上部,脑桥下部,延髓,睫脊反射,额眼轮匝肌反射,垂直性前庭眼反射,瞳孔对光反射,角结膜反射,下颌反射,水平性前庭,眼反射,眼心反射,掌颏反射,角膜下颌反射,强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度,刺激无反应：偏身感觉障碍,刺激无反应但有痛苦表情：偏瘫而感觉存在,专科体格检查,感觉,注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直,可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。,上肢坠落试验,下肢坠落试验,Kennedy,征,瘫痪侧下肢外旋、足外展位,足外旋试验,将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒,专科体格检查,肢体运动,专科体格检查,反射,病理反射：,脑膜刺激征（颈项强直、,Kernig,Brudzinski,征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；,颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。,专科体格检查,实验室常规,脑脊液,血性：,SAH,、脑出血破入脑室；,混浊、,WBC,和蛋白升高：化脑；,WBC,增加，淋巴细胞增加：结脑。,血生化检查,BUN,、,Cr,增加：尿毒症；,血糖增加：糖尿病；,血糖低：低血糖；,血氨增加：肝昏迷。,专科体格检查,影像学,CT,、,MRI,处理,根据临床表现、实验室检查等作出相应的诊断，并进行初步处理：,中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉,糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液,低血糖昏迷：补充糖,肺脑：吸氧、改善通气、抗感染,电解质紊乱：予以纠正,催醒：纳洛酮，神经营养剂（醒脑静）等,CO,中毒：高压氧,+,丁苯肽,谢谢,